基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理在提升結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量中的應(yīng)用分析

劉茂香

【摘要】 目的 分析基于醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理對結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的改善效果。方法 選取2019年1月—2022年6月于上猶縣人民醫(yī)院進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的70例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研究組，各35例。參照組進(jìn)行常規(guī)檢查前腸道準(zhǔn)備，研究組基于HFMEA的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，對比2組腸道準(zhǔn)備效果、腸道準(zhǔn)備清潔度、腸道準(zhǔn)備依從性。結(jié)果 研究組入院評估漏評率、腸道準(zhǔn)備不規(guī)范率、腸道準(zhǔn)備失敗率均較參照組更低，且左半結(jié)腸、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸腸道準(zhǔn)備清潔度評分和總分較參照組更高，飲食依從性、運(yùn)動依從性、用藥依從性較參照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 行結(jié)腸鏡檢查的患者基于HFMEA的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可以有效降低入院評估漏評率、操作不規(guī)范率和腸道準(zhǔn)備失敗率，提高腸道準(zhǔn)備清潔度，改善患者腸道準(zhǔn)備依從性，具有推廣借鑒實(shí)效性。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析；標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理；結(jié)腸鏡檢查；腸道準(zhǔn)備

文章編號：1672-1721（2024）17-0027-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R473.5

結(jié)腸鏡檢查是篩查結(jié)腸病變、輔助診療開展的重要手段，結(jié)腸清潔是結(jié)腸鏡檢查的前提條件，與檢查結(jié)果準(zhǔn)確性密切相關(guān)。腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量直接影響腸黏膜的可視化程度，腸道清潔越充分，結(jié)腸鏡檢查時(shí)就無需耗費(fèi)過多時(shí)間吸引糞水、轉(zhuǎn)換體位，可以縮短檢查時(shí)間，進(jìn)而減少患者重新清潔、推遲檢查等情況的發(fā)生，減輕檢查所導(dǎo)致的疼痛應(yīng)激，避免推遲檢查延誤治療時(shí)機(jī)，保障患者生命安全[1]。需要注意的是，目前非消化科室患者腸道準(zhǔn)備統(tǒng)一性與規(guī)范性普遍不足，導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備質(zhì)量下降，亟須開展有效管理以改善問題。HFMEA是通過分析流程危險(xiǎn)因素，基于風(fēng)險(xiǎn)程度制定針對性措施，減少不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，其重點(diǎn)在于事前預(yù)防，因此可以第一時(shí)間消除風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。HFMEA模式具有前瞻性和系統(tǒng)性，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。本研究選擇行結(jié)腸鏡檢查的患者開展試驗(yàn)，旨在明確基于HFMEA的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理對結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的提升效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月—2022年6月于上猶縣人民醫(yī)院進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查的70例患者分為參照組和研究組，各35例。參照組男性20例，女性15例；年齡19～70歲，平均年齡（35.82±4.99）歲；文化程度，初中及以下15例，高中或大專9例，大專以上11例；疾病類型，大腸癌篩查27例，息肉摘除8例。研究組男性22例，女性13例；年齡19～72歲，平均年齡（36.17±4.56）歲；文化程度，初中及以下14例，高中或大專11例，大專以上10例；疾病類型，大腸癌篩查25例，息肉摘除10例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)證；認(rèn)知能力、溝通能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病、意識障礙、智力障礙，無法配合檢查；合并心肺功能不全、凝血功能障礙、嚴(yán)重高血壓；不愿意配合檢查；處于妊娠期、哺乳期；病歷資料殘缺。

1.2 方法

參照組進(jìn)行常規(guī)檢查前腸道準(zhǔn)備。護(hù)理人員于檢查前向患者講解腸道準(zhǔn)備的目的與重要性，消除患者抵觸與緊張情緒。指導(dǎo)患者完善術(shù)前傳染病、體征檢查工作，確保患者符合結(jié)腸鏡檢查適應(yīng)證。遵醫(yī)囑予以患者腹瀉類藥物，指導(dǎo)患者口服并飲用大量清水，做好腸道清潔。

研究組基于HFMEA的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。（1）組建團(tuán)隊(duì)。建立由主任醫(yī)師（1名）、主治醫(yī)師（2名）、副主任護(hù)師（1名）、主管護(hù)師（3名）、護(hù)士（10名）組成的HFMEA團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員先行接受HFMEA模式培訓(xùn)，考核通過后才可上崗工作。（2）篩查失效模式和效應(yīng)分析。團(tuán)隊(duì)成員就院內(nèi)結(jié)腸鏡檢查失敗案例進(jìn)行歸納總結(jié)，分析失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素，查閱資料評估腸道準(zhǔn)備失效模式，團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)估算失效模式發(fā)生嚴(yán)重性（S）、發(fā)生頻率（O）、檢測度（D），三項(xiàng)總分均為10分，1～10分別代表非常不可能發(fā)生—非常有可能發(fā)生，計(jì)算失效模式的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（RPN），RPN=S×O×D，RPN越大則安全隱患越大，RPN＞125則需要制定改進(jìn)措施，見表1。（3）制定改進(jìn)措施。完善入院評估，團(tuán)隊(duì)成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，完善入院腸道評估項(xiàng)目，具體分為一般資料和其他資料，一般資料包括患者年齡、體質(zhì)量、既往病史、肛門直腸手術(shù)史，其他資料包括腸道準(zhǔn)備失敗史、高危藥物使用史、文化程度、飲食習(xí)慣、依從性，根據(jù)入院腸道評估單篩查腸道準(zhǔn)備失敗高風(fēng)險(xiǎn)人群。占位性病變觀察，對于疑似腸道占位性病變患者需密切觀察口服腹瀉類藥物后情況，若灌腸后仍排出較多糞渣，則指導(dǎo)患者用肥皂水灌腸或開塞露刺激排便以處理積糞。宣教指導(dǎo)，護(hù)理人員詳細(xì)了解患者的受教育程度、認(rèn)知能力、接受能力，采用患者能夠接受的方式進(jìn)行宣教，比如口述、圖解、親身演示等，強(qiáng)調(diào)腸道準(zhǔn)備的重要性，講解腸道準(zhǔn)備的目的、流程、需注意的細(xì)節(jié)問題等，若患者仍不能理解，可在腸道準(zhǔn)備前1天使用微視頻再教育，積極回答患者疑問，強(qiáng)化患者對關(guān)鍵步驟的認(rèn)知，可要求患者家屬配合，共同予以患者支持，在腸道準(zhǔn)備期間做好輔助工作。便秘干預(yù)，對于長時(shí)間便秘者，入院當(dāng)晚可給予穴位貼敷，大黃粉加食醋調(diào)至糊狀，貼敷于天樞穴、神闕穴；檢查前3 天食用半流食，可適當(dāng)食用香蕉、蜂蜜等通便食物，不宜食竹筍、韭菜等，避免飲用帶色飲料；檢查前1天晚間在護(hù)理人員指導(dǎo)下口服腹瀉藥，藥量比常人需多1/3，排便后再入睡；檢查當(dāng)日清晨再次口服腹瀉藥，藥量比常人多1/3，可視情況遵醫(yī)囑使用西甲硅油乳劑輔助用藥，消除腸道準(zhǔn)備氣泡。飲食準(zhǔn)備，為患者盛裝食物的容器規(guī)格需統(tǒng)一，叮囑患者檢查前進(jìn)食量控制在1平碗內(nèi)，禁食刺激性食物，若患者消化吸收功能良好，叮囑患者進(jìn)食后減少飲水，降低活動頻率；考慮檢查時(shí)間過長、安排不當(dāng)會影響患者進(jìn)食時(shí)間，可統(tǒng)一安排檢查時(shí)間在餐后1～2 h。制定腸道準(zhǔn)備規(guī)范，團(tuán)隊(duì)成員商討制定腸道準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)操作流程，患者入院后進(jìn)行全面評估，確認(rèn)是否有腸道準(zhǔn)備不充分影響因素，若有則遵醫(yī)囑予以緩瀉劑，隨后開展腸道準(zhǔn)備宣教；檢查前1天備齊腹瀉藥，告知患者藥物使用方法，當(dāng)晚服藥，服藥后指導(dǎo)患者緩慢步行，并順時(shí)針按摩腹部，排便后觀察大便情況；檢查前4～6 h再次服用腹瀉藥，緩慢步行并配合按摩腹部；護(hù)理人員確認(rèn)排便是否合格，若不合格及時(shí)清潔灌腸或加藥服用補(bǔ)救；排便合格后4 h進(jìn)行腸鏡檢查，Boston腸道準(zhǔn)備評分≥6分即認(rèn)為腸道準(zhǔn)備合格；制定標(biāo)準(zhǔn)流程后對所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，結(jié)合案例進(jìn)行流程示范，要求全體人員貫徹落實(shí)，并加大監(jiān)管力度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腸道準(zhǔn)備效果。統(tǒng)計(jì)2組入院評估漏評率、腸道準(zhǔn)備不規(guī)范率、腸道準(zhǔn)備失敗率。（2）采用Boston腸道準(zhǔn)備評分量表評估2組腸道準(zhǔn)備清潔度，量表分別對左半結(jié)腸、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸進(jìn)行評價(jià)，每項(xiàng)因子0～3分，0分為腸段存留大量固體糞便和不透明液體，無法直視結(jié)腸黏膜；1分為腸段遺留糞渣和不透明液體，能正常觀察結(jié)腸黏膜；2分為腸段遺留少量糞渣和不透明液體，能正常觀察結(jié)腸黏膜；3分為腸段無糞便、不透明液體殘留，能清楚觀察全段結(jié)腸黏膜。將左半結(jié)腸、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸評分相加得到總分（0～9分）。（3）采用楊新穎等[4]研制的腸道準(zhǔn)備依從性量表評估2組腸道準(zhǔn)備依從性，量表從飲食、運(yùn)動、用藥3個(gè)維度進(jìn)行依從性評估，每個(gè)維度各3個(gè)條目，任一條目不符合即認(rèn)為該維度依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組腸道準(zhǔn)備效果對比

研究組入院評估漏評率、腸道準(zhǔn)備不規(guī)范率、腸道準(zhǔn)備失敗率均較參照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 2組腸道準(zhǔn)備清潔度對比

研究組左半結(jié)腸、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸腸道準(zhǔn)備清潔度評分和總分均較參照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 2組腸道準(zhǔn)備依從性對比

研究組飲食依從率、運(yùn)動依從率、用藥依從率均較參照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

結(jié)腸鏡檢查是診斷腸道疾病的常規(guī)方法，由于腸道疾病的發(fā)病率逐年遞增，結(jié)腸鏡檢查工作量也明顯增多[5]。完善腸道準(zhǔn)備是保障結(jié)腸鏡檢查順利開展、提高患者檢查耐受度的關(guān)鍵措施，良好的腸道準(zhǔn)備有利于高危腺瘤、結(jié)腸息肉等疾病的檢出[6]?；诖?，本研究采用基于HFMEA的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。HFMEA是通過分析失效模式的效應(yīng)與原因，針對高風(fēng)險(xiǎn)失效模式進(jìn)行針對性處理的持續(xù)質(zhì)量管理模式，能夠使風(fēng)險(xiǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)化，提高檢查安全性和有效性[7]。

相關(guān)研究顯示[8]，開展基于HFMEA的護(hù)理后，患者腸道準(zhǔn)備良好率可達(dá)85.33%，相較常規(guī)腸道準(zhǔn)備患者的68.00%更高，且患者結(jié)腸鏡檢查時(shí)間更短，腸道準(zhǔn)備滿意率更高。本研究結(jié)果顯示，研究組入院評估漏評率、腸道準(zhǔn)備不規(guī)范率、腸道準(zhǔn)備失敗率均較參照組更低（P＜0.05），與上述研究結(jié)果相符。原因?yàn)?，基于HFMEA的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理強(qiáng)調(diào)“事前”，要求醫(yī)護(hù)人員對導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)分析，找出關(guān)鍵因素并制定應(yīng)對措施，如入院評估不充分，則完善檢查項(xiàng)目；患者存在便秘情況，則予以藥物或飲食干預(yù)；通過制定完整的腸道準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化流程，讓醫(yī)護(hù)人員工作更有條理；對所有醫(yī)護(hù)人員開展知識培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員能夠提供更專業(yè)的服務(wù)，從而提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，降低失敗風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。本研究中，研究組左半結(jié)腸、右半結(jié)腸、橫結(jié)腸腸道準(zhǔn)備清潔度評分和總分均較參照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，基于HFMEA的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理針對不同患者予以不同干預(yù)，如便秘患者多次用藥、疑似占位性病變患者遵醫(yī)囑灌腸，同時(shí)調(diào)整檢查時(shí)間，對患者進(jìn)行飲食干預(yù)，確保檢查一致性，有效提高患者腸道清潔度。依從性低是導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備失敗的關(guān)鍵原因，會影響患者腸道準(zhǔn)備耐受性，增加清潔不充分風(fēng)險(xiǎn)，故提高患者依從性是臨床研究重點(diǎn)之一[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組飲食依從性、運(yùn)動依從性、用藥依從性均較參照組更高（P＜0.05），表明基于HFMEA的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理可以通過改善患者認(rèn)知提高其依從性。分析原因，基于HFMEA的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理強(qiáng)調(diào)宣教的靈活性和針對性，根據(jù)患者不同情況選擇差異化的宣教方式，同時(shí)考慮到部分患者理解能力較差，以微視頻作為載體，使患者能夠身臨其境學(xué)習(xí)相關(guān)知識，通過視覺沖擊增強(qiáng)宣教效果。對于老年患者以及受教育程度較低患者，該方法更易于理解和記憶，且微視頻可以反復(fù)播放供患者重復(fù)學(xué)習(xí)，進(jìn)而提高腸道準(zhǔn)備宣教干預(yù)效果[12]。讓患者家屬共同參與到腸道準(zhǔn)備中，可以讓患者感受到家人的支持，強(qiáng)化患者的主觀能動性，進(jìn)而提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

綜上所述，行結(jié)腸鏡檢查的患者基于HFMEA的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，可以有效降低入院評估漏評率、操作不規(guī)范率和腸道準(zhǔn)備失敗率，提高腸道準(zhǔn)備清潔度，改善患者腸道準(zhǔn)備依從性，具有一定的實(shí)效性，可推廣借鑒。

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（編輯：徐亞麗）