冬病夏治三聯(lián)療法治療陽虛型寒痹驗案1例

【關(guān)鍵詞】 寒痹；陽虛型；冬病夏治；三聯(lián)療法；虛邪瘀；醫(yī)案

寒痹又稱痛痹，是因寒邪為主導(dǎo)致的肢體關(guān)節(jié)經(jīng)脈痹阻不通，出現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)冷痛、遇冷加重、得熱痛減為臨床特征的一類風(fēng)濕病。根據(jù)寒痹的定義，歷代醫(yī)家將與寒邪相關(guān)的痹病統(tǒng)歸為“寒痹”，因而寒痹有多種病名?！鹅`樞·壽夭剛?cè)岬诹分杏校骸昂灾疄椴∫?，留而不去，時痛而皮不仁?！敝敝撩髑逯?，寒痹的病名逐漸統(tǒng)一。寒痹與痛痹含義相同，寒痹指病之因，痛痹指病之狀［1］。陽虛型寒痹是臨床中比較常見的一種證型，其臨床表現(xiàn)多具有痹病日久不愈、肢體關(guān)節(jié)怕風(fēng)怕冷、遇冷痛甚的特征，陽氣不足時，更易受到寒邪侵襲，加重怕風(fēng)怕冷癥狀［2］。

婁玉鈐主任醫(yī)師在“虛邪瘀”理論指導(dǎo)下，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，將中藥內(nèi)服與外用有效結(jié)合起來，創(chuàng)新性地提出了冬病夏治三聯(lián)療法（口服桂附玉屏丸、穴位埋線、穴位貼敷）治療陽虛型寒痹，針對患者體內(nèi)導(dǎo)致陽虛的虛邪瘀程度不同，內(nèi)服、埋線、貼敷三法聯(lián)合，行雜合以治，臨床療效肯定。該方案經(jīng)多年臨床檢驗，療效顯著，值得推廣應(yīng)用［3］。本文以驗案1例剖析冬病夏治三聯(lián)療法治療陽虛型寒痹的臨床啟發(fā)意義，可資同道借鑒參考。

1 病例資料

患者，女，53歲，2020年6月13日初診。以全身多關(guān)節(jié)涼痛不適3年，加重1個月為主訴。2017年夏患者因勞累受涼后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)涼痛，未重視治療。后逐漸出現(xiàn)雙手、雙肘、雙足、雙膝關(guān)節(jié)涼痛，至當?shù)卦\所口服中藥（具體不詳）后出汗多，全身多關(guān)節(jié)怕風(fēng)怕涼逐漸加重，繼服中成藥，效果不佳。后為求系統(tǒng)治療入住我院。入院癥見：雙手、雙肘、雙膝、雙足關(guān)節(jié)涼痛，遇寒加重，晨起關(guān)節(jié)發(fā)困，全身怕風(fēng)怕冷，需穿棉衣御寒，自汗，納可，眠差，二便正常，面色?白，精神不振，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細。查紅細胞沉降率9 mm·h-1，類風(fēng)濕因子9.8 IU·mL-1，C反應(yīng)蛋白0.4 mg·L-1；X線未見異常。西醫(yī)診斷：風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛。中醫(yī)診斷：寒痹，辨證為陽虛型。治宜溫補陽氣、散寒通絡(luò)。治療予口服桂附玉屏丸（豫藥制備字Z2022000600，藥物組成：桂枝、制附片、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、白芍、當歸、生地黃、熟地黃、牡丹皮、山藥、五味子、砂仁、千斤拔、柴胡、黃芩、白豆蔻、陳皮、甘草），每次5 g，每日3次。穴位埋線（膏肓穴、筋縮穴、單側(cè)肝俞穴、單側(cè)脾俞穴、單側(cè)腎俞穴、單側(cè)足三里、單側(cè)三陰交穴），初伏第1天開始，10 d 1次，雙側(cè)交替，共埋線4次。穴位貼敷（藥物組成：斑蝥、細辛、馬錢子、生川烏、三七、藁本、姜汁。穴位：大椎穴、雙側(cè)曲池穴、關(guān)元穴、雙側(cè)陰陵泉穴），初伏第1天開始，每次貼1～2 h，如貼敷部位無不適感，可適當延長貼敷時間，10 d 1次，共貼敷4次。以上需連續(xù)治療3年。

2021年6月15日二診，患者雙手、雙肘、雙膝、雙足關(guān)節(jié)涼痛較前明顯緩解，仍遇寒加重，全身怕風(fēng)怕冷、自汗較前好轉(zhuǎn)，納眠可，二便正常?；颊甙Y狀較前明顯緩解，繼用冬病夏治三聯(lián)療法以改善癥狀。

2022年6月20日三診，患者遇寒偶有關(guān)節(jié)涼痛，怕風(fēng)怕冷、自汗明顯好轉(zhuǎn)，癥狀較前好轉(zhuǎn)，穿衣仍較正常人多，繼用冬病夏治三聯(lián)療法鞏固治療。

2023年4月20日回訪，患者關(guān)節(jié)涼痛不明顯，怕風(fēng)怕冷明顯緩解，穿衣已符合時令。

2 討 論

寒痹的致病因素可涉及諸多方面，大體可分為“虛邪瘀”三個方面。①正氣不足：素體虛弱，正氣不足，后天失養(yǎng)導(dǎo)致營衛(wèi)不和，或病后失養(yǎng)等導(dǎo)致腠理疏松，藩籬不固，寒邪等可乘虛侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，引發(fā)寒痹。如《靈樞·陰陽二十五人》曰：“血氣皆少則無須（應(yīng)作髯），感于寒濕則善痹，……。”唐代孫思邈《千金翼方》曰：“氣極令人內(nèi)虛，五臟不足，外受邪氣，多寒濕痹?！薄妒備洝匪f：“血氣衰弱，為風(fēng)寒所侵。”②寒邪侵襲：寒為陰邪易凝滯氣機，寒邪侵襲機體易導(dǎo)致經(jīng)脈不通而發(fā)為寒痹。如《素問·痹論篇》曰：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”宋代竇材《扁鵲心書》認為，本病“乃寒邪湊于分肉之間也”。由此可以看出，寒邪侵襲是寒痹發(fā)生的主要因素。③內(nèi)寒致痹：寒痹多與感受寒邪有關(guān)，然而因內(nèi)生寒邪（正氣虧虛、陽氣不足）導(dǎo)致的寒痹臨床亦很常見。如《素問·逆調(diào)論篇》曰：“寒從中生者何……是人多痹氣也，陽氣少，陰氣多，故身寒如從水中出?！薄端貑枴け哉撈吩唬骸捌浜?，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。”④寒凝痰瘀：寒邪損傷陽氣后氣機失調(diào)、氣血運行受阻而致氣滯血瘀；或因陽虛津液氣化失司，水液輸布失常而致痰瘀；或陰寒痹日久，臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，氣血津液化生運行受阻而致痰瘀內(nèi)生。痰瘀互結(jié)，進一步加重氣血不暢導(dǎo)致正虛，又易外感寒邪，痰瘀和寒邪痹阻，經(jīng)脈“不通”“不榮”而致痹。如《推求師意》曰：“悉因凝滯之痹與流行榮衛(wèi)真氣相擊搏，則作痛痹?！薄毒霸廊珪吩唬骸耙匝獨馐芎畡t凝而留聚，聚則為痛，是為痛痹?！本C上，寒痹的病因病機不外“虛邪瘀”三類，其基本病機是正氣不足、感受寒邪、痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運行不暢而發(fā)寒痹。本病以實證多見，臨床中因陽虛導(dǎo)致的寒痹亦較常見［4］。

婁玉鈐主任醫(yī)師指出，陽虛型寒痹亦是臨床中比較常見的證型。病因除寒邪致痹之外，又與正氣不足尤其是陽氣不足密切相關(guān)。病因亦可涉及多個方面：臟腑陽氣不足、產(chǎn)后病后損傷陽氣、勞逸失度耗損陽氣等，概括起來不外“虛邪瘀”三個方面：陽氣不足、陽虛寒凝、陽虛血瘀。本病患者常因素體陽虛，衛(wèi)外不顧，寒邪侵襲，筋脈凝滯，氣血運行不暢，久而血瘀，不通不榮并存，故而疼痛反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。陽虛是本病的致病因素，因此補陽是本病的治療大法。治療一般遵循“虛則補之”“寒者溫之”的原則，以扶正為主，祛邪化瘀為輔［5］。

冬病夏治是一種中醫(yī)特色的治療和養(yǎng)生方法，其理論依據(jù)來源于《素問·四氣調(diào)神大論篇》，曰：“圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根?！薄凹劝l(fā)之時治其標，未發(fā)之時治其本?！彼^“冬病”是指每到寒冷冬季易發(fā)作，或復(fù)發(fā)，或病情加重的疾??；“夏治”是指在一年中陽氣最旺盛的夏季三伏天對“冬病”進行治療［3］。婁玉鈐主任醫(yī)師指出，陽虛型寒痹作為一類易反復(fù)發(fā)作的、頑固的慢性疾病，邪實證多出現(xiàn)在疾病早期，以寒邪侵襲為主，兼有正虛血瘀；病久則逐步耗傷人體陽氣，正氣不足則使病情纏綿難愈，陽氣不足則氣血運行受阻，更易出現(xiàn)氣滯血瘀，進一步加重正虛，冬季寒邪偏盛亦進一步加重陽虛，使病情反復(fù)，因此要重視陽虛型寒痹患者的冬病夏治。冬病夏治三聯(lián)療法是婁玉鈐主任醫(yī)師在婁多峰教授“虛邪瘀”理論指導(dǎo)下，依據(jù)“春夏養(yǎng)陽”理論，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，制訂出的陽虛型寒痹患者的“冬病夏治”診療方案［6］。該療法適合陽虛型寒痹患者，即以陽氣虛、寒冷重、體質(zhì)差、病程長為特點的寒痹患者。

本案患者，年過七七，正氣虧虛，三陽脈俱衰，加之勞累進一步耗損正氣，導(dǎo)致機體抗病能力逐步下降。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛。”此時，又受到寒邪侵襲，痹阻經(jīng)脈使氣血運行不暢，“不通”“不榮”并見而發(fā)為痹病。患者早期治療不及時、不規(guī)范，加之防護不到位，致使病情進一步加重，累及全身多部位，之后雖然經(jīng)過多方診治，但是治療效果并不理想。來我院后，經(jīng)過四診合參，運用“虛邪瘀”治痹理論指導(dǎo)，辨證為寒痹之陽虛型。治療以溫補陽氣（扶正）為主，輔以散寒通絡(luò)之品。本案患者符合冬病夏治三聯(lián)療法之適應(yīng)證，采用三聯(lián)療法規(guī)范治療，最終收到滿意療效。

本治療方案包括三個方面內(nèi)容。第一，口服自制中成藥桂附玉屏丸。桂附玉屏丸用于治療正虛痹中陽氣不足的患者，方中附子溫壯陽氣、驅(qū)逐寒濕，桂枝溫中通痹，兩藥合用，共達振奮陽氣、驅(qū)散風(fēng)寒濕邪的目的。黃芪補氣升陽，白術(shù)健脾益氣，兩藥合用，固護人體后天之本；防風(fēng)祛風(fēng)解表，勝濕止痛，以祛邪為主。三藥合用，祛邪扶正相兼為用，正如清代吳謙《名醫(yī)方論》中所言：“故治風(fēng)者，不患無以祛之，而患無以御之……昧者不知托里固表之法，遍試風(fēng)藥以祛之……?！鄙叭?、白豆蔻健脾化濕，溫中行氣。白芍、當歸、熟地黃養(yǎng)血活血，補陰和陽。生地黃、牡丹皮清瀉肝火，與千金拔（祛風(fēng)利濕、強筋壯骨）相配，意在補中寓瀉，以使補而不膩，達到“陰中求陽”，正如張景岳所說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”陳皮理氣健脾，燥濕化痰；柴胡升舉陽氣；甘草調(diào)和諸藥。全方“虛邪瘀”共調(diào)，以奏溫陽散寒、解凝宣痹之功。

第二，穴位埋線。穴位埋線療法是一種持續(xù)刺激穴位的治療方式，一般將羊腸線等異體蛋白植入選定穴位內(nèi)，達到持續(xù)治療的目的，具有操作方便、作用持久的優(yōu)點［7-8］。主要選取肝俞、脾俞、膏肓、筋縮、腎俞、足三里、三陰交等穴位治療。督脈被稱為陽脈之海，總督一身之陽氣，具有調(diào)節(jié)人體陽氣之功，亦可補助和調(diào)節(jié)其他經(jīng)絡(luò)之陽氣。筋縮位于背部，兩肝腧之間，為督脈要穴，具有通絡(luò)止痛之功。足太陽膀胱經(jīng)是人體最長的一條大陽經(jīng)，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽氣，具有司氣化、通行陽氣等作用。腎俞內(nèi)應(yīng)于腎，腎乃人體元陰元陽之本，陽氣生化之源，陽氣充則寒邪無以入，痹無所存。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，具有化生氣血之功，與腎俞穴相配，先后天俱補，可助機體正氣恢復(fù)。三陰交歸屬足太陰脾經(jīng)，與足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)相交會，十總穴之一，取之“陰中求陽”、陰陽同調(diào)之意。以上穴位共調(diào)可達溫補陽氣、通絡(luò)止痛之效。

第三，配以三伏貼。穴位貼敷即中藥天灸療法，已有數(shù)千年的應(yīng)用歷史。方中斑蝥辛熱大毒，功效破血散結(jié)，攻毒蝕瘡?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其：主寒熱、鬼疰蠱毒、鼠瘺、惡瘡疽，蝕死肌，破石癃。因其有毒，臨床上多作外用，而斑蝥發(fā)泡灸可有效治療風(fēng)濕痛。細辛藥性辛溫，《經(jīng)百種錄》曰：“細辛，以氣為治也。凡藥香者，皆能疏散風(fēng)邪，細辛氣盛而味烈，其疏散之力更大。且風(fēng)必夾寒以來，而又本熱而標寒，細辛性溫，又能驅(qū)逐寒氣，故其疏散上下之風(fēng)邪，能無微不入，無處不到也?！薄端幤坊x》中記載：“細辛，若寒邪入里而在陰經(jīng)者，以此從內(nèi)拖出。”可見細辛用之既可治風(fēng)寒表證，又可治素體陽虛之證。配以散寒祛風(fēng)、除濕止痛之藁本增強散寒之力；另加入驅(qū)逐寒濕、溫經(jīng)止痛之川烏，川烏辛熱為治療寒濕痹痛之佳品，尤其適宜于寒邪偏盛的痛痹。馬錢子性溫，具有溫經(jīng)通絡(luò)之功，善搜筋骨間風(fēng)濕，用之可治療風(fēng)濕頑痹。三七味甘、微苦、性溫，瀉中兼補，止血化瘀的同時兼能補虛，內(nèi)服外用皆可，偏寒兼虛者最宜。上藥按比例加生姜汁拌勻，取適量帖敷相應(yīng)穴位，以達到振奮陽氣、散寒止痛的作用。所選穴位大椎為手足三陽經(jīng)的陽熱之氣匯聚之處，與督脈的陽氣共同上行，達到驅(qū)除寒邪之力；關(guān)元存先天之氣，具有固本培元、補虛益損的作用；手陽明大腸經(jīng)之曲池，具有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、止痹痛之功；陰陵泉穴為足太陰脾經(jīng)五輸穴之合穴，配五行屬水，應(yīng)于腎，因此具有溫運中焦、健脾益氣、利濕的功效。三伏天人體腠理開，此時將藥物貼敷在上述腧穴中，可達藥物經(jīng)皮滲透和長效穴位刺激的雙重作用，更利于氣血流通，并促使藥物通過皮部、絡(luò)脈、經(jīng)脈攝于體內(nèi)，以達溫陽散寒、協(xié)調(diào)陰陽、增強機體抗御寒邪之力，從而達到冬季或受涼之時少發(fā)病或不發(fā)病的治療效果［9-10］。

陽虛型寒痹是風(fēng)濕病中的一個常見病種，臨床上單憑一方、一藥或一法很難取得滿意的療效。多種治療方案有機結(jié)合起來，行雜合以治，是治療風(fēng)濕病的有效方案。冬病夏治三聯(lián)療法作用于夏季三伏天，這是一年之中最熱的時期，人體內(nèi)陽氣亦隨之達到頂峰，體內(nèi)經(jīng)絡(luò)通達，此時針對陽氣不足之人，更有利于培補陽氣；此外夏季人體腠理開泄，榮衛(wèi)通達，外用藥物更容易通過穴位吸收進入經(jīng)絡(luò)而作用于臟腑。在此期間治療陽虛型痹證，藥物能發(fā)揮最大作用，可有效驅(qū)除體內(nèi)沉痼。同時，通過穴位埋線、配合貼敷，處方穴位以“補陽”為主，兼取陰經(jīng)穴位以從陰引陽，調(diào)整人體陰陽平衡，以減輕患者的癥狀、預(yù)防舊病的復(fù)發(fā)。此外，冬病夏治三聯(lián)療法可使人體陽氣逐漸充沛，改善陽氣不足諸癥，逐步恢復(fù)患者抗病能力，使患者不易再被寒邪所傷，最終恢復(fù)“陰平陽秘，精神乃治”“正氣存內(nèi)，邪不可干”的健康狀態(tài)。

陽虛型寒痹以虛證為主，兼有虛實夾雜之證，虛證則以陽虛為主，邪以寒邪為主，瘀包含氣郁和痰瘀等。主要病機為陽虛受寒，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不通，不通則痛。陽虛型痹證以溫補陽氣、散寒通絡(luò)為治療原則。陽虛型寒痹經(jīng)過規(guī)范治療，一般預(yù)后良好；若治療不及時或防護不當，則易導(dǎo)致正虛邪戀，重者出現(xiàn)內(nèi)舍臟腑，則預(yù)后較差。因此，應(yīng)當早期積極規(guī)范治療，并做好三分治七分養(yǎng)以防病邪深入［11］。

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收稿日期：2024-03-26；修回日期：2024-05-09