經(jīng)方治療IgA腎病的研究進展

摘要：IgA腎病是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積及系膜增殖為主要組織形態(tài)學改變的臨床病理綜合征。主要臨床表現(xiàn)以血尿為主，部分可伴有蛋白尿，據(jù)其臨床表現(xiàn)可以歸屬于祖國醫(yī)學的“尿血”“尿濁”“水腫”等范疇。經(jīng)方治療在改善IgA腎病的臨床癥狀、降低尿蛋白及減輕不良反應等方面具有很大優(yōu)勢，其中小柴胡湯、半夏瀉心湯、麻黃連翹赤小豆湯、當歸芍藥散、黃芪桂枝五物湯、真武湯、豬苓湯、防己黃芪湯及五苓散等較為常用，以此從臨床研究、實驗研究及現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗方面闡述經(jīng)方治療 IgA腎病的研究進展。

關(guān)鍵詞：經(jīng)方；IgA腎??；中醫(yī)藥療法；研究進展；綜述

中圖分類號：R692 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）07-0089-04

IgA腎?。↖gA nephropathy，IgAN）是我國原發(fā)性腎小球腎炎最常見的病理類型［1］，以在腎小球系膜區(qū)出現(xiàn)IgA沉積為主要特征，伴或不伴有其他免疫物質(zhì)沉積，也是終末期腎病（ESRD）的重要病因之一［2］。目前西醫(yī)治療仍以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等為主［3］，但其存在的不良反應較大，使用時需要注意其適應證、用量以及毒副作用。而中醫(yī)藥經(jīng)過辨證施治后，對改善IgA腎病患者癥狀、保護殘余腎功能、減輕西醫(yī)治療不良反應方面有顯著優(yōu)勢［4］。

經(jīng)方一般多指《傷寒論》《金匱要略》所載的經(jīng)典名方，歷經(jīng)千年的臨床檢驗，療效甚佳，至今仍被歷代醫(yī)家廣泛應用于臨床，但目前對其在IgA腎病中的具體應用的匯總整理較少，且IgA腎病的病機復雜多變，各醫(yī)家根據(jù)不同階段的證型及兼癥，對于經(jīng)方的應用有自己的側(cè)重點和用藥經(jīng)驗。現(xiàn)從現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗、臨床及實驗研究三個方面闡述經(jīng)方治療IgA腎病的臨床應用情況，具體包括小柴胡湯、半夏瀉心湯、麻黃連翹赤小豆湯、當歸芍藥散、黃芪桂枝五物湯、真武湯、豬苓湯、防己黃芪湯及五苓散9個經(jīng)方加味總結(jié)，以期為治療IgA腎病提供參考價值。

1.1 臨床研究 彭培初教授［5］創(chuàng)立黏膜方（柴胡12ｇ，黃芩12ｇ，黨參15ｇ，黃芪15ｇ，知母9ｇ，連翹9ｇ，玄參9ｇ）由小柴胡湯化裁而成，西藥對癥處理基礎(chǔ)上予黏膜方治療IgA腎病患者60例，療程6個月，總有效率達88.9%，臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.05），同時有效降低患者的24h尿蛋白定量，在降低尿紅細胞方面也有明顯優(yōu)勢（P<0.05）。林燕等［6］運用腎絡寧（柴胡12 g，黃芩10 g，黃芪15 g，女貞子 15 g，山楂12 g，地錦草15 g，生側(cè)柏15 g，白花蛇舌草15 g，扁蓄12 g）同樣為小柴胡湯加減而成，以其治療IgA腎病氣陰兩虛兼有濕熱證患者90例，療程共6個月，總有效率為86.67%，治療后87NhKoHJT2fSnplCltRhww==3個月及6個月2組癥狀積分較治療前均顯著降低（P<0.05，P<0.01），其在減少血尿、改善蛋白尿方面有較好的療效。王倩［7］將78例內(nèi)皮增生性IgA腎病患者納入研究，其中脾胃虛弱型以半夏瀉心湯或參苓白術(shù)散加減（6例，7.7%），實驗結(jié)果表明脾胃虛弱型鏡下血尿程度最重（P<0.05），其總有效率為83.3%。唐麗君［8］將52例IgA腎病患者分為對照組和觀察組，對照組給予麻黃連翹赤小豆湯，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合參芪地黃湯，療程8周，研究表明聯(lián)合用藥臨床治療療效顯著，總有效率為96.15%，由此可見兩者聯(lián)合用藥可緩解患者臨床癥狀，從而保護腎功能。燕玉軍［9］將82例脾腎陽虛型IgA腎病患者分為研究組和參照組，參照組給予中醫(yī)常規(guī)藥物治療，研究組給予黃芪桂枝五物湯治療，療程共60 d。研究結(jié)果顯示，研究組患者的治療有效率顯著高于參照組（P<0.05），研究組患者經(jīng)治療后的面肢浮腫、腰背酸痛、疲倦乏力、畏寒肢冷等臨床癥狀指標評分均顯著低于參照組，組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。王建新［10］將60例脾腎陽虛型IgA腎病患者隨機分成2組，2組均根據(jù)病情需要給予抗感染處理，治療組加用自擬方中藥黃芪真武湯（黃芪15 g，制附子20～30 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g）口服，研究結(jié)果顯示，治療組總有效率88.0％，并且治療組能降低蛋白尿、血清肌酐及尿素氮、升高血清白蛋白，從而改善臨床癥狀，延緩IgA腎病的病情發(fā)展。伍慶華［11］將120例濕熱型IgA腎病患者分為2組，對照組給予強的松、潘生丁、貝那普利西藥治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予豬苓湯、小薊飲子聯(lián)合治療。研究結(jié)果顯示，觀察組治療后24h尿蛋白定量低于對照組，總有效率高于對照組，提示豬苓湯聯(lián)合小薊飲子治療濕熱型IgA腎病可以有效控制血尿、蛋白尿，改善腎小球濾過率水平，保護腎臟功能。許正龍［12］將29例小兒IgA腎病予口服雙嘧達莫片和自擬方五苓散加味湯（肉桂15 g，桂枝10 g，云苓10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，白術(shù)15 g，黃芪20 g，白茅根20 g，熟地15 g），總療程2～3個月。結(jié)果顯示，癥狀完全緩解共21例，采用五苓散加味湯和雙嘧達莫治療小兒IgA腎病在減少血尿及蛋白尿方面有較好療效，從而改善患兒臨床癥狀。

1.2 實驗研究 金秀男等［13］對小鼠予口服并定時尾靜脈注射飲食抗原BSA的基礎(chǔ)上定時尾靜脈注射細胞毒素SEB感染，建立小鼠IgA腎病模型，動物實驗證明小柴胡湯加減復方對病變實驗小鼠的腎病有治療作用且可減輕糖皮質(zhì)激素類藥物對人體的毒副作用。雪軍團隊［14］用牛血清白蛋白（BSA）加脂多糖（LPS）加四氯化碳（CCl4）復合免疫法建立SD大鼠實驗性IgA腎病模型，動物實驗證明麻黃連翹赤小豆湯能夠明顯降低IgA腎病大鼠的尿蛋白（P<0.05）、尿素氮水平（P<0.05）及血清肌酐（P<0.05），具有較好的保護腎功能的作用。劉偉偉［15］采用異種蛋白BGG構(gòu)建IgA腎病大鼠模型，動物研究表明黃芪桂枝五物湯可通過調(diào)節(jié)AT1R/Nephrin/c-Abl通路以及減少免疫復合物沉積兩種途徑減輕足細胞骨架蛋白的損傷，從而達到保護腎臟的作用。在其另一實驗研究中采取BSA口服以及SEB尾靜脈注射方法建立IgA腎病小鼠模型，該研究結(jié)果表明，黃芪桂枝五物湯可以降低蛋白尿，升高血清白蛋白，其作用機制可能與抑制小鼠腎臟NLRP3炎性體的表達，抑制炎性反應而有關(guān)［16］。李紅蓮［17］通過BSA、LPS聯(lián)合CGU誘導IgA腎病大鼠模型，動物實驗表明，真武湯可通過調(diào)節(jié)外 泌體，抑制NF-KB/NLRP3通路的活化，從而減輕炎癥反應，改善IgA腎病的腎功能損傷。葉淑芳［18］采用聯(lián)合應用BSA+LPS+CCI4的方法制備實驗性IgA腎病大鼠模型，實驗結(jié)果顯示，真武湯可通過影響IgA腎病大鼠內(nèi)源性凝血系統(tǒng)發(fā)揮抗凝作用，抑制血小板的聚集，提高血小板解聚能力，從而改善的機體高凝狀況，延緩腎功能的惡化。吳佩澤［19］采用口服牛血清白蛋白以及靜注葡萄球菌腸毒素感染的復合法建立IgA腎病大鼠模型，動物實驗結(jié)果顯示真武湯可減少IgA腎病大鼠的蛋白尿、血尿，減輕腎功能損傷程度（P<0.05），其可能是通過提高IgA腎病大鼠紅細胞免疫功能，從而延緩IgA腎病的進程。李雪巧［20］采用口服牛血清白蛋白及靜注葡萄球菌腸毒素B感染的復合法建立大鼠實驗性IgA腎病的模型，動物實驗表明，豬苓湯可提高 IgA腎病紅細胞免疫功能，減少免疫復合物在腎小球的沉積，從而延緩IgA腎病的發(fā)展進程。金善善［21］發(fā)現(xiàn)防己黃芪湯具有調(diào)節(jié)外周血淋巴細胞以及多種腎系膜細胞分泌的炎癥因子的作用，減少炎癥反應所導致的腎小球系膜細胞增殖和系膜外基質(zhì)的沉積，進而延緩IgA腎病進展。劉童童［22］提出半夏瀉心湯可能通過調(diào)節(jié)免疫細胞因子水平及腸道黏膜免疫相關(guān)功能，從而發(fā)揮治療IgA腎病的作用。

1.3 現(xiàn)代醫(yī)家經(jīng)驗 李建民教授［23］認為IgA腎病發(fā)病多是始于脈體空虛、腎絡失養(yǎng)，并首次提出“腎絡瘀痹”病機理論。疾病初期外感邪氣循經(jīng)入里，少陽郁熱、氣機不暢，又與脾腎不足、腎絡虧虛病機合而為病，治則以和解少陽之熱、條暢氣機為法，方藥首選小柴胡湯，同時指出女性患者若見月經(jīng)先期，色紅、量多等臨床癥候，則以小柴胡湯合以四物湯或桃紅四物湯，和解少陽又活血補血止血［24］。伍勁華教授［25］提出從“虛、瘀、濕、熱”論治IgA腎病，并指出若IgA腎病早期合并上呼吸道感染，應先治療外感以祛邪，用辛涼解表之法，方可選用麻黃連翹赤小豆湯等，迅速緩解癥狀。除此以外，李雅靜等［26］認為風邪是IgA腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素，運用麻黃連翹赤小豆湯可通過宣肺發(fā)汗解表，從而恢復肺臟的宣降通調(diào)作用，消除IgA腎病最常見的水腫癥狀。羅思言等［27］認為隨著新月體型IgA腎病病情進展，正氣虛損，濕熱、濁毒、瘀血阻塞腎絡，臟腑功能失調(diào)，三焦氣機逆亂，此時應選當歸芍藥散等疏利三焦，調(diào)節(jié)膽腑，以和解之法達到祛邪扶正的效果，同時指出此重癥IgA患者多合用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素等，若見心煩失眠等不良反應則可在此基礎(chǔ)上加用生石膏、生地黃等滋潤之品。龔永杰等［28］發(fā)現(xiàn)部分IgA腎病患者多有胃脘痞滿、腹瀉、舌苔黃膩等中焦寒熱錯雜的證候特點，提出從脾論治IgA腎病的中醫(yī)治療思路，方用半夏瀉心湯合枳術(shù)丸加減以平調(diào)寒熱調(diào)暢氣機。張喜奎教授［29］認為IgA腎病日久多形成少陰寒化、陽虛水泛之證，腎中陽氣虧損，蒸騰氣化失常，水濕泛溢肌膚，則可見全身浮腫或下肢腫甚、按之凹陷如泥等腎陽不足的表現(xiàn)，治療以真武湯加減溫陽利水，同時指出若見水腫反復難消散者，則可合以五苓散加減或加大腹皮、葶藶子等。陳馥冰等［30］認為血尿的病機為中氣虛衰，脾氣不升則肝氣不疏、水濕不制，水濕內(nèi)聚膀胱生熱，肝木下陷欲泄，則可致尿血，治療當以培土燥濕、升木達郁、瀉壬水熱為法，豬苓湯對IgA腎病尿血的臨床表現(xiàn)有較好的治療效果，通過補土氣、燥水濕、疏肝氣、瀉濕熱的治則使尿血得解。王耀獻教授［31］認為IgA腎病濕熱證多為脾腎虧虛，濕熱內(nèi)伏夾風，阻絡擾腎所致，風濕夾熱、脾腎氣虛是其核心病機，治當用防己黃芪湯加石韋、白花蛇舌草加減以達祛風清熱、益氣祛濕之效。而濕熱證表現(xiàn)多樣，若胃腸濕熱、下注傷腎，輕者可合二加減正氣散，重者則可合葛根芩連湯。欒佳等［32］認為五苓散具有溫陽利水、健運中焦的功效，因此可從脾胃論治IgA腎病，提出五苓散參與機體水液代謝的全過程，從而調(diào)節(jié)臟腑組織水液的分布不均的理論，認為其對改善IgA腎病的常見臨床表現(xiàn)有顯著作用，其可通過溫陽化氣利水以消水腫，活血化瘀通絡以止血尿，化氣生津、健脾固腎以減少尿蛋白的下注與外泄。

2 小結(jié)

近年來對IgA腎病的病因病機的闡述逐漸豐富，對經(jīng)方的應用也更加廣泛和靈活。眾多名醫(yī)經(jīng)驗以及臨床實驗研究證明經(jīng)方多可降低尿素氮、血肌酐水平，改善蛋白尿、血尿等臨床表現(xiàn)，緩解腎功能的損傷，有效保護腎臟功能，提高腎小球濾過率水平，延緩IgA腎病的進展，同時口服中藥可以避免患者應用激素及免疫抑制劑等藥品而產(chǎn)生的不良反應。但是目前的臨床實驗研究仍有一些不足之處，如臨床實驗具體隨機方法未明確、樣本量過少、觀察指標的不統(tǒng)一都可導致結(jié)果的偏倚；以及一些經(jīng)方暫無相關(guān)實驗研究等。因此，對IgA腎病更加完善的病因病機分析和辨證論治，嚴謹?shù)呐R床、實驗研究用以探究經(jīng)方治療IgA腎病的作用機制和臨床療效仍是今后研究的重點。

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