肝素封管液與4%枸櫞酸鈉封管液在無肝素血液透析中的應(yīng)用及對(duì)患者凝血指標(biāo) 導(dǎo)管功能的影響

柯星星

【摘要】 目的 分析肝素封管液與4%枸櫞酸鈉封管液在無肝素血液透析中的應(yīng)用及對(duì)患者凝血指標(biāo)、導(dǎo)管功能的影響。方法 選取2018年5月—2021年8月九江市第一人民醫(yī)院收治的60例終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)抽簽法分為參照組和研究組，各30例，參照組血液透析過程中使用低濃度肝素封管，研究組應(yīng)用4%枸櫞酸鈉封管。分析2組透析后不同時(shí)間點(diǎn)凝血指標(biāo)變化，統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管回抽肉眼觀察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL、導(dǎo)管堵塞和穿刺口滲血發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)2組透析過程中導(dǎo)管感染發(fā)生率。結(jié)果 2組透析后30 min、2 h、24 h時(shí)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；參照組透析后2 h、24 h的活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）均長于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組導(dǎo)管回抽肉眼觀察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL以及穿刺口滲血發(fā)生率均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組導(dǎo)管感染發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 與肝素封管液比較，在血液透析后置管封管過程中選擇4%枸櫞酸鈉封管液效果更佳，可發(fā)揮良好的局部抗凝作用，降低穿刺口滲血及導(dǎo)管感染發(fā)生率，保護(hù)患者健康，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

【關(guān)鍵詞】 無肝素血液透析；封管液；枸櫞酸鈉；凝血功能；導(dǎo)管功能

文章編號(hào)：1672-1721（2024）17-0017-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號(hào)：R459.5

血液透析（hemodialysis，HD）是臨床搶救急、慢性腎衰竭和藥物中毒的有效方式，實(shí)施透析過程中血液、管道和透析膜等接觸易發(fā)生凝血，導(dǎo)致管道堵塞，因此在透析時(shí)會(huì)使用抗凝劑，但對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)者而言，使用肝素等抗凝劑反而會(huì)加重出血[1]。針對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的人群，可采用無肝素血液透析方式，即透析過程中無需加用抗凝劑，以降低或避免透析時(shí)出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為保證血液透析過程中患者凝血功能不受影響，除了不使用抗凝劑外，封管液、封管技術(shù)的應(yīng)用也應(yīng)當(dāng)重視?，F(xiàn)階段，我國臨床使用最多的封管液是肝素液，但其濃度無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)楦嗡靥赜械娜砜鼓攸c(diǎn)，封管后經(jīng)導(dǎo)管尾端滲漏會(huì)影響患者凝血功能，導(dǎo)致出血[2]。近幾年，臨床越來越重視枸櫞酸鈉的應(yīng)用，其局部抗凝的特點(diǎn)不會(huì)對(duì)患者機(jī)體全身凝血功能造成影響。研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸鈉用于有出血風(fēng)險(xiǎn)患者的血液透析中十分有利，能夠預(yù)防患者出血，應(yīng)用更加安全、可靠?；诖耍狙芯恐攸c(diǎn)探究低濃度肝素與4%枸櫞酸鈉封管液對(duì)行無肝素血液透析患者凝血功能、導(dǎo)管功能的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2021年8月收治的60例終末期腎臟疾病患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)抽簽法分為參照組和研究組，各30例。參照組男性12例，女性18例；年齡18～62歲，平均年齡（48.25±10.56）歲；原發(fā)性疾病，糖尿病腎病12例，慢性腎小球腎炎5例，硬化性腎病5例，多囊腎8例；合并糖尿病，是12例，否18例。研究組男性16例，女性14例；年齡20～68歲，平均年齡（48.57±

10.38）歲；原發(fā)性疾病，糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎8例，硬化性腎病6例，多囊腎6例；合并糖尿病，是13例，否17例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次置管；原發(fā)病排除有凝血功能異常或血液系統(tǒng)疾?。蛔栽竻⑴c本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：透析前血小板＜50×109/L；無法正常交流，意識(shí)狀態(tài)異常者。

1.2 方法

1.2.1 無肝素血液透析治療

60例患者均接受無肝素血液透析治療，透析前使用4 mg/dL肝素加入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液中沖管，保存20 min左右，然后再使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液500 mL沖洗；開始HD治療后每隔0.5 h使用100 mL質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液沖洗管路和濾器，透析時(shí)間為3 h。完成HD治療后，?？谱o(hù)士完成封管，按照雙腔導(dǎo)管容積配置封管液，慢慢地將之推注，推注時(shí)間一般不低于10 s。

1.2.2 透析結(jié)束后封管方法

參照組應(yīng)用低濃度肝素鈉（江蘇萬邦生化醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)190105）封管，取2 084 U/mL。研究組用4%枸櫞酸鈉（成都青山利康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)A1902064）進(jìn)行封管。使用同樣的注射器配置好封管液。

1.2.3 透析護(hù)理方法

（1）強(qiáng)化病情評(píng)估，全面掌握患者基本情況。（2）透析液溫度通常設(shè)置為37.5 ℃，保持透析室干凈、整潔。保護(hù)穿刺點(diǎn)，避免反復(fù)穿刺的情況發(fā)生，給予適當(dāng)按摩以緩解患者不適。低泵速50 mL/min預(yù)沖透析器，使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液封閉循環(huán)，仔細(xì)檢查體外循環(huán)是否漏氣，及時(shí)處理。（3）耐心、詳細(xì)地為患者科普透析注意事項(xiàng)，尤其是注意封管后管路的護(hù)理。（4）指導(dǎo)患者合理控制飲食，水、鈉鹽、膽固醇等攝入量嚴(yán)格遵照飲食方案進(jìn)行。完成HD治療后按照上述方式封管，使用正壓脈沖式關(guān)閉導(dǎo)管夾，使管腔內(nèi)保持一定的壓力，減少血液逆流進(jìn)入導(dǎo)管，快速蓋上肝素帽，使用紗布包裹，加固。督促患者養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，注意保持導(dǎo)管局部清潔。（5）透析前后護(hù)士根據(jù)患者的性格特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性溝通，確立良好的護(hù)患溝通渠道，通過溝通疏導(dǎo)患者緊張、焦慮等情緒。反復(fù)且耐心地為患者介紹透析流程、透析后封管的作用等，提升其臨床配合度。（6）并發(fā)癥護(hù)理。透析期間護(hù)士間隔30 min檢查1次透析情況，積極預(yù)防并發(fā)癥，每次透析結(jié)束后認(rèn)真告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）抽取患者外周血，檢查完成HD治療后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)（30 min、2 h、24 h）的凝血指標(biāo)變化，包括PT、APTT。（2）統(tǒng)計(jì)2組導(dǎo)管回抽肉眼觀察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL、導(dǎo)管堵塞和穿刺口滲血發(fā)生率。（3）評(píng)估2組透析過程中導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率。導(dǎo)管相關(guān)感染評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：導(dǎo)管血行感染，患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀，血培養(yǎng)能夠分離出致病性病原微生物，排除其他感染病灶；導(dǎo)管出口部位感染，即導(dǎo)管出口部位2 cm范圍內(nèi)皮膚有紅、腫、熱、痛，或?qū)Ч艹隹谖恢糜心撔苑置谖铮ɑ驗(yàn)殛栃裕?；?dǎo)管定植，導(dǎo)管腔內(nèi)血流或?qū)Ч茼敳炕蚱は聦?dǎo)管部分定量培養(yǎng)微生物大于103 CFU/mL。符合上述其中一項(xiàng)即判斷為感染?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為血液透析連接血路后不久出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標(biāo)

2組透析后30 min、2 h、24 h時(shí)PT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；參照組透析后2 h、24 h的APTT均長于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 導(dǎo)管回抽肉眼觀察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL、導(dǎo)管堵塞及穿刺口滲血發(fā)生率

2組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＞0.05）；研究組導(dǎo)管回抽肉眼觀察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL以及穿刺口滲血發(fā)生率均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 導(dǎo)管感染發(fā)生率

研究組導(dǎo)管感染發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，糖尿病、高血壓等慢性疾病人數(shù)不斷增加，ESRD發(fā)病率也隨之增加[3]。血液透析是維持終末期腎臟病患者生命的主要方法，能夠?qū)崿F(xiàn)血液與體外電解質(zhì)物質(zhì)交互，經(jīng)彌散、濾過、吸附等過程清除機(jī)體中多種代謝廢物，以維持整體電解質(zhì)和酸堿平衡。每次透析后需使用抗凝劑對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行封管，以保證管路通暢，便于反復(fù)使用。針對(duì)出血或有出血傾向的患者，使用無肝素透析在一定程度上能避免出血發(fā)生，特別是對(duì)于血小板降低明顯者，而對(duì)于貧血者使用無肝素透析，有一定的概率會(huì)發(fā)生凝血，浪費(fèi)血液資源，增加透析風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐證實(shí)上述問題能通過高質(zhì)量的臨床護(hù)理措施預(yù)防和處理，以確保透析治療能夠順利實(shí)施，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者痛苦。肝素是臨床應(yīng)用頻率最高的封管液，抗凝效果良好。隨著深入研究發(fā)現(xiàn)[4]，注入肝素大于導(dǎo)管容量80%時(shí)，封管液會(huì)從導(dǎo)管尖端滲出，即使是準(zhǔn)確控制封管液容量，仍有15%滲漏，在雙腔導(dǎo)管動(dòng)靜脈兩端使用5 000 U肝素封管，注入體內(nèi)有2 000 U，這提示肝素封管的使用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。臨床使用的封管液有多種，比如肝素封管液、低分子肝素封管液、枸櫞酸鈉封管液等。有文獻(xiàn)報(bào)道，肝素封管液與枸櫞酸鈉封管液封管效果良好，適用性廣泛[5]。

本研究結(jié)果顯示，2組透析后30 min、2 h、24 h時(shí)PT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；參照組透析后2 h、24 h的APTT均長于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明肝素鈉封管仍存在一定的外溢風(fēng)險(xiǎn)，影響患者凝血功能，而枸櫞酸鈉封管液的應(yīng)用對(duì)患者機(jī)體凝血功能的影響更小。國內(nèi)有研究表示，枸櫞酸鈉是一種促進(jìn)凝血或酶及纖維蛋白形成的鈣離子，可發(fā)揮局部抗凝的作用，不會(huì)對(duì)機(jī)體凝血功能產(chǎn)生很大的影響[6]。從現(xiàn)代藥理機(jī)制分析，枸櫞酸鈉作用的機(jī)制主要是枸櫞酸鈉螯合血中鈣離子，形成難以解離的可溶性枸櫞酸鈣，明顯降低血中活性鈣濃度，進(jìn)而阻止凝血酶原和鈣離子結(jié)合，發(fā)揮抗凝作用。此外，枸櫞酸鈉會(huì)隨著血液循環(huán)進(jìn)入肝臟參與三羧酸循環(huán)，縮短碳酸氫根生成時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，2組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組導(dǎo)管回抽肉眼觀察有血栓、拔管前6 s回抽血量＞20 mL和穿刺口滲血發(fā)生率均低于參照組（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)[7]，應(yīng)用5 000 U/mL肝素封管液封管患者出血發(fā)生率是4%枸櫞酸鈉和1 000 U/mL肝素封管的11.9倍。無肝素血液透析效率偏低，選用合理的封管液可在一定程度上避免出血，幫助患者順利完成透析，保證血液透析的治療效果。還有很多研究對(duì)比了不同濃度枸櫞酸鈉與肝素封管液的作用，結(jié)果表明，應(yīng)用枸櫞酸有一定的安全性和有效性。但也有研究表示，對(duì)帶CUFF的中心靜脈導(dǎo)管病例實(shí)施6個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)枸櫞酸鈉的導(dǎo)管異常情況發(fā)生率高于肝素組，可能是受觀察時(shí)間短這一因素的影響；發(fā)現(xiàn)有2例出現(xiàn)少量血栓，但在導(dǎo)管功能的評(píng)估中并未發(fā)現(xiàn)異常，認(rèn)為這可能與置管部位相關(guān)，股靜脈導(dǎo)管易受壓彎折，血流淤滯導(dǎo)致血栓[8]。與肝素封管液相同，枸櫞酸鈉封管液也有可能從導(dǎo)管尖端滲入血液循環(huán)。當(dāng)前臨床缺乏對(duì)枸櫞酸鈉具體滲漏量的研究，但少量的溶液入血后會(huì)被肝臟快速代謝為碳酸氫鈉，在一定程度上能夠降低嚴(yán)重不良反應(yīng)。采用枸櫞酸鈉封管的優(yōu)點(diǎn)為枸櫞酸鈉在體內(nèi)的完全代謝產(chǎn)物為碳酸氫鈉，臨床應(yīng)用價(jià)值更高，用量易把控，不會(huì)因過量而增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士封管操作效率與質(zhì)量有保證。

現(xiàn)階段，關(guān)于枸櫞酸鈉封管液的不良反應(yīng)報(bào)道僅見于少部分使用高濃度溶液的研究中。研究表示，封管后患者會(huì)出現(xiàn)口唇麻木、口腔金屬味等，這可能是與血液中游離鈣離子、鎂離子濃度的一過性降低相關(guān)[9]。除抗凝外，枸櫞酸鈉封管液還能夠經(jīng)過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁生成及影響導(dǎo)管腔內(nèi)微生物膜形成，激發(fā)其抗菌作用。導(dǎo)管相關(guān)感染的主要途徑是細(xì)菌經(jīng)置管部位、導(dǎo)管接頭處侵入，或直接輸入被污染液體，或其他感染灶的血液傳播。國內(nèi)有研究表明，枸櫞酸鈉封管液的抗菌作用比肝素要明顯，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率低[10]。本次研究封管后，研究組導(dǎo)管感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于枸櫞酸鈉溶液的高滲作用以及能螯合鈣、鎂等金屬離子，具有一定的抗菌作用，從而降低導(dǎo)管感染發(fā)生率。本研究中護(hù)士按照醫(yī)囑采取相關(guān)護(hù)理措施，低血壓、惡心嘔吐等不良反應(yīng)已自行緩解，未對(duì)臨床血液透析療效形成影響。使用4%枸櫞酸鈉溶液能夠直接使用不需要額外配制，封管時(shí)抽取與導(dǎo)管腔容量所需的劑量進(jìn)行封管即可。與其他封管液對(duì)比，4%枸櫞酸鈉封管更加優(yōu)惠，可減少醫(yī)療支出，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從安全醫(yī)療角度看待，4%枸櫞酸鈉封管能減少護(hù)士工作量，提高護(hù)理操作無誤率，也是保護(hù)血管通路安全的有效措施。與合理應(yīng)用抗凝劑肝素封管液對(duì)比，采用4%枸櫞酸鈉封管液針對(duì)有出血傾向或出血的患者安全性更高。

綜上所述，肝素封管液與4%枸櫞酸鈉封管液在無肝素血液透析中均有一定的應(yīng)用價(jià)值，但4%枸櫞酸鈉封管液的使用對(duì)患者凝血功能、導(dǎo)管功能影響甚小，使用安全，值得推廣。

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（編輯：徐亞麗）