社會保障卡在醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算中的實(shí)際應(yīng)用

陳亮

摘 要：當(dāng)前，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，我國的社會保障卡發(fā)行量不斷增加，覆蓋面不斷擴(kuò)大，最新數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前我國的社會保障卡用戶已經(jīng)高達(dá)5.73億人，在整個(gè)社會的醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算中起到了極為重要的現(xiàn)實(shí)作用。在本文中，筆者對當(dāng)前我國普遍使用的社會保障卡醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算進(jìn)行了深入分析，在探究了其整體應(yīng)用模式的同時(shí)，對其未來深入發(fā)展和細(xì)致管理進(jìn)行了研究剖析，并對其未來進(jìn)一步發(fā)揮更大的應(yīng)用價(jià)值給出了探究。

關(guān)鍵詞：社會保障卡；醫(yī)療費(fèi)用；即時(shí)結(jié)算

一組數(shù)據(jù)顯示，截止2014年底，我國的社會保障卡所覆蓋人數(shù)已經(jīng)接近8億，人數(shù)覆蓋了全國29個(gè)省以及新疆建設(shè)兵團(tuán)，共有417個(gè)地級市的市民手握全國統(tǒng)一的社會保障卡，覆蓋率已經(jīng)高達(dá)87%。正是這種高覆蓋率，使得當(dāng)前我國的社會保障卡對于醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算起到著極為重要的作用。

一、社會保障卡的功能

社會保障卡是由我國人力資源和社會保障部進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃管理的，由各省、市級人社部面向全社會進(jìn)行集中發(fā)行的電子IC卡，其發(fā)行對象包括中華人民共和國全體公民以及在我國境內(nèi)就業(yè)參保的港澳臺及外籍人士①。社會保障卡以保障服務(wù)為中心，具有信息記錄、社會保障（醫(yī)療）結(jié)算、查詢等功能，是社會服務(wù)民眾、保障公共服務(wù)的重要載體。

二、社會保障卡的特點(diǎn)

（一）統(tǒng)一的身份標(biāo)識

社會保障卡號碼依照公安部門編制的公民身份證號碼進(jìn)行編排的，一般來說，社會保障卡的號碼對于每個(gè)人來說都是獨(dú)一無二的、終身不變的，一人一卡，借助IC卡的信息特征，持卡人可以實(shí)現(xiàn)對于自身各項(xiàng)社會保障業(yè)務(wù)的辦理以及信息的有效獲取。

（二）統(tǒng)一業(yè)務(wù)辦理載體

社會保障卡并非是單獨(dú)的效用卡，其涵蓋了醫(yī)療、生育、工傷等等在內(nèi)的多重保障，為各類保險(xiǎn)費(fèi)用和即時(shí)費(fèi)用管理提供了極為強(qiáng)大的技術(shù)支撐，更為個(gè)人的賬戶管理提供了較為嚴(yán)密的內(nèi)在控制邏輯。另外，隨著時(shí)代的發(fā)展，社會保障卡亦開始呈現(xiàn)出了與金融卡相結(jié)合的發(fā)展趨勢，為社會公民提供了更為廣泛的生活便利。

（三）提供全國統(tǒng)一的服務(wù)

社會保障卡目前普遍運(yùn)行的方式是“一卡多用，全國通用”，在這種整體發(fā)展背景之下，我國的社會保障卡逐漸開始實(shí)施采用全國統(tǒng)一的發(fā)行及信息共享數(shù)據(jù)庫，并且逐漸將社會保障卡貫穿公民社會生活自始至終的各個(gè)方面，再加之合理有效的密鑰管理、較為成熟可行的通用管理規(guī)程，我國的社會保障卡及其所依托的整體數(shù)據(jù)庫平臺能夠?yàn)槌挚ㄈ颂峁┌ň蜆I(yè)、醫(yī)療等等在內(nèi)的多重保障及服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社會保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)之間的有機(jī)結(jié)合，并進(jìn)一步推動社會保障業(yè)務(wù)能夠在不同地區(qū)、不同領(lǐng)域之間進(jìn)行有效地整合，最終實(shí)現(xiàn)社會保障卡成為“全國性服務(wù)大卡”的重要角色②。

三、社會保障卡的應(yīng)用

一般來說，依照醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人還是保險(xiǎn)金支付的不同標(biāo)準(zhǔn)，我國的醫(yī)療費(fèi)用支付可以被分為個(gè)人自費(fèi)、自付以及統(tǒng)籌金支付三種方式。而在“自付”一項(xiàng)，又可以被區(qū)分為個(gè)人賬戶和個(gè)人現(xiàn)金支付兩種方式③。

而所謂醫(yī)保結(jié)算，就是把個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用按照上述方式按比例劃分。在當(dāng)前來說，最傳統(tǒng)的做法即是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，即就診個(gè)人以醫(yī)費(fèi)用票據(jù)作為依據(jù)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核之后進(jìn)行結(jié)算的基本方式；時(shí)至今日，隨著社會保障信息化程度的不斷提升，醫(yī)院與個(gè)人之間借助數(shù)據(jù)庫與社會保障卡之間的系統(tǒng)銜接，實(shí)現(xiàn)了無票據(jù)即時(shí)結(jié)賬，大大提升了結(jié)算效率，減少了不必要環(huán)節(jié)。同時(shí)，在此基礎(chǔ)之上，很多地區(qū)的社會保障機(jī)構(gòu)開始積極探尋異地就醫(yī)等的便捷聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方式，并開始由醫(yī)療費(fèi)用逐漸向生育、工傷等方向蔓延，實(shí)現(xiàn)了較為良效化、高科技化的發(fā)展——

首先，實(shí)現(xiàn)了與賬戶的有效銜接。核定之后，相關(guān)管理機(jī)構(gòu)可以直接將醫(yī)療、工傷等費(fèi)用打進(jìn)持卡者賬戶；其次，社保機(jī)構(gòu)可以借助社?？ㄟ@一媒介按時(shí)發(fā)放養(yǎng)老、生育、津貼等福利性補(bǔ)貼，降低了操作的繁瑣性；再次，持卡者可以對賬戶具有支配權(quán)，在就醫(yī)、繳費(fèi)時(shí)，可以實(shí)現(xiàn)對于賬戶金額的支配使用。下表所示，表明了當(dāng)前我國社會保障卡在不同領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀。

綜上，自2010年社會保障卡發(fā)行至今的一段發(fā)展歷程中，其覆蓋面愈來愈廣，更在極大程度上實(shí)現(xiàn)了對社會民眾生活便捷度的提升，提升了我國醫(yī)療保障的人性化程度④。

四、社會保障卡的影響

我國社會保障卡在發(fā)展過程中逐漸產(chǎn)生的即時(shí)結(jié)算的基本應(yīng)用特點(diǎn)，對我國的醫(yī)療社會保障產(chǎn)生了極為重要的影響。

（一）實(shí)現(xiàn)信息共享 提升信息準(zhǔn)確度

前文中，筆者已經(jīng)提及，當(dāng)前我國的社會保障卡實(shí)施“一人一卡”的基本制度，并通過與社保系統(tǒng)、公安系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了對于數(shù)據(jù)庫的共享，在對參保人員進(jìn)行信息核準(zhǔn)時(shí)，實(shí)現(xiàn)了對于重復(fù)參保信息的核實(shí)，保證了信息的準(zhǔn)確度。

（二）提供更加便利的服務(wù)

通過對于社會保障卡與網(wǎng)上服務(wù)的有機(jī)結(jié)合，我國開始逐漸實(shí)行網(wǎng)上掛號、結(jié)算等相關(guān)服務(wù)，并借助社會保障卡系統(tǒng)與醫(yī)療系統(tǒng)基于HIS 系統(tǒng)的有機(jī)關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)了對于公民在就診時(shí)的身份認(rèn)證，在極大程度上方面了民眾，提升了醫(yī)療的服務(wù)效率；同時(shí)，再借助社會保障卡與醫(yī)療救助、金融服務(wù)等的有機(jī)結(jié)合，再配合以一站式即時(shí)結(jié)算服務(wù)，這種做法在極大程度上提升了社會保障卡對民眾的便捷服務(wù)程度。

（三）提升我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力

醫(yī)療與社會保障卡進(jìn)行基于即時(shí)支付的有機(jī)結(jié)合之后，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息便同時(shí)被輸入到保障卡之中，這在一定程度上實(shí)現(xiàn)了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于提供便捷服務(wù)方面的良性競爭，提升了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)控和決策的整體能力。借助更加全面的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)了對于醫(yī)療行業(yè)能力和服務(wù)水平的提升，更在極大程度上實(shí)現(xiàn)了對于持卡者就診被欺詐風(fēng)險(xiǎn)的降低。

五、結(jié)語

在當(dāng)前的整體發(fā)展背景之下，社會保障卡隨著其使用人數(shù)和覆蓋面的逐漸擴(kuò)張，已經(jīng)開始成為了支撐醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的重要載體，成為了社會民眾享受社會保障過程中的重要福利性身份憑證?？梢哉J(rèn)為，社會保障卡是政府為群眾提供民生服務(wù)的重要途徑和方式，其全方位、多角度的覆蓋式發(fā)展方式，正是我國和諧社會、福利型社會發(fā)展的必然。（作者單位：寧德市人社局電子政務(wù)管理中心）

參考文獻(xiàn)：

[1] 彭震宇. 衡陽市社會保障卡信息系統(tǒng)需求分析與構(gòu)建[D].南華大學(xué)，2013.

[2] 嚴(yán)駿. 多點(diǎn)遠(yuǎn)程管理的社會保障卡管理系統(tǒng)[D].蘇州大學(xué)，2009.

[3] 霍飛. 社會保障卡發(fā)行數(shù)據(jù)銜接系統(tǒng)研究[D].吉林大學(xué)，2013.

[4] 聶文馨. 人力資源和社會保障信息系統(tǒng)中社會保障卡的設(shè)計(jì)[D].蘇州大學(xué)，2014.

注解：

① 彭震宇. 衡陽市社會保障卡信息系統(tǒng)需求分析與構(gòu)建[D].南華大學(xué)，2013.

② 嚴(yán)駿. 多點(diǎn)遠(yuǎn)程管理的社會保障卡管理系統(tǒng)[D].蘇州大學(xué)，2009.

③ 霍飛. 社會保障卡發(fā)行數(shù)據(jù)銜接系統(tǒng)研究[D].吉林大學(xué)，2013.

④ 聶文馨. 人力資源和社會保障信息系統(tǒng)中社會保障卡的設(shè)計(jì)[D].蘇州大學(xué)，2014.