重慶市基層全科醫(yī)師兒童支氣管哮喘防治服務(wù)評(píng)價(jià)研究

楊巧　劉玉琳　王崇杰　劉恩梅　符州　陳菲

【摘要】 背景 支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是兒童期最為常見(jiàn)的慢性氣道疾病，其因病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，從而嚴(yán)重影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和生活質(zhì)量。全科醫(yī)師作為基層醫(yī)療健康服務(wù)的主要提供者，在兒童哮喘早期篩查和分級(jí)管理過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，了解全科醫(yī)生對(duì)該病的防治服務(wù)水平，可為基層兒童哮喘防治服務(wù)質(zhì)量提升提供建議。目的 調(diào)查基層全科醫(yī)師對(duì)兒童哮喘的防治服務(wù)水平及其影響因素。方法 2022年4—7月，從重慶市38個(gè)區(qū)（縣）中隨機(jī)抽取22個(gè)區(qū)（縣），并對(duì)樣本區(qū)（縣）的基層全科醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷由課題組查閱相關(guān)指南及文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，并經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢(xún)和預(yù)調(diào)查形成，包括知識(shí)、態(tài)度、行為和自評(píng)4個(gè)維度。調(diào)查基層全科醫(yī)師對(duì)兒童哮喘防治的認(rèn)知、態(tài)度、行為及自評(píng)情況并分析其影響因素。結(jié)果 共有234名基層全科醫(yī)師參與問(wèn)卷調(diào)查。全科醫(yī)師對(duì)兒童哮喘防治的知識(shí)得分為（6.03±2.04）分，合格率為44.9%；態(tài)度得分為（49.42±4.94）分，合格率為100.0%；行為得分為（30.55±6.66）分，合格率為87.2%；自評(píng)得分為（21.57±5.30）分，合格率為85.0%。在轉(zhuǎn)診指征的選擇上，有98.7%（231/234）的全科醫(yī)師認(rèn)為中度以上急性哮喘發(fā)作，經(jīng)過(guò)緊急處理后仍無(wú)明顯緩解的患兒需要轉(zhuǎn)診，有94.0%（220/234）的全科醫(yī)師認(rèn)為規(guī)范化治療哮喘后仍得不到有效控制的患兒需要轉(zhuǎn)診。在遇到癥狀控制不佳的患兒就診時(shí)，33.8%（79/234）的全科醫(yī)師會(huì)仔細(xì)分析控制不佳的原因，17.5%（41/234）的全科醫(yī)師會(huì)告誡其謹(jǐn)遵醫(yī)囑、暫時(shí)觀察并約好下次復(fù)查時(shí)間。33.8%（79/234）的全科醫(yī)師對(duì)在基層進(jìn)行兒童哮喘診療活動(dòng)持有不確定或者反對(duì)的態(tài)度，影響因素主要為醫(yī)護(hù)人員缺乏疾病相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、家長(zhǎng)不愿來(lái)基層就診、兒科醫(yī)患關(guān)系較成人緊張、該病種患兒較少、相關(guān)設(shè)施設(shè)備缺乏。多元線(xiàn)性回歸分析顯示：職稱(chēng)和兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷是知識(shí)得分的影響因素（P<0.05）；學(xué)歷和基層工作年限是態(tài)度得分的影響因素（P<0.05）；兒科工作經(jīng)驗(yàn)和兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷是行為和自評(píng)得分的影響因素（P<0.05）。結(jié)論 重慶市基層全科醫(yī)師對(duì)哮喘患兒的防治有一定信心，但防治理論知識(shí)水平欠佳；態(tài)度較積極，行為積極性也尚可，但兩者之間存在一定差距。提示在做好基層兒科設(shè)施設(shè)備優(yōu)化配置和提高居民信任度的同時(shí)，知識(shí)與實(shí)踐培訓(xùn)仍是提升全科醫(yī)師知識(shí)儲(chǔ)備、防治自信和自身能力方面的重要因素，應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)師的學(xué)歷教育和繼續(xù)教育培訓(xùn)，有效激勵(lì)全科醫(yī)師學(xué)習(xí)和自我提升的能力。

【關(guān)鍵詞】 哮喘；基層；全科醫(yī)生；分級(jí)診療；兒童

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 562.25 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0758

Evaluation Study of Childhood Bronchial Asthma Prevention and Treatment Services by Primary Care General Practitioners in Chongqing

YANG Qiao1，2，LIU Yulin1，WANG Chongjie1，LIU Enmei1，F(xiàn)U Zhou1，CHEN Fei2*

1.Department of Respiratory Medicine，Children's Hospital of Chongqing Medical University/National Clinical Research Center for Child Health and Disorders/Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders/Chongqing Key Laboratory of Pediatrics，Chongqing 400014，China

2.Research Center for Medicine and Social Development/School of Public Health，Chongqing Medical University，Chongqing 401331，China

*Corresponding author：CHEN Fei，Professor；E-mail： chenfei@cqmu.edu.cn

【Abstract】 Background Bronchial asthma （asthma） is the most common chronic respiratory disease in childhood，with long disease course and repeated attacks，which affecting the development and life quality of children. As the main providers of primary healthcare，general practitioners play important role in the early diagnosis and grading management of childhood asthma. Understanding their level of prevention and treatment services for this disease can provide suggestions for improving the quality of primary care childhood asthma prevention and treatment services. Objective To investigate the service level of primary general practitioners in the prevention and treatment of childhood asthma，and the influencing factors on the service level. Methods From April to July 2022，22 districts （counties） were randomly selected from the 38 districts （counties） in Chongqing Municipality，and conducted a questionnaire survey on primary general practitioners in the sampling. The questionnaire was designed by the research team based on relevant guidelines and literatures，and formed through two rounds of expert consultation and pre-investigation，including four dimensions of knowledge，attitude，behavior and self-evaluation. We investigated the knowledge，attitude，behavior and self-evaluation of primary general practitioners regarding the prevention and treatment of childhood asthma and analyzed the influencing factors. Results A total of 234 general practitioners participated in the questionnaire survey. The knowledge score of general practitioners on the prevention and treatment of childhood asthma was （6.03±2.04），with a pass rate of 44.9%；the attitude score was （49.42±4.94），with a pass rate of 100.0%；the behavior score was （30.55±6.66），with a pass rate of 87.2%；and the self-evaluation score was （21.57±5.30），with a pass rate of 85.0%. Regarding the selection of referral indications，98.7% （231/234） of the general practitioners believed that children with moderate or severe acute asthma attack that was not significantly relieved after emergency treatment needed to be referred，and 94.0% （220/234） of the general practitioners believed that children with asthma that could not be controlled effectively after standardized treatment needed to be referred. For children with poorly controlled symptoms，33.8%（79/234） of the general practitioners would carefully analyze the cause of poor control，and 17.5%（41/234） of the general practitioners would advise patients to follow the doctor's advice，temporarily observe the condition and make an appointment for next reexamination. 33.8%（79/234） of the general practitioners held an uncertain or opposed attitude towards the diagnosis and treatment of childhood asthma in primary medical institutions. The main influencing factors of this attitude was the lack of disease-related knowledge and learning opportunities for general practitioners，reluctance of parents to visit primary medical institutions，strained pediatric doctor-patient relationship，the small number of children suffering from asthma，and the lack of related facilities and equipment. Multiple linear regression analysis showed that professional title and training experience on childhood asthma were the influencing factors of knowledge score （P<0.05）；academic qualification and years of service in primary medical institutions were the influencing factors of attitude score （P<0.05）；and pediatric work experience and training experience on childhood asthma were the influencing factors of behavior and self-evaluation scores （P<0.05）.? Conclusion The general practitioners in Chongqing have some confidence in the management of children with asthma，but their knowledge of asthma prevention and treatment is poor. Their attitude and behavior were both positive，but there is a gap between the two. It is suggested that while optimizing the allocation of pediatric facilities and equipment in primary medical institutions and improving the trust of patients，knowledge and practical training is important to improve the knowledge，confidence and abilities of general practitioners. Academic education and continuing education training of general practitioners should be strengthened to effectively improve their learning and self-improvement ability.

【Key words】 Asthma；Primary care；General practitioners；Herarchical diagnosis and treatment；Children

2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系。隨著2016年我國(guó)全面二孩政策正式實(shí)施，我國(guó)兒童的就醫(yī)需求不斷增大，各地加緊加快推進(jìn)兒童疾病分級(jí)診療工作。隨著此項(xiàng)工作的逐步推進(jìn)，大部分患兒可能會(huì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，基層醫(yī)師掌握兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治勢(shì)在必行。但因兒童疾病的特殊性、老百姓對(duì)基層醫(yī)師的不信任以及醫(yī)師服務(wù)技能欠缺等因素，基層兒科疾病服務(wù)能力依舊薄弱［1-4］。全科醫(yī)師是基層健康服務(wù)“守門(mén)人”，是兒童醫(yī)療保健的關(guān)鍵人物，如何提高全科醫(yī)生對(duì)兒童的服務(wù)能力對(duì)推進(jìn)兒童疾病分級(jí)診療至關(guān)重要。

支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是兒童最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，也是發(fā)病率最高的兒童慢性病之一，因病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生活質(zhì)量。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，20余年來(lái)我國(guó)兒童哮喘患病率仍有上升趨勢(shì)［5-11］?？梢?jiàn)，我國(guó)兒童哮喘的整體防治水平仍不理想。眾多研究證明，兒童哮喘的早期干預(yù)和規(guī)范化管理有利于控制疾病，改善預(yù)后［8］。但目前，僅依靠三級(jí)醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)院的力量不能真正實(shí)現(xiàn)達(dá)到并維持哮喘控制的目標(biāo)［12］。

目前國(guó)內(nèi)外已有研究證實(shí)分級(jí)診療有利于兒童哮喘的治療管理，這表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療模式下是可以進(jìn)行兒童哮喘防治工作的［13-20］。全科醫(yī)師作為基層提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力，在基層兒童哮喘防治工作中起著較好的助推作用。國(guó)外近年來(lái)對(duì)全科醫(yī)師的知信行問(wèn)卷調(diào)查研究較多，但主要為基層醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師的對(duì)比研究。國(guó)內(nèi)關(guān)于基層醫(yī)師對(duì)兒童哮喘的調(diào)查主要集中于認(rèn)知方面，缺少對(duì)態(tài)度、行為和自我評(píng)價(jià)的綜合研究。本研究以?xún)和瓰槔?，通過(guò)自制問(wèn)卷調(diào)查了解重慶市基層全科醫(yī)師對(duì)該病的防治服務(wù)水平，以期為基層兒童哮喘防治服務(wù)質(zhì)量的提升提供建議。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2022年4—7月，采用分層隨機(jī)抽樣法，將重慶市38個(gè)區(qū)（縣）按城市功能劃分為三大區(qū)（主城區(qū)、渝東南、渝東北），隨機(jī)抽取22個(gè)樣本區(qū)縣，將錄入問(wèn)卷星后的電子問(wèn)卷由微信轉(zhuǎn)發(fā)給當(dāng)?shù)厝我庖患覅^(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院兒科負(fù)責(zé)人或當(dāng)?shù)鼗鶎尤漆t(yī)師聯(lián)系群負(fù)責(zé)人，由其在微信群或點(diǎn)對(duì)點(diǎn)邀請(qǐng)基層全科醫(yī)師填寫(xiě)。調(diào)查對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事全科醫(yī)療工作（服務(wù)對(duì)象包括兒童）的基層全科醫(yī)師；（2）同意參加此次調(diào)查的全科醫(yī)師。根據(jù)樣本量是問(wèn)卷中條目數(shù)的5～10倍計(jì)算［21］，

并考慮10%～20%的樣本流失率，最終樣本量估計(jì)為234～468名。本研究共收回問(wèn)卷278份，其中符合調(diào)查對(duì)象的有效問(wèn)卷234份，有效回收率為84.2%，樣本量滿(mǎn)足需求。

1.2 研究工具與研究方法

本研究所涉及的基層全科醫(yī)師對(duì)兒童哮喘防治服務(wù)水平調(diào)查問(wèn)卷由課題組查閱相關(guān)指南及文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，并經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢(xún)與預(yù)調(diào)查形成。本問(wèn)卷包含以下2個(gè)方面內(nèi)容：（1）一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、聘用形式、月收入、基層工作年限、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)經(jīng)歷、臨床工作年限（包括基層）、兒科工作經(jīng)驗(yàn)、工作單位地區(qū)和名稱(chēng)、現(xiàn)門(mén)診工作情況、門(mén)診期間診療哮喘患兒情況、兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷、上級(jí)醫(yī)院呼吸科進(jìn)修經(jīng)歷。（2）防治服務(wù)水平，4個(gè)維度，共39個(gè)條目，總分136分。知識(shí)維度11個(gè)條目，為單選或多選題，答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分，總分11分，內(nèi)容包括哮喘的定義、觸發(fā)因素、診斷與鑒別診斷、急性發(fā)作的異常體征、肺通氣功能檢查時(shí)機(jī)、癥狀控制水平判斷和藥物使用等。態(tài)度、行為和自評(píng)3個(gè)維度共28個(gè)條目，其中25個(gè)單選題均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。態(tài)度維度13個(gè)條目，其中單選題11個(gè)，共55分，內(nèi)容包括對(duì)知識(shí)學(xué)習(xí)、理論與實(shí)踐培訓(xùn)、肺功能檢查、藥物和儲(chǔ)霧罐的使用、全程管理和基層開(kāi)展診療的態(tài)度；另有多選題1個(gè)，不計(jì)分，為轉(zhuǎn)診指征選擇，列出所有選項(xiàng)選擇率；跳題1個(gè)，不參與計(jì)分，為基層開(kāi)展診療受限因素選擇，列出選擇率最多的前6位選項(xiàng)。行為維度9個(gè)條目，其中計(jì)分單選題8個(gè)，共40分，內(nèi)容包括主動(dòng)學(xué)習(xí)、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診療和全程管理的行為；另有1個(gè)單選題，不計(jì)分，為遇到癥狀控制不佳患兒的行為選擇，列出所有選項(xiàng)選擇率。自評(píng)維度6個(gè)條目，共30分，內(nèi)容為對(duì)疾病診斷、鑒別診斷、急性發(fā)作的處理、吸入藥物技術(shù)和轉(zhuǎn)診指征掌握程度的自我評(píng)價(jià)。將知識(shí)、態(tài)度、行為和自評(píng)得分按公式（標(biāo)準(zhǔn)得分=平均分/總分×100％）換算成標(biāo)準(zhǔn)得分，并將各維度標(biāo)準(zhǔn)得分結(jié)果分別按<60分為較差（消極），60～<80分為合格（一般），≥80分為良好（積極）進(jìn)行分類(lèi)。預(yù)調(diào)查20名沙坪壩區(qū)基層全科醫(yī)師，測(cè)得問(wèn)卷中量表題項(xiàng)總的Cronbach's α系數(shù)為0.864，其中態(tài)度維度Cronbach's α系數(shù)為0.820，行為維度Cronbach's α系數(shù)為0.763，自評(píng)維度Cronbach's α系數(shù)為0.870。有20名專(zhuān)家經(jīng)過(guò)2輪專(zhuān)家函詢(xún)對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)定，問(wèn)卷總體內(nèi)容效度指數(shù)為0.960。問(wèn)卷信效度良好。

1.3 質(zhì)量控制

問(wèn)卷收集者將問(wèn)卷錄入問(wèn)卷星平臺(tái)生成電子問(wèn)卷鏈接。問(wèn)卷發(fā)放者在相關(guān)微信群或點(diǎn)對(duì)點(diǎn)向調(diào)查對(duì)象發(fā)放問(wèn)卷鏈接，并解釋本次調(diào)查的目的和意義，從而控制質(zhì)量，提高問(wèn)卷有效率。調(diào)查結(jié)束后從問(wèn)卷星中導(dǎo)出 Excel 數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人審核并剔除無(wú)效問(wèn)卷。無(wú)效問(wèn)卷判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)法辨認(rèn)工作單位類(lèi)別；（2）工作單位非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；（3）調(diào)查對(duì)象非全科醫(yī)師；（4）問(wèn)卷所有條目選擇同一選項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

電子問(wèn)卷回收、檢查、整理后，采用SPSSAU在線(xiàn)數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x-±s）描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；影響因素采用多重線(xiàn)性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

234名全科醫(yī)師中，女性占58.1%；年齡31～40歲者占41.5%；學(xué)歷本科及以上者占55.6%（碩士只有1名，因此與本科合并為本科及以上）；初級(jí)職稱(chēng)者占52.1%；事業(yè)編制者占67.5%；月收入3 001～5 000元者占38.4%；基層工作11～20年者占31.2%；有轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)經(jīng)歷者占60.3%；臨床工作11～20年者占35.0%；無(wú)兒科工作經(jīng)驗(yàn)者占55.1%；在衛(wèi)生院工作者占38.5%；現(xiàn)平時(shí)上門(mén)診者占85.5%，其中門(mén)診期間接診過(guò)哮喘患兒者占現(xiàn)上門(mén)診者78.5%；有兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷者占64.5%；無(wú)上級(jí)醫(yī)院呼吸專(zhuān)科進(jìn)修經(jīng)歷者占74.8%，具體見(jiàn)表1。

2.2 不同職稱(chēng)全科醫(yī)師有無(wú)兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷比較

64.5%（151/234）的全科醫(yī)師有過(guò)兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷。不同職稱(chēng)全科醫(yī)師有無(wú)兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不同基層工作年限全科醫(yī)師學(xué)歷比較

55.6%（130/234）的全科醫(yī)師為本科及以上學(xué)歷。不同基層工作年限全科醫(yī)師學(xué)歷比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 基層全科醫(yī)師兒童哮喘防治知識(shí)、態(tài)度、行為和自評(píng)維度得分水平

知識(shí)維度得分為（6.03±2.04）分，標(biāo)準(zhǔn)得分為（54.82±18.54）分；態(tài)度維度得分為（49.42±4.94）分，標(biāo)準(zhǔn)得分為（89.85±8.99）分；行為維度得分為（30.55±6.66）分，標(biāo)準(zhǔn)得分為（76.38±16.65）分；自評(píng)維度得分為（21.57±5.30）分，標(biāo)準(zhǔn)得分為（71.91±17.67）分。將各維度的標(biāo)準(zhǔn)得分按既定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)，結(jié)果見(jiàn)表4。

2.5 不同特征基層全科醫(yī)師兒童哮喘防治知識(shí)、態(tài)度、行為和自評(píng)維度得分比較

不同特征基層全科醫(yī)師兒童哮喘防治知識(shí)、態(tài)度、行為和自評(píng)得分差異結(jié)果見(jiàn)表5。不同性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、聘用形式、月收入、基層和臨床工作年限、單位類(lèi)別、兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷的知識(shí)維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、聘用形式、月收入、基層和臨床工作年限、兒科工作經(jīng)驗(yàn)、單位類(lèi)別、兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷、上級(jí)醫(yī)院呼吸專(zhuān)科進(jìn)修經(jīng)歷的態(tài)度維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同年齡、臨床工作年限、兒科工作經(jīng)驗(yàn)、兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷的行為維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同學(xué)歷、職稱(chēng)、聘用形式、月收入、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)經(jīng)歷、兒科工作經(jīng)驗(yàn)、單位類(lèi)別、兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷、上級(jí)醫(yī)院呼吸專(zhuān)科進(jìn)修經(jīng)歷的自評(píng)維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.6 基層全科醫(yī)師兒童哮喘防治知識(shí)、態(tài)度、行為和自評(píng)維度得分影響因素分析

以知識(shí)、態(tài)度、行為和自評(píng)各維度得分作為因變量，以不同特征基層全科醫(yī)師知識(shí)、態(tài)度、行為和自評(píng)得分比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量（賦值見(jiàn)表6），進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示，職稱(chēng)和兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷是知識(shí)得分的影響因素（P<0.05），學(xué)歷和基層工作年限是態(tài)度得分的影響因素（P<0.05），兒科工作經(jīng)驗(yàn)和兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷是行為和自評(píng)得分的影響因素（P<0.05），見(jiàn)表7。

2.7 全科醫(yī)師遇到癥狀控制不佳患兒就診時(shí)行為選擇情況與轉(zhuǎn)診指征選擇情況

遇到癥狀控制不佳的哮喘患兒就診時(shí)全科醫(yī)師的行為按選擇比例從高到低依次是：直接推薦到上級(jí)綜合醫(yī)院或兒童專(zhuān)科醫(yī)院［48.7%（114/234）］、分析控制不佳的原因并試著當(dāng)面得到患兒或家屬確認(rèn)［33.8%（79/234）］、告誡其謹(jǐn)遵醫(yī)囑，暫時(shí)觀察，約好下次復(fù)查時(shí)間［17.5%（41/234）］。對(duì)需向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況按選擇比例從高到低依次是：中度以上急性哮喘發(fā)作，經(jīng)過(guò)緊急處理后仍無(wú)明顯緩解［98.7%（231/234）］，規(guī)范化治療哮喘后仍得不到有效控制［94.0%（220/234）］，為明確過(guò)敏原而需要做過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)或血清學(xué)檢查［86.3%（202/234）］，因確診或隨訪(fǎng)需求需要做肺功能檢查［80.3%（188/234）］。

2.8 全科醫(yī)師對(duì)基層進(jìn)行兒童哮喘診療活動(dòng)持有的態(tài)度

33.8%（79/234）的全科醫(yī)師對(duì)在基層進(jìn)行兒童哮喘診療活動(dòng)持有不確定或者反對(duì)的態(tài)度，談及其認(rèn)為的受限因素，主要為：醫(yī)護(hù)人員缺乏疾病相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備［89.9%（71/79）］、醫(yī)護(hù)人員缺乏疾病相關(guān)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)［86.1%（68/79）］、家長(zhǎng)不愿來(lái)基層就診［62.0%（49/79）］、兒科醫(yī)患關(guān)系較成人緊張［59.5%（47/79）］、該病種患兒較少［49.4%（39/79）］、相關(guān)設(shè)施設(shè)備缺乏［40.5%（32/79）］。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)師對(duì)兒童哮喘防治知識(shí)得分為（6.03±2.04）分，合格率僅為44.9%（105/234），提示全科醫(yī)師對(duì)兒童哮喘認(rèn)知程度不高，低于國(guó)內(nèi)其他兩項(xiàng)關(guān)于全科醫(yī)師哮喘認(rèn)知調(diào)查的結(jié)果［22-23］?；鶎舆M(jìn)行兒童哮喘防治，需要把握好急慢分治［24］，這就要求全科醫(yī)師在兒童哮喘的預(yù)防、診斷和治療等方面的知識(shí)要盡量全面。本研究結(jié)果顯示，兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷是知識(shí)得分的影響因素，提示有過(guò)知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷的全科醫(yī)師認(rèn)知程度更高，與聶小蒙等［23］的研究結(jié)果一致，原因可能為知識(shí)培訓(xùn)加強(qiáng)了基層全科醫(yī)師的認(rèn)知。本研究結(jié)果顯示，職稱(chēng)是知識(shí)得分的影響因素，提示中級(jí)以上職稱(chēng)的全科醫(yī)師認(rèn)知程度更高，且中級(jí)職稱(chēng)者平均得分略大于高級(jí)職稱(chēng)者，原因可能為中級(jí)職稱(chēng)的全科醫(yī)師中有75.0%有過(guò)兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷，為所有不同職稱(chēng)全科醫(yī)師中比例最高，且明顯高于64.5%的平均水平（P<0.05）?；鶎俞t(yī)院的哮喘防控工作，可以為患兒及家屬帶來(lái)積極影響；加強(qiáng)基層醫(yī)師對(duì)兒童哮喘診斷和用藥知識(shí)培訓(xùn)，提高他們對(duì)兒童哮喘的認(rèn)知程度，是提升我國(guó)兒童哮喘控制水平的一個(gè)重要環(huán)節(jié)［25］。指南和專(zhuān)家共識(shí)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)會(huì)議和繼續(xù)教育培訓(xùn)等都可以提高全科醫(yī)師的理論知識(shí)水平。

本研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)師防治態(tài)度得分為（49.42±4.94）分，積極率為83.3%，防治行為得分為（30.55±6.66）分，積極率為47.9%，提示全科醫(yī)師對(duì)兒童哮喘防治態(tài)度較積極，行為積極性也尚可，但兩者之間存在一定差距，與ROYDHOUSE等［26］的研究結(jié)果相一致。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，全科醫(yī)師對(duì)兒童普通感冒的診療態(tài)度較積極，本研究結(jié)果與之相似［27］；另一項(xiàng)對(duì)全科醫(yī)師接診兒童的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，逾70%的被調(diào)查者不贊同接診兒童，高于本研究33.8%（79/234）的全科醫(yī)師不確定或反對(duì)基層進(jìn)行兒童哮喘診療活動(dòng)的結(jié)果，但在原因選擇上，卻有相似之處，主要為缺乏知識(shí)與培訓(xùn)等［28］。在轉(zhuǎn)診指征的選擇上，98.7%（231/234）的全科醫(yī)師認(rèn)為中度以上急性哮喘發(fā)作，經(jīng)過(guò)緊急處理后仍無(wú)明顯緩解的患兒需要轉(zhuǎn)診，有94.0%（220/234）的全科醫(yī)師認(rèn)為規(guī)范化治療哮喘后仍得不到有效控制的患兒需要轉(zhuǎn)診，表明他們對(duì)兒童哮喘的轉(zhuǎn)診指征還是有較好的把握。本研究結(jié)果顯示，學(xué)歷和基層工作年限是態(tài)度得分的影響因素，提示學(xué)歷越高的全科醫(yī)師防治態(tài)度越積極，與范立萍［27］的研究結(jié)果一致，原因可能為學(xué)歷越高的全科醫(yī)師其臨床決策思維能力更完善，遇到相對(duì)復(fù)雜情況的解決能力更強(qiáng)，從而對(duì)提供防治服務(wù)的積極性越強(qiáng)。另外，不同基層工作年限的全科醫(yī)師對(duì)兒童哮喘防治態(tài)度得分呈倒“V”形趨勢(shì)，在基層工作6～10年的全科醫(yī)師態(tài)度更積極，原因可能為基層工作年限6～10年的全科醫(yī)師中本科及以上學(xué)歷者的比例為81.3%，為所有不同基層工作年限全科醫(yī)師中比例最高，且明顯高于55.6%的平均水平（P<0.05）。本研究結(jié)果還顯示，兒科工作經(jīng)驗(yàn)和兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷是行為維度得分的影響因素，提示有過(guò)兒科工作經(jīng)驗(yàn)和兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷的全科醫(yī)師，行為更積極，原因可能為有兒科工作經(jīng)驗(yàn)，意味著全科醫(yī)師在兒童疾病診療方面的經(jīng)歷更加豐富，隨之行為的積極性就越高；而有過(guò)兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷，則可以提高他們的認(rèn)知度，且隨著對(duì)該疾病了解程度的加深，同樣可以促使他們?cè)诜乐涡袨榉矫娓臃e極。在我國(guó)最早實(shí)行兒童疾病分級(jí)診療地區(qū)的一項(xiàng)近郊街道調(diào)查顯示，居民對(duì)社區(qū)醫(yī)院兒科就診意愿正在升高［29］；另一項(xiàng)該地區(qū)對(duì)社區(qū)居民的調(diào)查研究也顯示，絕大多數(shù)家長(zhǎng)愿意選擇社區(qū)兒科就診［30］。因此，隨著兒童疾病分級(jí)診療的進(jìn)一步推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診人次可能增加，會(huì)促使全科醫(yī)師在行為上更加積極。

本研究結(jié)果顯示，基層全科醫(yī)師對(duì)兒童哮喘防治自評(píng)得分為（21.57±5.30）分，良好率為42.3%，合格率為85.0%，表明他們對(duì)接診哮喘患兒還是有一定信心的。在遇到癥狀控制不佳的患兒就診時(shí)，有33.8%（79/234）的全科醫(yī)師會(huì)當(dāng)面仔細(xì)分析原因，有17.5%（41/234）的全科醫(yī)師會(huì)在問(wèn)診后告誡其謹(jǐn)遵醫(yī)囑和暫時(shí)觀察并約好下次復(fù)查時(shí)間，也側(cè)面說(shuō)明部分全科醫(yī)師還是具備診療自信的。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)郊區(qū)全科醫(yī)師接診兒童現(xiàn)況的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)師接診兒童的自信心普遍不高，本研究結(jié)果與之不同，但影響因素卻有相似之處，主要為家長(zhǎng)信任度低、自身診療能力不足和設(shè)施設(shè)備缺乏等因素［2］。本研究結(jié)果顯示，兒科工作經(jīng)驗(yàn)和兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷是自評(píng)得分的影響因素，提示有過(guò)兒科工作經(jīng)驗(yàn)和兒童哮喘知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)歷的全科醫(yī)師，自評(píng)得分越高。YEH等［31］對(duì)臺(tái)灣呼吸專(zhuān)科醫(yī)師和全科醫(yī)師的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)師對(duì)哮喘患者的處理信心不如專(zhuān)科醫(yī)師，應(yīng)普及適合全科醫(yī)師的指南，并加強(qiáng)他們的繼續(xù)教育培訓(xùn)，本研究結(jié)果與之相似，原因可能為對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知的強(qiáng)化能加深全科醫(yī)師對(duì)該病的診療自信。而有兒科工作經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)師，接觸哮喘患兒的機(jī)會(huì)大，診療經(jīng)驗(yàn)也會(huì)越豐富，在促使他們行為上更加積極的同時(shí)也可提升他們的自信。

4 建議

4.1 改善和優(yōu)化配置與兒童疾病診療相關(guān)的設(shè)施設(shè)備，提升基層綜合實(shí)力

在本研究中，雖然僅有32名全科醫(yī)師認(rèn)為基層開(kāi)展兒童哮喘診療活動(dòng)受限的原因包括相關(guān)設(shè)施設(shè)備缺乏的因素，占持有不確定或者反對(duì)態(tài)度者中的40.5%（32/79），占全部受訪(fǎng)者的13.7%（32/234），但這個(gè)問(wèn)題依然不能被忽視。近年國(guó)內(nèi)多項(xiàng)關(guān)于家長(zhǎng)對(duì)基層兒科的就診意愿調(diào)查顯示，基層設(shè)施設(shè)備缺乏是影響他們?nèi)セ鶎泳驮\的因素之一［30，32-33］。分級(jí)診療政策背景下居民到基層就診的可能性越來(lái)越大，但相關(guān)研究顯示目前基層兒童基本醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備配置還是存在缺乏現(xiàn)

象［3，34］。一則，通過(guò)加大相關(guān)財(cái)政投入，改善和優(yōu)化配置與兒童疾病診療相關(guān)的設(shè)施設(shè)備，提升基層綜合實(shí)力［35-36］；再則，可以聯(lián)合兒童專(zhuān)科醫(yī)院或大型綜合醫(yī)院兒科專(zhuān)家開(kāi)展“兒童疾病日”（如世界哮喘日）公益服務(wù)并利用社交網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳，在普及疾病科普知識(shí)的同時(shí)提高居民對(duì)基層兒童疾病診療服務(wù)的認(rèn)知和信任程度，可更好地引導(dǎo)兒童前來(lái)就診。

4.2 優(yōu)化培訓(xùn)方式，重視全科醫(yī)師的亞專(zhuān)長(zhǎng)能力提升，激發(fā)全科醫(yī)師對(duì)兒科亞專(zhuān)長(zhǎng)的興趣偏好

亞專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)師培養(yǎng)有利于提升全科醫(yī)師的崗位勝任力，增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力，緩解綜合性醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)療負(fù)

荷［37］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)全科醫(yī)師兒科臨床適應(yīng)能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)研究顯示，參培全科醫(yī)師在參加培訓(xùn)后認(rèn)為開(kāi)展服務(wù)的能力有所提高［38］；另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，基層全科醫(yī)師糖尿病亞專(zhuān)長(zhǎng)發(fā)展可有效控制糖尿病進(jìn)展，提高患者的認(rèn)知率和依從性，同時(shí)方便了基層居民治療［39］。因此，可以從開(kāi)設(shè)兒科亞專(zhuān)長(zhǎng)培訓(xùn)班入手，課程內(nèi)容以圍繞兒童常見(jiàn)病、慢性病最新指南和專(zhuān)家共識(shí)為參考，并讓全科醫(yī)師在通過(guò)理論學(xué)習(xí)和實(shí)踐考核后獲得認(rèn)證證書(shū)，增加其崗位競(jìng)爭(zhēng)力；然后則可根據(jù)辦學(xué)經(jīng)驗(yàn)不斷優(yōu)化課程設(shè)置與臨床實(shí)踐方式，激發(fā)全科醫(yī)師對(duì)兒科亞專(zhuān)科（如兒童呼吸系統(tǒng)疾?。┑呐d趣偏好，繼而進(jìn)行更深層次的臨床理論與實(shí)踐培養(yǎng)，亦可采取線(xiàn)上線(xiàn)下混合式教學(xué)模式進(jìn)行［40］。最后再通過(guò)不斷教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，建立一套具有兒童呼吸專(zhuān)科特色的全科教學(xué)方法，從而增強(qiáng)全科醫(yī)師對(duì)兒科呼吸亞專(zhuān)長(zhǎng)的興趣。

4.3 健全全科醫(yī)師持續(xù)職業(yè)發(fā)展的有效體系，不斷持續(xù)激勵(lì)全科醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力，引導(dǎo)全科醫(yī)師終身學(xué)習(xí)

一方面，提高居民對(duì)基層和全科醫(yī)師信任度，增加全科醫(yī)師對(duì)職業(yè)認(rèn)知的價(jià)值；另一方面，不斷優(yōu)化激勵(lì)機(jī)制，刺激全科醫(yī)師自我提升能力，讓全科醫(yī)師薪資待遇、發(fā)展晉升和獎(jiǎng)勵(lì)政策等與繼續(xù)教育學(xué)習(xí)有一定關(guān)聯(lián)。除學(xué)歷提升外，還可充分結(jié)合可驗(yàn)證的自學(xué)模式引導(dǎo)全科醫(yī)師自主學(xué)習(xí)［41］。

5 小結(jié)

本研究對(duì)重慶市基層全科醫(yī)師兒童哮喘防治知識(shí)、態(tài)度、行為和自信進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)也初步了解了他們認(rèn)為阻礙基層進(jìn)行兒童哮喘診療活動(dòng)的原因，結(jié)果顯示重慶市基層全科醫(yī)師對(duì)哮喘患兒的處理有一定信心，但知識(shí)水平欠佳；態(tài)度較積極，行為積極性也尚可，但兩者之間有一定差距；醫(yī)護(hù)人員缺乏知識(shí)、缺乏學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、家長(zhǎng)不愿來(lái)基層就診、兒科醫(yī)患關(guān)系較成人緊張、該病種患兒較少、相關(guān)設(shè)施設(shè)備缺乏是他們認(rèn)為阻礙基層開(kāi)展兒童哮喘診療活動(dòng)最大的6個(gè)原因。應(yīng)以理論和實(shí)踐培訓(xùn)為重點(diǎn)，輔以激勵(lì)政策刺激全科醫(yī)師的自我提升，同時(shí)改善和優(yōu)化配置基層與兒童疾病診療相關(guān)的設(shè)施設(shè)備和增加居民的信任度，可有望提高基層全科醫(yī)師兒童哮喘防治服務(wù)水平，繼而促進(jìn)基層兒童哮喘防治服務(wù)質(zhì)量提升。

本研究局限性：一方面，僅納入重慶市部分基層全科醫(yī)師，樣本量較??；另一方面，納入了在村衛(wèi)生室工作的全科醫(yī)師。村衛(wèi)生室屬于村委會(huì)或政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，他們的設(shè)施建設(shè)及人員培訓(xùn)等方面很可能不及衛(wèi)生院，因此可能會(huì)造成研究結(jié)果的偏差。在今后的研究中，可以擴(kuò)大樣本量或進(jìn)行普查，亦可通過(guò)干預(yù)研究等措施，進(jìn)行培訓(xùn)后效果評(píng)價(jià)，進(jìn)一步探索適用于基層全科醫(yī)師兒童哮喘防治服務(wù)水平提升的培訓(xùn)方案，從而不斷提升基層兒童哮喘防治服務(wù)質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：楊巧負(fù)責(zé)研究選題、數(shù)據(jù)收集與整理、論文撰寫(xiě)；劉玉琳負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；王崇杰負(fù)責(zé)論文寫(xiě)作指導(dǎo)和專(zhuān)科知識(shí)指導(dǎo)；劉恩梅、符州負(fù)責(zé)課題協(xié)調(diào)；陳菲負(fù)責(zé)論文的修訂、質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

楊巧：https：//orcid.org/0009-0002-4530-2005

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（收稿日期：2023-12-11；修回日期：2024-02-19）

（本文編輯：崔莎）

基金項(xiàng)目：兒童疾病分級(jí)診療試點(diǎn)實(shí)踐效果評(píng)價(jià)性研究項(xiàng)目；重慶市衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目（2015jstg004，2017jstg033，2018jstg039，2019jstg026，2020jstg010）

引用本文：楊巧，劉玉琳，王崇杰，等.重慶市基層全科醫(yī)師兒童支氣管哮喘防治服務(wù)評(píng)價(jià)研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（22）：2780-2788. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0758.［www.chinagp.net］

YANG Q，LIU Y L，WANG C J，et al. Evaluation study of childhood bronchial asthma prevention and treatment services by primary care general practitioners in Chongqing［J］. Chinese General Practice，2024，27（22）：2780-2788.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

*通信作者：陳菲，教授；E-mail：chenfei@cqmu.edu.cn