醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制辦法研究

孫經(jīng)緯

[摘要]控制醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用不僅是商業(yè)健康保險(xiǎn)必須要解決的一個(gè)重要問(wèn)題，也是社保系統(tǒng)改革創(chuàng)新的主要內(nèi)容。醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)的核心，醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制的核心問(wèn)題是醫(yī)療住院費(fèi)用的控制。本文根據(jù)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)和狀況進(jìn)行詳細(xì)的分析，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，深化醫(yī)療、衛(wèi)生體制，建立并完善醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療信息制度，切實(shí)的解決“看病貴，看病難”的問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療制度；醫(yī)療費(fèi)用；控制

隨著改革開(kāi)放的不斷發(fā)展，我國(guó)的城市和農(nóng)村都發(fā)展了很大的變化，雖然經(jīng)濟(jì)飛速的發(fā)展和進(jìn)步，但是人們卻出現(xiàn)了“看病貴，看病難”的現(xiàn)象。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用的概述和變動(dòng)狀況的分析

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用基本概況

雖然醫(yī)療服務(wù)的層次很多，但是大部分都是健康維護(hù)者的消費(fèi)。價(jià)格的變動(dòng)對(duì)醫(yī)療需要的變動(dòng)和調(diào)節(jié)非常不靈活。醫(yī)療服務(wù)存在著各種問(wèn)題，像：需求缺少?gòu)椥?、消費(fèi)比較被動(dòng)、供應(yīng)方占據(jù)主導(dǎo)、壟斷性較強(qiáng)等等。市場(chǎng)的供給小于需求量，醫(yī)療服務(wù)成為了賣(mài)方的專(zhuān)屬市場(chǎng)。所以從這點(diǎn)來(lái)看，醫(yī)療費(fèi)用在未來(lái)一段時(shí)間里將會(huì)長(zhǎng)期的增長(zhǎng)下去。

1.2每日住院床費(fèi)的構(gòu)成分析

作為醫(yī)療保護(hù)基金支付的重要部分，住院醫(yī)療費(fèi)用具有不可忽視的作用和意義。住院費(fèi)用直接通過(guò)每日住院床費(fèi)反應(yīng)出來(lái)。每日住院床費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為：患者的醫(yī)療發(fā)生費(fèi)用減去患者所用超的費(fèi)用，再除以患者的住院天數(shù)。從公式來(lái)看，現(xiàn)在許多醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒(méi)有采取有力的措施對(duì)每日住院床費(fèi)的各個(gè)指標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)和約束；從醫(yī)院的制度上來(lái)看，醫(yī)院的各種付費(fèi)手段都存在有很大的不足，主要是金額超標(biāo)。超標(biāo)的數(shù)額主要是由每年各個(gè)醫(yī)院的協(xié)議指標(biāo)與實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用的差值所決定的，并且每年都有固定的協(xié)議指標(biāo)。所以每日住院床費(fèi)與醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際消費(fèi)金額成正比。由此來(lái)看，每日住院床費(fèi)問(wèn)題的實(shí)質(zhì)就是醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生情況的控制。

2.有關(guān)醫(yī)療住院費(fèi)用控制的可行性分析

2.1從負(fù)擔(dān)方面對(duì)醫(yī)療住院費(fèi)用控制進(jìn)行分析

從現(xiàn)階段的醫(yī)保統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的體系來(lái)看，醫(yī)療費(fèi)用主要可以分成：大額救助、拒付金額、個(gè)人實(shí)際的負(fù)擔(dān)金額、統(tǒng)籌金額支付。目前大額支付主要是由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行相應(yīng)的賠償和支付，相關(guān)的支付制度是：五點(diǎn)五萬(wàn)到二十五萬(wàn)的支付百分之八十，患者個(gè)人承擔(dān)其費(fèi)用的百分之二十。所以一部分的醫(yī)療費(fèi)用是因?yàn)橄嚓P(guān)的政策才與統(tǒng)籌的費(fèi)用分離開(kāi)，但是按照實(shí)際來(lái)進(jìn)行分析的話，對(duì)費(fèi)用的控制應(yīng)該和統(tǒng)籌費(fèi)用相一致。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行監(jiān)督和檢查就是所謂的拒付，對(duì)一些違規(guī)行為可以通過(guò)拒付進(jìn)行相應(yīng)的懲罰和教育。近些年醫(yī)療保險(xiǎn)能夠得到穩(wěn)定的發(fā)展，拒付制度起到了很大的作用。個(gè)人實(shí)際的負(fù)擔(dān)金額主要包括：大額救助之上的費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)部分、患者自費(fèi)、增負(fù)費(fèi)用、基金統(tǒng)籌之外的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、起負(fù)線。

其中大額救助之上的費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分、起負(fù)線統(tǒng)籌基金之外的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用都是相關(guān)政策中具體規(guī)定的比例?；颊邔?duì)醫(yī)療的實(shí)際需求直接影響患者的費(fèi)用和自費(fèi)的增負(fù)情況，醫(yī)保辦理機(jī)構(gòu)不能對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)行的干預(yù)，所以這部分醫(yī)療費(fèi)用要依靠相關(guān)的政策進(jìn)行引導(dǎo)和調(diào)節(jié)。對(duì)基金統(tǒng)籌的支付，大概占到總費(fèi)用的二分之一，這些基金是費(fèi)用控制的核心和重點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)政策影響著基金的控制，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展、對(duì)患者的過(guò)度診療、不同診療方法和新型材料的出現(xiàn)等各種因素給基金統(tǒng)籌帶來(lái)了很大的壓力。

2.2從醫(yī)療住院費(fèi)用用途方面來(lái)進(jìn)行分析

目前，隨著社會(huì)的進(jìn)步，科技的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)越來(lái)越發(fā)達(dá)，新型藥、先進(jìn)的醫(yī)用材料、新型的治療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，使得醫(yī)生和病人們擁有更多的選擇機(jī)會(huì)和選擇余地，但是同時(shí)也在整體上將醫(yī)療費(fèi)用提升了。醫(yī)生為了減少病人的痛苦，降低風(fēng)險(xiǎn)，獲得更好的療效，積極的將各種新技術(shù)應(yīng)用到治療中，無(wú)形中給醫(yī)療費(fèi)用增加了很大的壓力。從費(fèi)用的結(jié)構(gòu)和比例來(lái)看，增長(zhǎng)速度最快的就是材料費(fèi)用，其次就是檢查費(fèi)和藥品費(fèi)。不管是哪個(gè)部分的增長(zhǎng)，其絕對(duì)量都出現(xiàn)了很大幅度的增長(zhǎng)。從實(shí)際來(lái)看，經(jīng)辦政策和醫(yī)保規(guī)定沒(méi)有跟上醫(yī)療技術(shù)的飛速更新和變化，尤其是醫(yī)用材料沒(méi)能得到更好的建立，很難區(qū)分過(guò)度檢查和合理檢查等各種情況的出現(xiàn)為醫(yī)保的審核和支付帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。

2.3醫(yī)療環(huán)境和衛(wèi)生條件的影響

我國(guó)的醫(yī)療環(huán)境和衛(wèi)生條件以及不完善的體制導(dǎo)致了醫(yī)療成本和醫(yī)療費(fèi)用的不斷升高。醫(yī)療費(fèi)用的高低取決于藥品與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。醫(yī)院的收支和藥品的銷(xiāo)售狀況緊密聯(lián)系，所以很容易造成一些醫(yī)院為了自身的利益和發(fā)展，為患者開(kāi)高價(jià)格的藥品或是多開(kāi)藥。由于缺乏健全的藥品制度，導(dǎo)致藥物市場(chǎng)出現(xiàn)不規(guī)范的生產(chǎn)和流通、不公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等各種造成藥品價(jià)格過(guò)高的現(xiàn)象。所以要想減少醫(yī)保費(fèi)用的支出就要完善醫(yī)療衛(wèi)生條件和醫(yī)療體制。

3.控制醫(yī)療住院費(fèi)用的措施

自從開(kāi)始啟動(dòng)醫(yī)保之后，醫(yī)保結(jié)算中心嚴(yán)肅進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)各種指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格的控制，對(duì)醫(yī)療末端審核進(jìn)行強(qiáng)化，不斷完善各種政策。雖然針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制做出了很大的努力，但是對(duì)于不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，還需要采取進(jìn)一步的措施。

3.1建立健全醫(yī)療管理體制，完善各種管理體系

雖然當(dāng)前針對(duì)項(xiàng)目預(yù)付和總額付費(fèi)的結(jié)算形式都有相關(guān)的協(xié)議進(jìn)行管理和約束，通過(guò)限制統(tǒng)籌支付金額能夠提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制和管理。但是它很易對(duì)醫(yī)院的主動(dòng)性和積極性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量下降甚至出現(xiàn)推諉患者的現(xiàn)象，直接影響到醫(yī)保水平。所以要逐漸的建立健全相應(yīng)的管制制度和體系，以“指標(biāo)制度”為主要管理方式和手段，形成規(guī)范的醫(yī)療管理體制。當(dāng)前，醫(yī)院與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所簽訂的合同中包括：人次人數(shù)比、平均住院日、床日費(fèi)用、次均統(tǒng)籌支付、統(tǒng)籌總額支付、結(jié)算人次等，這些都是對(duì)基金支付的約束，并且在此基礎(chǔ)上要不斷的進(jìn)行指標(biāo)的完善。

3.2適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，不斷完善醫(yī)保經(jīng)辦的標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)用材料、新型藥品、手術(shù)方式的更新速度也在不斷的加快。但是醫(yī)療保險(xiǎn)的“三目”更新速度很慢，跟不上時(shí)代的進(jìn)步。所以要提高“三目”的更新速度，建立醫(yī)療部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、衛(wèi)生主管部門(mén)的聯(lián)系機(jī)制。完善醫(yī)療材料的目錄管理，為參差不齊的、價(jià)格雜亂的、龐大的醫(yī)用材料的解決提供可靠的保障，并且規(guī)范醫(yī)用材料的使用情況。

3.3簡(jiǎn)化結(jié)算流程，將單病種的結(jié)算范圍擴(kuò)大

應(yīng)該加大對(duì)單病種的結(jié)算范圍，針對(duì)一些不能列入單病種付費(fèi)行列的，應(yīng)該積極的實(shí)施以單元進(jìn)行付費(fèi)的方式。要細(xì)化單病種的結(jié)算方式，限定各種費(fèi)用的比例，針對(duì)一些沒(méi)有什么效果的藥品和不必要的檢查要盡量的減少，并不斷提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和水平。

良好的控制醫(yī)保費(fèi)用，不僅能夠解決群眾“看病貴、看病難”等各種現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，還能夠有效的促進(jìn)醫(yī)保制度的發(fā)展。醫(yī)保費(fèi)用的控制影響方面有很多：醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)、高科技醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用等等都是直接的影響原因。費(fèi)用的控制是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，不僅需要醫(yī)療部門(mén)的有效配合，還需要有完善的制度進(jìn)行約束。

醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用的控制對(duì)于人民群眾具有非?，F(xiàn)實(shí)的價(jià)值和意義，控制好醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用能夠解決群眾最基本、最關(guān)注的問(wèn)題，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的和諧。