價值醫(yī)療驅(qū)動的DRG/DIP權(quán)重支付值加成系數(shù)研究

王建軍 牛仕良 王婷 孟永潔

［收稿日期］2023-10-30

［作者簡介］王建軍（1968— ），男，甘肅蘭州人，高級經(jīng)濟師，主要研究方向：醫(yī)院管理（通信作者）。

［摘 要］我國大多數(shù)省份實行的是醫(yī)?；鸬貐^(qū)統(tǒng)籌，域外就醫(yī)病人的醫(yī)療費用按就診醫(yī)院所在地區(qū)的疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）或者區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）權(quán)重支付值計算，相同權(quán)重值病組的結(jié)算費用往往是域外大于域內(nèi)。為了避免大型三甲醫(yī)院對醫(yī)療欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療資源虹吸，文章按照價值醫(yī)療和醫(yī)療成本的評價規(guī)則，提出對這些地區(qū)的特殊病種、?？漆t(yī)院應支付系數(shù)加成，并對加成系數(shù)的構(gòu)成從服務可及性、醫(yī)療服務能力提升、患者滿意度提升、健康結(jié)果、流程管理及實際成本消耗6個方面進行研究，希望促進我國整體醫(yī)療服務水平提高。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療費用；權(quán)重；支付值；價值醫(yī)療；系數(shù)加成

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2024.10.017

［中圖分類號］R197.1［文獻標識碼］A［文章編號］1673-0194（2024）10-00-03

1? ? ?現(xiàn)狀與問題

DRG/DIP支付方式是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，是提高醫(yī)保基金使用效率、促進醫(yī)療機構(gòu)由規(guī)模擴張式發(fā)展轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展的關(guān)鍵舉措。DRG/DIP支付模式下，醫(yī)保管理部門主要按病例的DRG相對權(quán)重值（Relative Weight，RW）向醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務，權(quán)重值是醫(yī)療服務價格最重要的決定因素。病例權(quán)重值不是通過計算每個DRG分組的實際成本和實際收益取得，僅是按照近3年住院病例的歷史費用數(shù)據(jù)測算得到的，每單位RW支付值標準也是比較各地區(qū)當年醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌額及總RW值取得，因此，越是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療服務價格越扭曲，不能很好地體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值，DRG權(quán)重支付值也無法精準表達醫(yī)療服務價值［1］。在此背景下，如果不對DRG權(quán)重支付值進行校正，在醫(yī)療資源配置不均衡省份，患者將會大量涌入省會等中心城市。一方面，那些業(yè)務水平高、管理能力強的醫(yī)院將在支付方式改革中受益，而那些技術(shù)力量薄弱的基層醫(yī)院將會在改革中步履維艱；另一方面，基層醫(yī)院將會出現(xiàn)推諉重癥患者、大量收治輕癥患者等問題，長此以往，這些地區(qū)的社會醫(yī)療服務水平會降低，進而損害參保人的權(quán)益。國家醫(yī)療保障局于2019年10月印發(fā)的《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》中就明確提出，要對基于費用比較的相對權(quán)重進行調(diào)整。為了保障醫(yī)療服務的可及性，提高全民健康保障水平，需要全社會關(guān)注基層醫(yī)院、專科醫(yī)院等各種類型的醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展?；趦r值醫(yī)療的衡量標準，建立對DRG權(quán)重值進行調(diào)整的加成系數(shù)，對推動醫(yī)療機構(gòu)落實功能定位，在地區(qū)間形成優(yōu)勢互補、協(xié)同發(fā)展的良好局面具有重大意義。

2? ? ?價值醫(yī)療及其購買策略決定

2006年，美國管理學家邁克爾·波特提出了價值醫(yī)療（Value-Based Medicine/Health-care）的概念，其基本理念強調(diào)性價比是醫(yī)療服務應追求的重點目標。他指出：醫(yī)療體系的核心是價值，醫(yī)療機構(gòu)應重視每單位醫(yī)療開支所獲得的醫(yī)療效果，而非只著眼于醫(yī)療服務量，即強調(diào)以同樣甚至較低的醫(yī)療支出實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果最大化。醫(yī)療質(zhì)量是價值醫(yī)療的核心要義，主要組成內(nèi)容有3項：一是醫(yī)療服務的可及性（如等待時間、醫(yī)療服務的可獲得性、服務水平等），二是健康結(jié)果（如臨床診斷結(jié)果、活動能力、生產(chǎn)能力等），三是滿意度或患者體驗感（如病人滿意度或就醫(yī)體驗、醫(yī)護人員滿意度等）。醫(yī)療成本則包括兩個方面：總體的醫(yī)療服務成本、醫(yī)療服務提供的數(shù)量?？茖W、合理的醫(yī)療費用支付價格應該由醫(yī)療質(zhì)量和實際耗費的醫(yī)療成本等決定。為了實現(xiàn)價值醫(yī)療購買，可圍繞價值醫(yī)療的質(zhì)量與成本因素制定加成系數(shù)，對歷史費用計算的權(quán)重值進行結(jié)構(gòu)調(diào)整，明確醫(yī)保支付政策導向［2］。

3? ? ?可以對相對權(quán)重支付值進行調(diào)整的加成系數(shù)構(gòu)成

圖1是DRG/DIP系統(tǒng)支付流程圖，對相對權(quán)重支付值進行調(diào)整的方法是在原支付額計算公式中乘以加成系數(shù)（支付額=權(quán)重×基礎費率×調(diào)整因子×加成系數(shù)）。加成系數(shù)可由以下幾項內(nèi)容綜合確定。

圖1 DRG/DIP系統(tǒng)支付流程圖

3.1? ?基于服務可及性的加成系數(shù)

3.1.1? ?醫(yī)院功能定位確定的加成系數(shù)

按功能定位，醫(yī)院可以分為綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院。綜合醫(yī)院具有多?？菩缘膬?yōu)勢，可以有效實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學所要求的對患者進行多?？茀f(xié)作診療的功能。由于可診治的病組多，盈利病組可以彌補虧損病組的虧損。?？漆t(yī)院是指為診療某些特種疾病而設立的單科性醫(yī)療機構(gòu)。按主要診治的疾病可劃分為兒童醫(yī)院、婦幼保健院、腫瘤醫(yī)院、口腔醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院等。由于功能定位不同，即使同一地區(qū)、同一等級醫(yī)院，綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院在救治同種疾病時，所消耗的醫(yī)療資源也存在一定差異。此外，?？漆t(yī)院因為診治的DRG/DIP病組相對較少，病組發(fā)生虧損后很難彌補。DRG/DIP支付方式改革對專科醫(yī)院的生存和發(fā)展產(chǎn)生了至關(guān)重要的影響，因此，醫(yī)保機構(gòu)要考慮醫(yī)院功能定位的差異，給予特殊?？漆t(yī)院系數(shù)加成。

3.1.2? ?偏遠地區(qū)醫(yī)院的加成系數(shù)

地區(qū)醫(yī)療資源配置與經(jīng)濟發(fā)展水平高度相關(guān)，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療資源配置不均衡的矛盾尤為突出。偏遠地區(qū)交通不方便，各級醫(yī)院承擔著為患者提供便利、及時提供醫(yī)療服務的重任。為了促進偏遠地區(qū)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，應對所在地的醫(yī)院給予鼓勵性政策扶持。醫(yī)保機構(gòu)要充分考慮就醫(yī)數(shù)量不足對邊際成本的影響，以及偏遠地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的不可或缺性，制定適用于這些地區(qū)不同級別醫(yī)療機構(gòu)的加成系數(shù)，給予政策傾斜。

3.2? ?基于提升醫(yī)療服務能力的加成系數(shù)

3.2.1? ?區(qū)域優(yōu)勢、特有病組加成系數(shù)

醫(yī)療資源不足的省份或地區(qū)選擇域外就醫(yī)的病人較多，為了降低轉(zhuǎn)診率，補齊省、區(qū)內(nèi)醫(yī)療的短板，遴選區(qū)域內(nèi)難度較大，相較其他省、區(qū)有技術(shù)優(yōu)勢或特有地方重要病組應納入加成病組目錄，給予開展醫(yī)院一定加成系數(shù)鼓勵。

3.2.2? ?重癥患者加成系數(shù)

由于重癥患者的醫(yī)療服務成本高、風險大，在DRG支付制度下，病組虧損面較大，存在醫(yī)院推諉病人的風險。為了引導醫(yī)院積極收治重癥患者，可對重癥患者所在病組制定加成系數(shù)，提高病組補償水平。也可對伴有嚴重并發(fā)癥與合并癥（重癥組）、伴有一般并發(fā)癥與合并癥（中癥組）病例的補償?shù)轿磺闆r進行測算分析，設置重癥組、中癥組醫(yī)保支付率保護線。對于支付補償達不到保護線水平的，通過加成系數(shù)予以調(diào)整。

3.2.3? ?新技術(shù)、新業(yè)務加成系數(shù)

對于新技術(shù)、新業(yè)務的開展，醫(yī)院需要在設備、人力、房屋等方面大量投資。業(yè)務開展初期，患者數(shù)量少，很難入組。在高昂的成本壓力下，補償不到位將會限制新技術(shù)的推廣應用。例如，使用機器人輔助外科手術(shù)的手術(shù)成本是不使用該技術(shù)的若干倍。若按相同標準支付，機器人輔助外科手術(shù)業(yè)務將會萎縮。為了消除醫(yī)療機構(gòu)的后顧之憂，在新技術(shù)、新業(yè)務成組前通過加成系數(shù)，適當提高補償率。待其成組后，可調(diào)整其所在組的權(quán)重。

3.2.4? ?中醫(yī)藥適宜技術(shù)加成系數(shù)

在DRG改革中，中醫(yī)和西醫(yī)的診斷與代碼難以完全對應。中醫(yī)患者普遍年齡較大，并發(fā)癥、合并癥較多，開展中醫(yī)藥服務的虧損風險較大。為了促進中醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展，可制定加成系數(shù)，適度提高補償率。

3.3? ?基于提升患者滿意度的加成系數(shù)

3.3.1? ?老年患者加成系數(shù)

老年患者往往身體機能相對低下，康復能力較差，也常伴隨其他基礎代謝疾病。一般情況下，老年患者所花費的醫(yī)療費用高于中青年患者，支付率低的話，容易被醫(yī)院推諉。為了減少此類風險，維護老年患者權(quán)益，應按照各醫(yī)院收治一定年齡段老年人的比例，分梯度設置加成系數(shù)。對于老年住院人次高于市/省平均水平的醫(yī)院，可以設置整體加成系數(shù)。

3.3.2? ?兒童加成系數(shù)

為了提升對兒童的照顧能力，保障兒童健康成長，可根據(jù)年齡對MDC15（新生兒與其他源于圍產(chǎn)期病態(tài)的新生兒）、其他兒童內(nèi)外科系統(tǒng)的疾病制定加成系數(shù)。加成比例可依據(jù)省、區(qū)兒童病例的結(jié)構(gòu)和測算數(shù)據(jù)確定。

3.3.3? ?慢性病患者加成系數(shù)

隨著老齡化進程的加快，慢性病患者（糖尿病、高血壓、慢性心力衰竭等）日益增多。慢性病患者成為我國醫(yī)療保障的重點保障群體之一。為了維護慢性病患者權(quán)益，要關(guān)注慢性病患者所在病組支付情況。對補償不到位且實行慢性病管理醫(yī)院的病組，酌情進行系數(shù)加成。

3.4? ?基于健康結(jié)果的加成系數(shù)

3.4.1? ?不良健康結(jié)果的負系數(shù)加成

為了保障參保人員醫(yī)療安全，提高醫(yī)保資金的使用效率，對于可以避免的不良健康結(jié)果應建立基于加成系數(shù)的獎懲機制。例如，對可避免的附加損害、跌倒、壓瘡、肺梗死等設負加成系數(shù)；對于非計劃性再次手術(shù)病例設負加成系數(shù)或不進行特病單議；對臨床效果差或技術(shù)不確定的病組設負加成系數(shù)。

3.4.2? ?良好健康結(jié)果的加成系數(shù)

為了激勵醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和患者治愈率，對于診療效果遠遠高于本地區(qū)同類型醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院，應予以獎勵。據(jù)此，要構(gòu)建包含時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、15天再入院率、死亡率等的指標體系，對惡性腫瘤、急性失能康復、五大中心（胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心）關(guān)鍵病組進行綜合評價。對于評價效果持續(xù)提高的醫(yī)院，給予系數(shù)加成［3］。

3.5? ?基于流程管理的加成系數(shù)

3.5.1? ?臨床路徑的加成系數(shù)

臨床路徑管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和成本控制的有力抓手。由于患者個體差異大，完全遵循臨床路徑可能影響疾病的診療。所以，對于有三基臨床路徑的病組，當項目、費用和時間變異大于10%時，需要研判變異原因。對于患者個體因素導致的變異，可制定加成系數(shù)，適度提高補償率。

3.5.2? ?全程醫(yī)療服務的加成系數(shù)

通過預住院服務，將手術(shù)前必需的檢查、化驗調(diào)整到住院前開展，可縮短患者診療時間。在這些醫(yī)院就診的病人，若其預住院期間醫(yī)療服務費可捆綁支付，就能夠縮短患者診療時間，加速醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)；部分疾病診療周期較長且需要醫(yī)院提供院后服務（如造口護理、換藥、拆線、康復等），病人如不出院，則耗費大量的醫(yī)療資源，如出院，則需要患者后期反復去醫(yī)院掛號、繳費、治療等，這些活動無效且不增值［4］。若醫(yī)保機構(gòu)將醫(yī)院提供的院后服務一次性捆綁支付，可以提升患者就醫(yī)體驗［5］。對于以上情形，若不能提供捆綁支付，可給予一定的系數(shù)加成。

3.6? ?基于實際成本消耗的加成系數(shù)

3.6.1? ?特定病組的醫(yī)療服務成本和總體醫(yī)療服務成本比較加成系數(shù)

首先，在目標地區(qū)選取虧損較為嚴重的1～2所醫(yī)院，并從中篩選補償嚴重不到位的病組，按作業(yè)成本法原則，將門診、預住院、住院、院后服務等費用分為“檢查檢驗”“醫(yī)療服務”“藥品耗材”“院后服務”“管理”五類，分類計算各類成本的實際發(fā)生額。其次，在中心城市選取規(guī)模相似、級別相同的醫(yī)院，用相同辦法選取相同病組進行成本測算。最后，在省級范圍內(nèi)確定上述測算病組的平均支付額，比較分析三者之間的差額，測算加成系數(shù)。

3.6.2? ?特定病組的邊際成本和醫(yī)療服務提供的數(shù)量加成系數(shù)

依據(jù)本量利分析的原則，選取并計算特殊、特色病組的邊際成本，確受人口、發(fā)病率等因素影響，造成診療數(shù)量較少且很難增加，權(quán)重支付值不足以彌補成本，而又需要扶持和鼓勵的病組，應給予一定的系數(shù)加成。

4? ? ?結(jié)束語

在建設“健康中國”的過程中，醫(yī)保支付改革需要以價值醫(yī)療的內(nèi)涵為驅(qū)動，醫(yī)保機構(gòu)要始終關(guān)注醫(yī)療的質(zhì)量和全民健康保健結(jié)果，從宏觀、長遠、全面的視角出發(fā)，不斷調(diào)整支付政策，打造醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏的局面。本文試從DRG/DIP權(quán)重支付值加成系數(shù)角度出發(fā)，以DRG/DIP系統(tǒng)支付流程為依據(jù)，從服務可及性、醫(yī)療服務能力提升、患者滿意度提升、健康結(jié)果、流程管理及實際成本消耗６個方面研究加成系數(shù)的構(gòu)成，以期為醫(yī)保支付改革提供參考。

主要參考文獻

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［3］潘佳佳，王長青，張文良，等.價值醫(yī)療視角下中醫(yī)醫(yī)院DRG綜合運營管理方案探索［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2021（6）：77-81.

［4］黃成鳳，申麗君，楊燕綏.價值導向型醫(yī)保付費政策效果探討：基于柳州市中醫(yī)優(yōu)勢病種的實證分析［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2022（5）：37-41.

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