協(xié)同護(hù)理聯(lián)合基于PG-SGA個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值

【摘要】 目的：探討腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)患者經(jīng)協(xié)同護(hù)理及患者自評(píng)-主觀全面評(píng)定（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果。方法：選擇蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年8月—2021年11月收治的107例腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)患者，隨機(jī)分為參照組（n=54，行常規(guī)護(hù)理）和試驗(yàn)組（n=53，行協(xié)同護(hù)理+基于PG-SGA個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)）。對(duì)比兩組患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。結(jié)果：試驗(yàn)組干預(yù)后漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分均較參照組低，健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short form health survey，SF-36）各維度評(píng)分均較參照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：協(xié)同護(hù)理聯(lián)合基于PG-SGA個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)患者，能夠有效改善患者的心理狀態(tài)，提升其生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 協(xié)同護(hù)理 基于PG-SGA個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 腹腔鏡胃癌D2根治術(shù) 心理狀態(tài) 生活質(zhì)量

胃癌作為現(xiàn)階段常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率高居消化道腫瘤的首位。我國(guó)的胃癌患者多為50歲以上人群，且男性患者通常多于女性^[1]。手術(shù)作為胃癌的主要治療手段，伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，其形式也越來越多，腹腔鏡手術(shù)因其角度多方位性、微創(chuàng)性等而表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，是現(xiàn)階段腹腔外科手術(shù)的常用技術(shù)^[2]。D₂根治術(shù)則是治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，是現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外廣泛認(rèn)可的治療手段^[3]?；颊咴诮邮苁中g(shù)后還需接受長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)治療，不僅需忍受手術(shù)所帶來的疼痛，還需承受巨大的心理壓力，此時(shí)患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，致使其生活質(zhì)量下降^[4]。及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠提升患者的整體護(hù)理質(zhì)量。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理多圍繞患者的疾病情況進(jìn)行干預(yù)，即針對(duì)其臨床表現(xiàn)、術(shù)后疼痛等進(jìn)行干預(yù)，較少關(guān)注患者的心理問題。協(xié)同護(hù)理是基于Orem自理模式的一種護(hù)理模式，在護(hù)理人員與患者共同努力下完成協(xié)同護(hù)理，提高患者對(duì)護(hù)理工作的配合度及加強(qiáng)自身護(hù)理的能力^[5]。且協(xié)同護(hù)理模式對(duì)患者家屬也有一定的鼓勵(lì)作用，可加強(qiáng)家屬陪伴與護(hù)理，以改善護(hù)理質(zhì)量^[6]?；颊咦栽u(píng)-主觀全面評(píng)定（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）常用于調(diào)查惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，其源于主觀整體評(píng)價(jià)，是美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)廣泛應(yīng)用的一種腫瘤患者特異性營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具。PG-SGA在近年來多用于惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及飲食指導(dǎo)?；赑G-SGA的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)則是結(jié)合量表與患者的實(shí)際情況進(jìn)行干預(yù)。本次研究旨在探索腹腔鏡胃癌D₂根治術(shù)患者經(jīng)協(xié)同護(hù)理及基于PG-SGA個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者生活質(zhì)量及情緒狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的107例腹腔鏡胃癌D₂根治術(shù)患者，時(shí)間為2020年8月—2021年11月。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[7]中關(guān)于胃癌的診斷，①存在明顯的上腹不適、進(jìn)食后飽脹等上消化道癥狀，且兼具疼痛、體重減輕等表現(xiàn)，部分患者存在進(jìn)行性吞咽困難、幽門梗阻等癥狀；②纖維胃鏡檢查見胃黏膜存在病變，且腫瘤具有浸潤(rùn)表現(xiàn)，部分患者周圍臟器受到侵犯。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②確診為進(jìn)展期胃癌，接受腹腔鏡胃癌D₂根治術(shù)；③臨床資料完整無缺失，既往病史清晰，可正常溝通交流。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他胃部疾??；②意識(shí)障礙；③依從性差。隨機(jī)將患者分為參照組（n=54）、試驗(yàn)組（n=53）。本研究符合蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)且通過審核，患者及其監(jiān)護(hù)人同意參與本次研究。

1.2 方法

1.2.1 參照組行常規(guī)護(hù)理 （1）健康宣教：入院時(shí)，詳細(xì)講解胃癌的相關(guān)知識(shí)，包含致病因素、臨床癥狀、腹腔鏡胃癌D₂根治術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)，加強(qiáng)患者對(duì)疾病及治療方法的認(rèn)知。（2）手術(shù)護(hù)理：在手術(shù)過程中密切監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征變化，如有異常及時(shí)處理。（3）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，明確備注各種藥物的用藥時(shí)間及劑量，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通停藥或換藥。（4）飲食護(hù)理：根據(jù)患者病情需要術(shù)后需進(jìn)行一段時(shí)間流食，飲食中注意合理搭配、營(yíng)養(yǎng)均衡，選用新鮮蔬菜及水果保證患者每日營(yíng)養(yǎng)素需要，避免不良飲食引起患者胃腸功能不適。（5）心理護(hù)理：護(hù)理人員主動(dòng)觀察患者需求，與患者多溝通，評(píng)估其心理狀況，針對(duì)伴有不良心理的患者及時(shí)給予心理干預(yù)和輔導(dǎo)，緩解患者不良情緒。

1.2.2 試驗(yàn)組行協(xié)同護(hù)理聯(lián)合基于PG-SGA個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 協(xié)同護(hù)理內(nèi)容如下：（1）建立協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)。協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)至少包含內(nèi)科醫(yī)師2名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士3名及營(yíng)養(yǎng)師1名，任護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，定期組織培訓(xùn)和會(huì)議，制訂協(xié)同護(hù)理方案及相關(guān)制度。（2）制訂干預(yù)方案。由團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者的病情進(jìn)行討論研究，后制訂干預(yù)方案，包含胃癌的健康宣教、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。團(tuán)隊(duì)成員間應(yīng)明確分工及職責(zé)，相互配合完成患者的護(hù)理干預(yù)服務(wù)；記錄對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)情況，即由患者的責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行觀察并記錄，1次/d?；颊叱鲈汉髣t由其家屬進(jìn)行觀察，后告知責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行補(bǔ)充記錄，1次/周。團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)定期開展研討活動(dòng)，討論患者恢復(fù)過程中的相關(guān)問題。（3）建立護(hù)理熱線。將護(hù)士站電話留用為護(hù)理熱線，出院后遇到任何問題都能通過熱線電話求助于護(hù)士。每班安排一名護(hù)士專門負(fù)責(zé)接聽電話，及時(shí)解答患者的問題；若護(hù)士無法解答，可通過轉(zhuǎn)告醫(yī)生或護(hù)士長(zhǎng)，明確具體答復(fù)后給患者回電。（4）培訓(xùn)。科室定期組織患者及家屬的培訓(xùn)班，培訓(xùn)形式為講座，由本科室主任結(jié)合患者及其家屬的文化程度進(jìn)行深入細(xì)致的講解。（5）心理護(hù)理。在患者入院后，由護(hù)士與患者及其家屬進(jìn)行積極溝通，觀察患者在交流過程中的語氣、微表情、動(dòng)作等，了解家屬的心理情況、理想預(yù)期狀態(tài)及家庭背景等，分析患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒的原因。結(jié)合患者的性格特點(diǎn)、個(gè)人愛好等給予患者針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，并采用輕音樂、短視頻等方式緩解其不良情緒，為患者建立治療自信心，營(yíng)造良好的恢復(fù)氛圍。（6）飲食護(hù)理。由營(yíng)養(yǎng)師及患者的責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況予以評(píng)估，結(jié)合患者意愿等因素，為其制訂高熱量、高蛋白、高纖維、高維生素及禁辛辣、油膩、刺激的飲食方案，并監(jiān)督患者少食多餐。（7）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)前告知患者術(shù)后早期進(jìn)行下床活動(dòng)、定時(shí)翻身、胸式呼吸訓(xùn)練的作用和價(jià)值；指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練的方法，并在術(shù)后24 h指導(dǎo)其進(jìn)行早期床邊功能訓(xùn)練；由康復(fù)科醫(yī)生及患者的責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的身體狀態(tài)予以評(píng)估，結(jié)合患者意愿、恢復(fù)情況等，為其制訂循序漸進(jìn)性的運(yùn)動(dòng)方案，如慢走、瑜伽、慢跑等，患者出院后，由患者家屬照護(hù)患者進(jìn)行體育活動(dòng)。（8）隨訪。建立病友微信群，鼓勵(lì)患者在群內(nèi)互相幫助、分享心得，并不定期組織患者進(jìn)行病友座談；鼓勵(lì)患者家屬參與到患者的護(hù)理活動(dòng)中，并給予患者相應(yīng)的心理支持，輔助患者建立恢復(fù)自信；團(tuán)隊(duì)醫(yī)師、護(hù)士定期通過門診、微信及電話等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者的相關(guān)情況，并針對(duì)解答患者疑問，為其提供后續(xù)的診療、護(hù)理建議?；赑G-SGA個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)如下：（1）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。組織護(hù)士學(xué)習(xí)并掌握PG-SGA的應(yīng)用方法，由護(hù)士進(jìn)行PG-SGA調(diào)查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；PG-SGA分為0～1、2～8、9分及以上三個(gè)階段，其中0～1分表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好，2～8分表示疑似營(yíng)養(yǎng)不良或中度營(yíng)養(yǎng)不良，9分及以上表示重度營(yíng)養(yǎng)不良。（2）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。針對(duì)PG-SGA得分0～1分的患者，每周進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)方面則不進(jìn)行特殊干預(yù)，術(shù)后鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、維生素豐富、口味清淡、易于消化的食物，嚴(yán)格控制患者攝入油脂、食鹽的量。（3）針對(duì)PG-SGA得分2～8分的患者，在抗腫瘤治療基礎(chǔ)上采取營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，總結(jié)PG-SGA評(píng)估中患者存在的具體問題，并查看患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)狀態(tài)，設(shè)計(jì)適合患者的干預(yù)方案。針對(duì)有惡心、嘔吐等表現(xiàn)的患者，可遵醫(yī)囑給予帕洛諾司瓊干預(yù)，在其化療階段應(yīng)少食多餐，可鼓勵(lì)患者進(jìn)食含有薏苡仁、陳皮、蘿卜、山楂、生姜的藥粥，可起到一定的降逆止嘔作用；若患者食欲不振，則遵醫(yī)服用醋酸甲地孕酮膠囊等藥物，并注意飲食搭配，多進(jìn)食軟爛、促消化的食物；若患者有腹瀉表現(xiàn)，可給予蒙脫石散干預(yù)，并指導(dǎo)患者更換為低纖維飲食，可根據(jù)患者口味偏好選擇山藥粥、白扁豆粥等飲食，適當(dāng)增加鯽魚湯等。針對(duì)PG-SGA得分9分及以上的患者，除以上營(yíng)養(yǎng)干預(yù)外，行補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑等營(yíng)養(yǎng)支持治療，并持續(xù)干預(yù)2周，觀察營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和PG-SGA得分決定是否繼續(xù)干預(yù)。（4）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。遵循五階梯營(yíng)養(yǎng)干預(yù)法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，當(dāng)患者不適用某一階梯方案時(shí)，則選用下一階梯方案進(jìn)行干預(yù)。第一階梯為飲食指導(dǎo)與營(yíng)養(yǎng)宣教，第二階梯為飲食調(diào)整與口服適量營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，第三階梯為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，第四階梯為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合，第五階梯為腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。兩組均持續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）心理狀態(tài)：應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)價(jià)，其中HAMD選擇24項(xiàng)評(píng)分，兩量表得分降低即不良情緒得到好轉(zhuǎn)^[8]，觀察干預(yù)前后分?jǐn)?shù)變化。（2）生活質(zhì)量：應(yīng)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short form health survey，SF-36）評(píng)價(jià)，各維度總分0～100分，分?jǐn)?shù)提高即生活質(zhì)量得以改善^[9]，觀察干預(yù)前后分?jǐn)?shù)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。用（x±s）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用字²檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組性別、年齡、體重指數(shù)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 心理狀態(tài)

干預(yù)前，兩組HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組以上評(píng)分均低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 生活質(zhì)量

干預(yù)前，兩組SF-36各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組SF-36各維度評(píng)分均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

3 討論

胃癌患者在確診后通常有明顯的情緒變化，即大多數(shù)患者認(rèn)為自身所患疾病為不治之癥，由此表現(xiàn)出不同程度的負(fù)面情緒，如焦慮、抑郁、失望等，部分患者甚至表現(xiàn)出絕望情緒^[10]?；颊咴诔霈F(xiàn)負(fù)面情緒后，其治療效果易受到影響，且可能加重其治療的不良反應(yīng)，故為患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)顯得尤為必要^[11]。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理多圍繞患者的疾病進(jìn)行干預(yù)，患者的胃腸功能無法得到良好改善，致使其心理狀態(tài)及生活質(zhì)量同樣受到影響。相關(guān)研究表明，良好的護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)胃癌患者的胃腸道功能恢復(fù)，提升護(hù)理效率及患者自我護(hù)理意識(shí)，降低醫(yī)療成本^[12]。協(xié)同護(hù)理作為現(xiàn)階段新型的護(hù)理模式，可有效調(diào)節(jié)患者的自我調(diào)節(jié)能力，由此促進(jìn)患者機(jī)體健康^[13]。協(xié)同護(hù)理模式依賴兩個(gè)以上的學(xué)科領(lǐng)域相互幫助，與患者及其家屬進(jìn)行溝通，結(jié)合自身的專業(yè)能力為患者解決其疾病問題。胃癌患者在接受化療后，或多或少存在機(jī)體不耐受表現(xiàn)或藥物毒副作用表現(xiàn)^[14-15]。PG-SGA可準(zhǔn)確掌握患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及存在的營(yíng)養(yǎng)問題^[16]。以PG-SGA為基礎(chǔ)進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，即根據(jù)患者的病情需要及營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以每個(gè)患者為個(gè)體，采取不同的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方案，規(guī)范其飲食，改善患者營(yíng)養(yǎng)^[17]。

本文中試驗(yàn)組心理狀態(tài)評(píng)分均較對(duì)照組低，SF-36各維度評(píng)分均顯著高于參照組（Plt;0.05），這與陸云等^[18]研究結(jié)果一致，說明協(xié)同護(hù)理聯(lián)合基于PG-SGA個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能夠有效改善腹腔鏡胃癌D₂根治術(shù)患者的心理狀態(tài)，提升生活質(zhì)量。該護(hù)理模式的干預(yù)，一方面，護(hù)理團(tuán)隊(duì)強(qiáng)調(diào)患者、家屬的社會(huì)性，與患者家屬共同督促患者進(jìn)行健康行為，進(jìn)而充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)患者進(jìn)行自我照顧，完成后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練；而健康宣教等方式則可促進(jìn)患者彌補(bǔ)其認(rèn)知不足，降低患者的挫敗感，緩解其不良情緒，培養(yǎng)患者積極向上的健康情緒，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。另一方面，術(shù)后早期訓(xùn)練，能夠讓患者轉(zhuǎn)移注意力，更直觀地了解到身體好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，建立自我效能感，從而對(duì)治療效果及康復(fù)效果建立信心，更能幫助患者調(diào)節(jié)不良情緒，建立積極樂觀的心理狀態(tài)。通過設(shè)置護(hù)理熱線、定期隨訪等措施，能夠讓患者感受到來自醫(yī)院的關(guān)心，給予患者專業(yè)指導(dǎo)和幫助，使得患者對(duì)康復(fù)效果更有信心。此外，協(xié)同護(hù)理干預(yù)，護(hù)士可充分調(diào)動(dòng)家屬的配合和支持，能夠著重于指導(dǎo)患者自我護(hù)理，通過提升患者及其家屬自我效能感，有效提升醫(yī)療資源的利用率，也能改善家屬護(hù)理質(zhì)量，為出院后居家護(hù)理做好準(zhǔn)備；指導(dǎo)患者早期活動(dòng)，并針對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)改善，尊重患者意愿，滿足其需求，由此協(xié)同護(hù)理的靈活性及創(chuàng)新性得以體現(xiàn)；協(xié)同護(hù)理需多學(xué)科進(jìn)行協(xié)作，由此充分發(fā)揮醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師的三方聯(lián)動(dòng)，為患者建立良好的健康行為，全面改善患者依從行為。經(jīng)過一段時(shí)間的指導(dǎo)和宣教后，患者可掌握更多醫(yī)療常識(shí)和護(hù)理知識(shí)，護(hù)理期間更理解護(hù)士的護(hù)理操作，故患者的認(rèn)知得以提升^[19]。經(jīng)過PG-SGA評(píng)估后，護(hù)士可全面掌握患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)能夠?qū)颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切關(guān)注，從而制訂適合患者的營(yíng)養(yǎng)方案，保證針對(duì)性改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，更有助于身體康復(fù)。結(jié)合患者個(gè)人情況設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)方案，能夠和患者代謝情況相契合，針對(duì)性提升患者的抵抗力與免疫力；通過一段時(shí)間的飲食護(hù)理管理，患者能夠保持相對(duì)正常的代謝情況，機(jī)體平衡得到一定程度恢復(fù)，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，這與沈潔等^[20]研究結(jié)果相似。

綜上所述，協(xié)同護(hù)理聯(lián)合基于PG-SGA個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于腹腔鏡胃癌D₂根治術(shù)患者，能夠有效改善患者的心理狀態(tài)，提升其生活質(zhì)量。

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