2020—2023年院前急救心肺復(fù)蘇成功影響因素分析

摘 要 目的：分析影響院外心搏驟停（OHCA）患者心肺復(fù)蘇成功的影響因素，以期為提高院前心肺復(fù)蘇成功率提供依據(jù)。方法：選取2020年1月至2023年12月上海市奉賢區(qū)醫(yī)療急救中心院前接診且心肺復(fù)蘇成功的OHCA病例81例進(jìn)行回顧性研究，并隨機選取相同時間段規(guī)范搶救30 min以上但心肺復(fù)蘇失敗的病例84例作為對照，對比兩組患者的臨床資料，采用二元logistic回歸對院前心肺復(fù)蘇成功影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果：單因素分析顯示年齡、急救反應(yīng)時間、心腦血管疾病史、目擊者CPR、初始心電圖類型、首劑腎上腺素時間、腎上腺素總量、通氣方式是院前心肺復(fù)蘇成功的影響因素（均P<0.05）；二元logistic回歸分析顯示初始心電圖類型、首劑腎上腺素時間是院前心肺復(fù)蘇成功的獨立影響因素（均P<0.05）。結(jié)論：初始心電圖類型為非全心停搏和非無脈性心電活動是院前心肺復(fù)蘇成功的有利因素；首劑腎上腺素使用時間延長，是院前心肺復(fù)蘇成功的不利因素。

關(guān)鍵詞 心搏驟停；心肺復(fù)蘇；院前；影響因素

中圖分類號：R459.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）20-0022-04

引用本文 楊魏魏， 肖維春， 朱貴， 等. 2020—2023年院前急救心肺復(fù)蘇成功影響因素分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（20）： 22-25.

基金項目：上海市奉賢區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會社會類科技發(fā)展基金項目（奉科20221427）

Analysis of influencing factors of the success of pre-hospital emergency cardiopulmonary resuscitation from 2020 to 2023

YANG Weiwei， XIAO Weichun， ZHU Gui， FANG Li， SHEN Jie

（Fengxian District Medical Emergency Center， Shanghai 201499， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the influencing factors of the success of pre-hospital cardiopulmonary resuscitation（CPR） in patients with out-of-hospital cardiac arrest（OHCA）， to provide the evidence for enhancing the success rate of CPR. Methods： A retrospective study was conducted on 81 cases of OHCA receiving pre-hospital treatment and successful CPR at Fengxian District Medical Emergency Center， Shanghai， from January 2020 to December 2023， and 84 cases of failed CPR after standardized rescue for over 30 minutes during the same period were randomly selected as the controls. Clinical data between these two groups were compared， and binary logistic regression was used to analyze factors affecting the success of pre-hospital CPR. Results： Single factor analysis showed that age， first aid response time， history of cardiovascular and cerebrovascular diseases， Witness CPR， the initial ECG type， the first dose of adrenaline time， the total amount of adrenaline and the way of ventilation method were related to the success of CPR（all P<0.05）. Binary logistic regression analysis showed that the initial ECG type and the first dose of adrenaline time were independent influencing factors of success of CPR（all P<0.05）. Conclusion： The initial electrocardiogram types of non-total cardiac arrest and non-pulseless electrical activity are favorable factor for pre-hospital CPR success； prolonged administration of the initial epinephrine dose is an adverse factor that impacts the effectiveness of pre-hospital CPR.

KEY WORDS cardiac arrest； cardiopulmonary resuscitation； pre-hospital； influence factor

心搏驟停（CA）是指心臟泵血功能機械活動的突然停止，造成全身血液循環(huán)中斷、呼吸停止和意識喪失，是威脅人類生命的危急重癥[1-2]。院外CA（OHCA）是指發(fā)生在醫(yī)院以外的CA，以其死亡率高、搶救困難大、預(yù)后不佳為主要特征，近年來有年輕化趨勢。2022年有報道稱中國七大地理區(qū)域OHCA發(fā)病率為97.1/10萬，較以往有明顯上升趨勢，但患者存活出院率為1.2%，神經(jīng)功能預(yù)后良好率為0.8%，十年來改善不明顯[3]。心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）作為搶救CA的關(guān)鍵措施[4-6]，已在世界各地得到驗證。近年來隨著《健康中國行動》的實施，心肺復(fù)蘇技能普及也被放在首要位置。本研究通過對2020年1月至2023年12月上海市奉賢區(qū)醫(yī)療急救中心接診的心肺復(fù)蘇病例綜合分析，以期找到影響心肺復(fù)蘇成功的因素，為后續(xù)救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析，收集2020年1月至2023年12月上海市奉賢區(qū)醫(yī)療急救中心院前CPR成功的全部CA病例共81例作為成功組，并隨機從電子病歷系統(tǒng)中選取相同時間段規(guī)范搶救30 min以上但CPR失敗的病例84例作為對照組。所有患者均符合OHCA診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程完整可追溯，家屬知情并配合。排除：創(chuàng)傷性CA者；CPR搶救總時間小于30 min者；已出現(xiàn)尸斑、尸僵、斷頭、軀體嚴(yán)重變形等不具備搶救指征者；家屬現(xiàn)場主動要求放棄搶救者等。

1.2 方法

1.2.1 CPR過程

參照美國心臟協(xié)會2020版《心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[7]（以下簡稱2020年指南）?，F(xiàn)場檢查患者，確診OHCA，實施CPR急救。

（1）快速識別：急救調(diào)度員接到呼救，立即派出急救車組并電話指導(dǎo)現(xiàn)場人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，急救車組在到達(dá)現(xiàn)場后，醫(yī)生立即對患者的生命體征進(jìn)行判斷與評估，再次確定患者是否發(fā)生CA。

（2）“C-A-B”搶救：對可除顫心律（無脈性室性心動過速、心室顫動）立即進(jìn)行快速除顫；對不可除顫心律立即進(jìn)行胸外按壓（“C”，頻率為100～120次/min，深度5～6 cm，并使胸廓充分回彈，盡量減少按壓中斷時間，避免過度通氣，每2 min輪換1次，或使用自動心肺復(fù)蘇機）；清除口腔異物并開放氣道（“A”）；有效呼吸管理（“B”，口/鼻咽管、球囊面罩或氣管插管后使用呼吸機）。

（3）盡早給藥：盡早建立靜脈通路，并視情況使用腎上腺素、胺碘酮、多巴胺等藥物，積極處理原發(fā)病。同時使用各類監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、呼吸、血壓、脈氧等。

（4）復(fù)蘇后管理：對心肺復(fù)蘇成功的患者描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖并進(jìn)行血壓、血氧飽和度、體溫管控等，確保順利院前院內(nèi)交接。

1.2.2 CPR成功判定標(biāo)準(zhǔn)

急救車組實施搶救且到達(dá)醫(yī)院搶救室交接時仍維持自主循環(huán)（ROSC）；伴或不伴自主呼吸；心電圖表現(xiàn)為室上性心電活動，室律≥50次/min；可采集相應(yīng)生命體征（心率、脈搏、血壓、血氧飽和度）和呼氣末二氧化碳分壓。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)計量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)、四分位數(shù)描述，組間比較采用秩和檢驗；分類資料以百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。將單因素分析P<0.05的自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 變量賦值

納入自變量、因變量，并對變量進(jìn)行賦值，以變量賦值小的作為對照組，見表1。

2.2 影響CPR結(jié)果的單因素分析

分析165例CPR病例，發(fā)現(xiàn)年齡、是否有心腦血管疾病史、是否有目擊者CPR（含電話指導(dǎo)）、初始心電圖類型、通氣方式、急救反應(yīng)時間、首劑腎上腺素時間、腎上腺素總量是院前CPR成功的影響因素（P<0.05）。見表2。

2.3 影響CPR結(jié)果的多因素logistic回歸分析

納入年齡、心腦血管疾病史、目擊者CPR（含電話指導(dǎo)）、初始心電圖類型、通氣方式、急救反應(yīng)時間、首劑腎上腺素時間、腎上腺素總量等進(jìn)行二元logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：初始心電圖類型、首劑腎上腺素時間是院前CPR成功的獨立影響因素。初始心電圖類型越傾向于非全心停搏/非PEA（包括可除顫心律、室上性心律），心肺復(fù)蘇成功率越高（OR=7.747，95%CI：1.537～39.041，P=0.013）。隨著首劑腎上腺素時間延長，心肺復(fù)蘇成功率下降（OR=0.730，95%CI：0.617～0.863，P<0.001），與2020年指南吻合。見表3。

3 討論

2020—2023年，上海市奉賢區(qū)醫(yī)療急救中心接診患者年度死亡總?cè)藬?shù)分別為1004例、1100例、1154例、1054例。除外多種原因所致的終止搶救，年平均CPR實施率約為49%，CPR成功81例，康復(fù)出院10例，CPR成功率為3.83%（以實施CPR總?cè)藬?shù)為基數(shù)），康復(fù)出院率12.34%（以CPR成功例數(shù)為基數(shù)）。李爽等[8]2018年報道上海市浦東新區(qū)CPR成功83例中有10例（12.0%）成活出院，與本研究結(jié)果一致。院外CA患者CPR成功后預(yù)后仍較差，亟待加以改善。

分析165例CPR病例，發(fā)現(xiàn)年齡、是否有心腦血管疾病史、是否有目擊者CPR（含電話指導(dǎo)）、初始心電圖類型、通氣方式、急救反應(yīng)時間、首劑腎上腺素時間、腎上腺素總量是影響院前CPR成功的因素。但多因素logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有初始心電圖類型、首劑腎上腺素時間是影響CPR成功的獨立因素，可能與樣本量不足、混雜因素偏多等有關(guān)系。CA前患者多經(jīng)過心室顫動/無脈室速階段，本研究發(fā)現(xiàn)院前初始心電圖是不可除顫心率的概率為87.8%（145/165）。2010—2019年中國四個城市（鄭州、無錫、深圳、珠海）首次監(jiān)測心律為不可除顫心律的平均概率為95%[3]。兩項研究均表明，雖為經(jīng)濟發(fā)展相對較好地區(qū)，待救護(hù)車抵達(dá)現(xiàn)場，均已超CPR搶救黃金時間4～6 min，失去除顫機會，極大降低了院前CPR成功率。這可能與呼救不及時、無目擊者CPR、平均急救半徑長等因素有關(guān)。建議針對性擴大科普覆蓋面，合理規(guī)劃急救布局，縮小急救服務(wù)半徑。

首劑腎上腺素的使用時間，成功組中位時間為5 min，失敗組中位時間為7 min，表明對于不可除顫心律需盡早使用腎上腺素，與2020年指南一致。腎上腺素是CPR公認(rèn)的一線藥物，其最優(yōu)用量目前仍存在爭議，但對CA患者需盡早使用是肯定的。在院前CPR時，建議對不符合除顫條件的患者盡可能盡早建立靜脈通路，盡早規(guī)范給予腎上腺素。

本次研究CA病例年齡從17歲至91歲不等，60歲以下患者占成功組的28.4%，是對照組（10.7%）的2倍多（P=0.016），提示年齡<60歲的患者機體綜合機能尚好，這是復(fù)蘇成功的有利因素。成功組中有目擊者CPR者復(fù)蘇成功占33.7%，是對照組（17.9%）的近2倍（P=0.020），說明目擊者CPR是復(fù)蘇成功的促進(jìn)因素，與孫玉紅[9]報道一致。這可能是因為即便是標(biāo)準(zhǔn)度不夠的CPR，仍維持了機體較低的灌注，低灌注對延長機體生命也有促進(jìn)意義[10]。

本研究成功組氣管插管61例（75.3%），少于對照組的75例（89.3%）；而使用球囊面罩20例（24.7%），比對照組的9例（10.7%）多（P=0.018）。氣管插管維持患者呼吸更精準(zhǔn)、更可靠、更有效，但院前搶救環(huán)境較院內(nèi)復(fù)雜多變，增加了置管困難度，且置管時可能短暫暫停胸外按壓，降低了CCF值（胸外按壓時間/CPR時間），與2020年指南相悖。而且長時間或反復(fù)氣管插管可能造成多種并發(fā)癥，降低CPR成功率。建議臨場迅速應(yīng)變，不必執(zhí)著于氣管插管。充分暢通氣道、規(guī)范使用球囊面罩，有條件者可嘗試喉罩，未嘗不是院前氣道管理積極有效的方法。蔡悅煒[11]研究認(rèn)為球囊面罩輔助通氣影響急診CPR患者的治療效果，郭偉等[12]研究證實不同氣道管理對CPR患者CPR質(zhì)量指數(shù)有影響，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，本區(qū)院前CPR成功率不低于全國水平，但相較國外仍有差距。影響院前CPR成功的因素繁多且相互關(guān)聯(lián)，需針對院前CA院外生存鏈，逐一擊破，不斷優(yōu)化，方可提高CPR成功率。

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