社區(qū)導向的醫(yī)防融合：理論基礎(chǔ)和當代實施路徑探析

汪洋　金花　袁蓓蓓　宦紅梅　楊輝　于德華　方海

【摘要】 本篇評論闡明了我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系相對于國際初級衛(wèi)生保健體系的兩個獨特特點：更狹窄的患者人群和業(yè)務(wù)范圍，以及更薄弱的基本醫(yī)療能力。以此為基礎(chǔ)，文章總結(jié)和對比了20世紀的兩種最具代表性的，且在全球產(chǎn)生了廣泛影響的兩種與醫(yī)防融合關(guān)系極為密切的整合基本醫(yī)療服務(wù)中的臨床和公共衛(wèi)生部分的理論-實踐模式：“社區(qū)導向的基本醫(yī)療”模式和“赤腳醫(yī)生”模式。在此基礎(chǔ)上，本文進一步結(jié)合于2023年第四季度在上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中觀察到的多項實際案例，闡述了未來在我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，轉(zhuǎn)化和實施這兩種醫(yī)防融合模式的可行路徑和對外部條件的需求，并提出了在不同地區(qū)實施上述模式的原則性建議。

【關(guān)鍵詞】 初級衛(wèi)生保??；基本醫(yī)療；醫(yī)防融合；赤腳醫(yī)生；社區(qū)導向

【中圖分類號】 R 161 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0060

Community-oriented Integration of Medicine and Prevention：an Analysis of Theoretical Basis and Contemporary Implementation Pathways

WANG Yang1，2，JIN Hua3，4，5，YUAN Beibei2，HUAN Hongmei6，YANG Hui7，YU Dehua3，4，5*，F(xiàn)ANG Hai2*

1.School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China

2.China Center for Health Development Studies，Peking University，Beijing 100191，China

3.Department of General Practice，Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200090，China

4.Research Center for General Practice，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200090，China

5.Research Center for General Practice and Community Health Development，Shanghai 200090，China

6.Gumei Community Health Center，Minhang District，Shanghai 200237，China

7.School of Public Health and Preventive Medicine，Monash University，Melbourne 3168，Australia

*Corresponding authors：FANG Hai，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：hfang@hsc.pku.edu.cn

YU Dehua，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：ydh1404@sina.com

WANG Yang and JIN Hua are co-first authors

【Abstract】 In this commentary，we elucidate two distinctive characteristics of China's primary health care system relative to the global primary health care framework：a more narrowly defined patient population and scope of services，along with a diminished clinical capacity in primary care. Building upon this foundation，we critically examine and juxtapose the two quintessential theoretical-practical models of the 20th century that are intimately linked with the integration of medication and prevention. They are the "Community-Oriented Primary Care" Model and the "Barefoot Doctor" Model. Additionally，leveraging a series of practical cases observed within Shanghai's primary care settings in the fourth quarter of 2023，we deliberate on viable approaches for adapting and applying these models in China's primary care infrastructure. We further delineate the requisite external conditions for such a transformation and offer targeted recommendations for the deployment of these models across diverse locales.

【Key words】 Primary health care；Primary care；Medication and prevention integration；Barefoot doctor；Community-oriented

迄今為止，醫(yī)防融合這一概念在我國社會和醫(yī)療衛(wèi)生體系中的定義、內(nèi)涵和實施策略仍相對模糊不清［1］。盡管在整體上，一些研究者已將其所涉及的核心內(nèi)涵初步定義為“醫(yī)療服務(wù)和預防服務(wù)的銜接和整合”［2］。但在具體的基層實踐中，我國尚缺乏關(guān)于其在社區(qū)層級的實踐路徑的統(tǒng)一認識。與之相關(guān)的工作，仍更多地表現(xiàn)為不同地區(qū)和背景下的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自發(fā)性的、多樣化的本地探索和嘗試［1］?；谏鲜霰尘埃驹u論致力于介紹兩種在20世紀中最具代表性的，著重于在基本醫(yī)療環(huán)境中整合基本醫(yī)療、預防醫(yī)學和社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的理論-實施模式的特點和價值，并基于我國目前的實際情況，對其實施路徑和外部需求進行分析和討論。

1 我國基本醫(yī)療體系的特殊背景及其對基層醫(yī)防融合的影響

醫(yī)防融合這一概念，既是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和發(fā)展中自然生成的一個前沿概念，也受到了國際上的“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整合”“初級衛(wèi)生保健服務(wù)的整合”等外部理論的潛在影響［3-4］。就基本醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部而言，在國際上，存在一個影響較為廣泛的，與之非常接近的鏡像概念，即“整合初級保健和公共衛(wèi)生”（Integrating Primary Care and Public Health）［3，5］。其理論淵源可以追溯到《阿拉木圖宣言》的主要倡議，即“初級衛(wèi)生保?。╬rimary health care）應(yīng)當成為國家醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)部分，能夠針對社區(qū)中的主要醫(yī)療衛(wèi)生問題進行干預，并提供全面的初級保健服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)”［6］。這強調(diào)在以成熟的初級衛(wèi)生保健體系作為主體的國家醫(yī)療衛(wèi)生體系中，與醫(yī)防融合類似的醫(yī)療衛(wèi)生整合服務(wù)應(yīng)由社區(qū)一級的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，尤其是基本醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)作為支點來開展，并以鄰近的居民社區(qū)作為基本目標單位。

但在我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制中，鑒于其歷史和社會背景的獨特性，兩個高度凸顯的特殊情況，使得我國目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)體系和國際上泛指的初級衛(wèi)生保健體系之間，存在不容忽視的現(xiàn)實背景差異，并可能對我國基層醫(yī)防融合工作的實施產(chǎn)生根本性的影響。這兩個特殊情況為：

（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所覆蓋的人群和業(yè)務(wù)較為狹窄。盡管我國擁有以規(guī)模而論在全世界首屈一指的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，但在我國目前的醫(yī)療管理體制中，在缺乏基層首診制和穩(wěn)定的上下轉(zhuǎn)診機制的情況下，大型綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實質(zhì)上是在一個全國范圍的開放市場內(nèi)，對全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)進行機構(gòu)間的平行競爭和分配［7］。一項全國調(diào)查顯示，近年首選我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診的居民比例最高不到全體居民的60%［8］。這意味著目前我國的綜合醫(yī)院科室實際上是以?？茩C構(gòu)的運行形式承攬了至少1/3的基本醫(yī)療服務(wù)，且多是救治社會經(jīng)濟地位相對較高、病情相對較重的患者的業(yè)務(wù)。這使得我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)在所服務(wù)的人群范圍，以及所服務(wù)人群的臨床需求的范圍上，都較歐美基本醫(yī)療和全科醫(yī)學機構(gòu)更為狹窄。

（2）基本醫(yī)療服務(wù)資源及能力較為薄弱。與此同時，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在提供基本醫(yī)療服務(wù)所需的醫(yī)藥資源上也面臨嚴重限制，不僅表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員（尤其是全科醫(yī)生）的數(shù)量、質(zhì)量和臨床能力的不足，也表現(xiàn)為醫(yī)療設(shè)備、藥品等資源的數(shù)量與質(zhì)量相較綜合醫(yī)院存在顯著差距，進而導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的臨床服務(wù)供給范圍同樣顯著窄于歐美全科醫(yī)學診療機構(gòu)［9-10］。盡管隨著醫(yī)療改革的持續(xù)進行，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源和臨床能力已呈現(xiàn)出上升趨勢［11］，但在目前階段，我國的大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際上仍無法做到如美國的以患者為中心的健康之家（Patient Centered Medical Home，PCMH）模式，可滿足當?shù)鼐用?5%以上的醫(yī)療衛(wèi)生需求，為患者和居民提供足夠全面和優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)［9，12-13］。

上述兩個背景情況，使得自上而下的醫(yī)防融合理論在與自下而上的我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)體系的現(xiàn)實情況交匯時，產(chǎn)生了兩個不容忽視的復合性問題：

第一，擴大醫(yī)防融合服務(wù)的覆蓋人口必然會面臨急劇增加的資源需求。在我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所服務(wù)的患者人群僅占社會總患者人群約半數(shù)，且被開放的就醫(yī)市場選擇機制直接剜去了很大一部分重癥、急癥、健康水平較差、社會經(jīng)濟水平較高的患者的情況下，基層醫(yī)務(wù)人員較易觸及和為之提供服務(wù)的患者人群（primary care patients）是遠小于社區(qū)全體居民（community residents）這一最大理論人群的。

例如，盡管近年的各省市公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)測數(shù)據(jù)、衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒等數(shù)據(jù)顯示，我國在冊高血壓患者和糖尿病患者的規(guī)范管理率至2019年已分別上升到74.48%和73.55%，管理人群的高血壓和糖尿病控制率則分別上升到67.72%和63.55%［14］，但就社會的角度來看，多項于近年在不同地區(qū)對社區(qū)居民進行的調(diào)查均顯示，社區(qū)居民反饋其知曉基本公共衛(wèi)生服務(wù)的比例普遍不超過30%［15-18］。這反映了目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所能觸及的社區(qū)居民依然相對有限。在該背景下，當以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為支點開展的、具有醫(yī)防融合特點的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)試圖將基本醫(yī)療服務(wù)的理論覆蓋人群由此前的機構(gòu)患者擴大到社區(qū)全體居民時，必然會產(chǎn)生隨之而來的對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源需求的急劇

增加［19-20］。

第二，范圍和質(zhì)量有限的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不足以滿足基層居民的健康需求。從以人為本的全科醫(yī)學理論視角來看，就實現(xiàn)改善健康這一目的而言，在實踐中，無論是基于基層還是大型醫(yī)療機構(gòu)，都很難僅通過資源有限的、碎片化的、定向針對少數(shù)單一疾病的臨床和預防醫(yī)學干預來有效實現(xiàn)［21-22］。

如美國的全科醫(yī)學要求高績效的基本醫(yī)療服務(wù)必須具備醫(yī)患合作、團隊合理配置、服務(wù)具有連續(xù)性和全面性等特點，且美國預防服務(wù)工作組（The U.S. Preventive Services Task Force）推薦的，在美國的公共醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險中強制覆蓋的循證預防醫(yī)學服務(wù)（推薦等級為A或B）高達47項［23］。而在我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，目前僅納入了糖尿病、高血壓、肺結(jié)核等少數(shù)疾病的社區(qū)預防管理［24］，且面臨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源和服務(wù)能力不足的問題。

盡管從社會和政府的角度，上述問題可以歸因于我國和美國巨大的社會經(jīng)濟發(fā)展差距，以及醫(yī)療衛(wèi)生體系傾向于優(yōu)先保障公平性的頂層設(shè)計，致使我國社會和居民無力負擔過于全面和昂貴的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是，從患者和居民需求的角度來看，該情況卻決定了依托我國目前的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目展開的基層醫(yī)防融合服務(wù)，因機構(gòu)服務(wù)能力、范圍、資源的限制，而存在很大的可能，在一個時期內(nèi)無法充分地滿足當?shù)鼐用竦膶嶋H看病就醫(yī)需求。這就意味著對于在這一范圍之外的醫(yī)防融合服務(wù)，必須依賴當?shù)鼗鶎俞t(yī)生和居民自發(fā)的、具有區(qū)域自助性質(zhì)的醫(yī)患協(xié)作去填補。如果缺失了這一部分，則不免會使矛盾轉(zhuǎn)化為基層臨床服務(wù)和預防醫(yī)學服務(wù)的虛化，基層醫(yī)務(wù)人員在繁冗的業(yè)務(wù)之間的顧此失彼，社區(qū)患者的持續(xù)流失以及整體健康干預效果的弱化［19-20］。

因此，有別于歐美國家的“初級保健-公共衛(wèi)生整合”，在目前階段，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)防融合探索所肩負的任務(wù)，除表面的“整合服務(wù)”之外，實質(zhì)上還包含著最為底層和基礎(chǔ)的，促使我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系向著成熟的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系（即國際上的初級衛(wèi)生保健體系）發(fā)展和轉(zhuǎn)化的“奠基”工作，涉及基本醫(yī)療服務(wù)人群的擴大，臨床和預防醫(yī)學業(yè)務(wù)范圍的擴大和能力的提升，以及醫(yī)患協(xié)作的深化和居民參與度的提升。

由此出發(fā)，則對與之相關(guān)實踐的理解，既不應(yīng)局限于少數(shù)狹義的、固化的行動——如兩慢病的基層臨床診療和社區(qū)預防、管理的一體化實踐，也不應(yīng)將其空想為一個廣義的、脫離實際情況的理想圖景——如僅依靠資源有限、覆蓋面有限的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)針對全部的健康風險因素的全面、有效干預。更現(xiàn)實的認識，應(yīng)是將其理解為一系列基于中國社會和醫(yī)療衛(wèi)生體制的實際情況，為滿足居民的健康發(fā)展需求而持續(xù)實施的，在增強基本醫(yī)療衛(wèi)生體系及其機能的同時，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)中不同層級的多種資源和機制進行整合性再設(shè)計，以形成更合理、有效、高效、可復制的醫(yī)療-衛(wèi)生服務(wù)路徑的實踐探索，即一張隨著社會的發(fā)展和時間的流變，而不斷發(fā)展完善的縱向路線圖。

2 可借鑒的兩種社區(qū)導向的醫(yī)防融合模式

盡管我國的基層醫(yī)防融合概念，其內(nèi)涵與國際上的類似概念有所區(qū)別，但若將目標聚焦于“增強社區(qū)層級的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系和機能”“整合社區(qū)層級的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)”這兩個關(guān)鍵點，回顧過往，確實可以在此前出現(xiàn)過的初級保健和公共衛(wèi)生的諸多整合模式［3］，包括近年不同國家實施過的一些經(jīng)典項目，如澳大利亞的預防慢性病戰(zhàn)略框架（Preventing Chronic Disease：A Strategic Framework）、荷蘭的林堡心跳項目（Limburg Heartbeat Program）中，找到兩種產(chǎn)生的最早且對后續(xù)全球不同國家，尤其是中低收入國家的此類項目產(chǎn)生過廣泛影響的理論-實施模式。

第一種模式，名為“社區(qū)導向的基本醫(yī)療”［25］，其誕生于20世紀40年代，兩位南非醫(yī)生在一個貧困部落的醫(yī)療和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的長年實踐中，該模式的其特點是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和人員的日常工作中，將基本醫(yī)療服務(wù)（Primary Care）和公共衛(wèi)生實踐（Public Health）緊密結(jié)合，并基于社區(qū)和居民首要、實際的醫(yī)療衛(wèi)生需求，持續(xù)向其提供此類服務(wù)［26］。在此后的半個世紀里，這兩位醫(yī)生通過在南非和以色列的一系列全科醫(yī)學和社區(qū)健康臨床和教學工作，將其實踐經(jīng)驗逐步總結(jié)為系統(tǒng)的理論路徑（表1），并引發(fā)了歐美從業(yè)者普遍的效仿、學習和本地應(yīng)用-轉(zhuǎn)化［3，27-28］。

該模式有三個核心特點：第一，服務(wù)的對象是雙重的，既包含單一患者，也包含社區(qū)居民整體的健康問題和面臨的風險因素；第二，干預的方式是雙重的和具有針對性的，既包含對個人的臨床診療，也包含對社區(qū)主要健康問題和風險因素的探索和整體干預；第三，其依靠三種科學方法實現(xiàn)醫(yī)防融合，分別是社區(qū)級別的流行病學調(diào)查、對社區(qū)健康問題重要程度的優(yōu)先排序方法以及對主要健康問題的可持續(xù)多周期循環(huán)干預。一言概之：該模式的核心路徑，是通過自上而下的科學、系統(tǒng)的設(shè)計，將傳統(tǒng)基層醫(yī)生（或醫(yī)療團隊）的工作范圍擴大到社區(qū)健康范圍，借助持續(xù)質(zhì)量改進的思想［29］，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在社區(qū)級別所生產(chǎn)的健康效益的額外增值。

第二種模式則于20世紀60年代誕生于我國，即“赤腳醫(yī)生”模式其是誕生于中低收入國家的代表性醫(yī)防融合模式之一，與當時的很多后發(fā)的社會主義國家，如蘇聯(lián)、古巴的醫(yī)療服務(wù)模式具有共通之處，又因我國人口數(shù)量極為龐大，居民極為貧困，且農(nóng)村居民占比高達80%的獨特社會背景，而極具針對此類環(huán)境的獨創(chuàng)性和適用性［30-33］。該模式所積累的知識和經(jīng)驗，最終在1978年的阿拉木圖會議上，與其他情況類似的中低收入國家的經(jīng)驗一道，成為《阿拉木圖宣言》的第七部分，即發(fā)展初級衛(wèi)生保健的倡議的基礎(chǔ)養(yǎng)分［32，34］。其核心設(shè)計，可以被概括為迅速地、大量地培養(yǎng)“與人民為一體的醫(yī)生”，并使之與當?shù)厝嗣竦纳a(chǎn)實踐結(jié)合。這些醫(yī)生在普及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主的同時，也為滿足人民的大部分健康需求而持續(xù)提高醫(yī)療技術(shù)。其所運用的很多實踐設(shè)計，同樣具有跨越時代的先進性［12，35-38］。在表2中，本文使用了第三次斯塔菲爾德峰會（Starfield Summit Ⅲ）上提出的“基本醫(yī)療服務(wù)要素框架”［39］對一些代表性的經(jīng)驗進行了歸納整理，并列出了描述相關(guān)經(jīng)驗和實踐的引文［40-44］。

該模式同樣具有三個特點：第一，該模式提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標對象是“貧下中農(nóng)”，在當時，這一概念兼具“大多數(shù)人”（公共衛(wèi)生）和“弱勢人群”（醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平等）的雙重特點，且個體和集體（人群）之間的界限較為模糊；第二，其健康干預的路徑同時包括便捷、經(jīng)濟、有效的基本醫(yī)療服務(wù)，以及在基層組織的領(lǐng)導下和當?shù)鼐用窆餐_展的公共衛(wèi)生活動；第三，其整合醫(yī)療服務(wù)和預防服務(wù)的方法，主要依賴從當?shù)鼐用裰信囵B(yǎng)熱愛社會主義事業(yè)和人民群眾的“赤腳醫(yī)生”和衛(wèi)生員，并使其和當?shù)鼐用褚煌?，為改善本地的鄉(xiāng)村和居民健康而緊密協(xié)作。因此，該模式所涉及的“融合”概念，重點著落在大量培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員，并構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員和居民的緊密聯(lián)系和彼此互信，通過促使醫(yī)務(wù)人員和其所服務(wù)的居民在立場、情感、目標上趨同，從而實現(xiàn)醫(yī)患之間以人為本的無隙協(xié)作，以借助生產(chǎn)關(guān)系上的變革，在社區(qū)和社會的整體層級上釋放出足以改善群眾健康的力量。

在表3中，本文在多個方面對比了這兩種模式的差異［3，40-44］。從中可以發(fā)現(xiàn)，其設(shè)計思想存在一定的差異：“社區(qū)導向的基本醫(yī)療”模式更側(cè)重于醫(yī)療衛(wèi)生人員自上而下地改善社區(qū)居民健康的技術(shù)，“赤腳醫(yī)生”模式則更趨近于社區(qū)居民自下而上的，獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的路徑。但過往的大量歷史事實確已證明，上述兩種不同的模式都具有在醫(yī)療人力和資源相對有限、技術(shù)手段相對不足的社會環(huán)境和醫(yī)療體系中持續(xù)運行并產(chǎn)生顯著的人群健康績效的潛力和價值［25-28，40-44］。

3 在基層實施“社區(qū)導向的基本醫(yī)療”模式的路徑和外部需求

“社區(qū)導向的基本醫(yī)療”的實施要素，可以被概括為三點：基于為社區(qū)居民服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團隊開展社區(qū)醫(yī)防融合工作，通過以社區(qū)為中心的醫(yī)學科學研究獲得關(guān)鍵證據(jù)和信息，以及基于全面、及時、準確的證據(jù)和信息針對社區(qū)居民的首要健康風險問題進行有效干預。上述要素與我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的以下三項工作關(guān)系較為緊密：

第一，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項目。相較于由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生向簽約居民提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有更強的以社區(qū)為導向而非以醫(yī)療機構(gòu)為導向的性質(zhì)［45］。在近年的社區(qū)衛(wèi)生研究中，作者觀察到上海市的家庭醫(yī)生團隊，普遍和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轄區(qū)內(nèi)的一個特定社區(qū)/村落存在長期的責任制服務(wù)關(guān)系。這意味著，只要保證相關(guān)資源充分供給，并在目前的家庭醫(yī)生團隊的職能范圍、工作方式和考核標準上做出適度調(diào)整，在理論上就可以較為順暢地將社區(qū)居民的人群健康、社區(qū)診斷、社區(qū)重點健康問題干預等內(nèi)容納入家庭醫(yī)生團隊所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)當中。

第二，家庭醫(yī)生和社區(qū)組織、居民的合作。在不久前，對上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行調(diào)查研究的過程中，作者注意到一個積極的萌芽：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生在為所負責的社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)，并受到當?shù)鼐用裾J可的同時，也被社區(qū)居委會邀請擔任了社區(qū)健康委員會的副主任，并組織當?shù)氐木用窈蜕鐓^(qū)醫(yī)務(wù)志愿者在社區(qū)中開展了多次公共衛(wèi)生服務(wù)。這反映了在我國的部分基層社區(qū)，在獲得社區(qū)組織的支持和居民信任的基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生團隊是具有和社區(qū)深度結(jié)合，開展醫(yī)防融合工作的可能性和潛力的。在此基礎(chǔ)上，“社區(qū)導向的基本醫(yī)療”模式的作用，實質(zhì)上則是為其提供了一條可能更加科學的可以提升其改善社區(qū)居民健康效果的可借鑒的路徑。

第三，全科醫(yī)生對循證實踐和科學研究的學習?！吧鐓^(qū)導向的基本醫(yī)療”所涉及的社區(qū)診斷、多方集策和可持續(xù)干預等業(yè)務(wù)內(nèi)容，實質(zhì)上和醫(yī)學科研中的循證醫(yī)學（evidence-based medicine）、基于實踐的研究（practice-based research）、社區(qū)參與式研究（community-based participatory research）等理論，以及橫斷面調(diào)查、定性研究、混合方法研究、小規(guī)模干預研究、共識方法等方法是緊密相關(guān)、彼此互補的。從有利于實踐的角度，上述理論和方法的應(yīng)用，實質(zhì)上支持了社區(qū)醫(yī)防融合工作的開展，使社區(qū)醫(yī)防融合工作可以在情報信息充分、居民支持配合、干預流程清晰穩(wěn)健的情況下進行，從而增強了實踐工作的嚴謹性和科學性［46］。并促使基層醫(yī)務(wù)人員將辯證性思考（critical thinking）、質(zhì)量改進理論（quality improvement theory）、循證醫(yī)學等科學思維與其日常實踐深度融合，從而實現(xiàn)了對基層醫(yī)務(wù)人員的綜合能力的培養(yǎng)。反之，此類實踐工作也同樣為科研工作找到了值得研究的關(guān)鍵科學問題、研究對象和內(nèi)容，提升了科研工作的社會價值。

但需要強調(diào)的是，實施該模式也需要具備相應(yīng)的外部條件基礎(chǔ)。該模式在南非的后續(xù)發(fā)展經(jīng)驗和教訓顯示，政府的支持是促使該項目成功和可持續(xù)的關(guān)鍵因素，自上而下地驅(qū)使醫(yī)護人員將上級問責置于社區(qū)需求之前的管理模式，則是該模式實施的最主要的阻礙之一［47-48］。此外，就國際性的歷史經(jīng)驗和教訓而言，VERMEULEN等［49］對全歐洲全科醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果顯示，在全歐洲范圍內(nèi)，支持該模式實施的有利條件，包括強有力的國家醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)生對固定居民/患者人群的包干（名單）制、醫(yī)生以自營為主、醫(yī)生更注重預防業(yè)務(wù)、處于中低收入國家、付費制度為人頭費、擁有電子病歷記錄系統(tǒng)的支持以及處于農(nóng)村或少數(shù)族裔密集的地區(qū)等。MASH等［50］對該模式在撒哈拉以南非洲地區(qū)的實施證據(jù)的綜述則顯示，該模式在非洲的實施曾受到了不同層級的政府和不同部門之間的配合情況、衛(wèi)生財政和其他資源對該模式的支持情況、社區(qū)衛(wèi)生工作者的崗位和薪酬穩(wěn)定性、醫(yī)生對增加額外工作量的抵制態(tài)度、本地社區(qū)對該模式的參與度以及信息監(jiān)測技術(shù)的支持情況等因素的影響。GERVITS等［51］對該模式在西班牙巴塞羅那的多個社區(qū)的實施經(jīng)驗的總結(jié)，則強調(diào)政府和衛(wèi)生管理部門對社區(qū)健康事業(yè)的支持力度不足，醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)健康的熱情不足，以及該模式較為漫長的見效時間，都可能阻礙該模式的實施。英國國王基金在21世紀初實施的一系列試點研究則進一步證實了該模式對少數(shù)人群的短期健康結(jié)局改善效果可能仍不夠顯著［52］。

有鑒于此，未來在我國實施該模式，在以下方面獲得本地政府、居民和合作醫(yī)療機構(gòu)充分的支持，可能對其取得成功是至關(guān)重要的：第一，實施“社區(qū)導向的基本醫(yī)療”模式，實質(zhì)上是對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對象、業(yè)務(wù)和內(nèi)容的范圍擴張，因此，其不可避免地會增加家庭醫(yī)生團隊對人力、財務(wù)等資源的需求，這需要獲得當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生管理部門和居民額外的資源支持，并希望通過未來當?shù)鼐用窦膊∝摀慕档图右匝a償［53］；第二，有效實施“社區(qū)導向的基本醫(yī)療”的基礎(chǔ)是當?shù)鼐用窀叨刃湃魏椭С旨彝メt(yī)生團隊，并有意愿被組織、參與和共同開展相關(guān)工作，若非如此，醫(yī)防融合則如“潑水澆沙”，必然事倍功半［5］；第三、該模式對臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生和管理學領(lǐng)域的科研技術(shù)和設(shè)備存在客觀需求，因此，需要通過引入科研人員攜帶相關(guān)設(shè)備參與社區(qū)工作，為其進行技術(shù)賦能，如對基層醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)教育培訓、開發(fā)相關(guān)學習資料和直接參加到社區(qū)診斷和干預工作當中。在表4中，本文展示了更多的相關(guān)信息。

4 在基層實施“赤腳醫(yī)生”模式的路徑和外部需求

相較“社區(qū)導向的基本醫(yī)療”“赤腳醫(yī)生”模式具有更強的社會醫(yī)學性質(zhì)。雖然尚未形成一種整體性的理論，但相關(guān)的歷史經(jīng)驗已清晰指出，其實質(zhì)上是一種將貝弗里奇制醫(yī)療體系推向極致的公平性的探索，是對專業(yè)性、技術(shù)性較強，但福利性、公平性較弱的醫(yī)療衛(wèi)生體系的一種顛覆性的改革和再平衡［40-44］。其實施路徑可概括為三點：第一，是從技術(shù)和資源富集、服務(wù)人群較窄的醫(yī)療部門向技術(shù)和資源稀缺、服務(wù)人群較寬的醫(yī)療部門轉(zhuǎn)移部分醫(yī)療衛(wèi)生資源，如醫(yī)生、設(shè)備、藥品供應(yīng)下沉；第二，是從基層社會單位和居民中產(chǎn)生全新的、民本的醫(yī)療資源，如發(fā)展“赤腳醫(yī)生”、衛(wèi)生員和中醫(yī)藥資源；第三，是促使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從被動、機械、滯后的形式向主動、人文、預防的形式轉(zhuǎn)變，從而節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，如“治未病”。

因此，就當前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言，與跨部門資源轉(zhuǎn)移關(guān)系最為密切的，應(yīng)是通過醫(yī)聯(lián)體模式促使醫(yī)藥衛(wèi)生資源下沉，并拓展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊的基本醫(yī)療業(yè)務(wù)范圍，以提升基層臨床能力。其表面上雖與醫(yī)防融合聯(lián)系不緊密，但在我國缺乏“真正的”首診制，致使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要和大型綜合醫(yī)院進行基本醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)的平行市場業(yè)務(wù)競爭的背景下，卻會作為“樞紐”和“杠桿”，而首要的影響居民這一醫(yī)療衛(wèi)生體系中的基礎(chǔ)資源，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和大型綜合醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)移——在現(xiàn)實中，如果一位居民根本不相信身邊的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有能力看好自己的病，那么其就會減少與該機構(gòu)的聯(lián)系，更不太可能參加該機構(gòu)組織的一些“效果未知”的公共衛(wèi)生活動［54］。因此，只有首先提升基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和質(zhì)量，才可能進而改善社區(qū)居民和患者對本地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的依賴和信任，逐步提升其選擇基層首診和參與公共衛(wèi)生服務(wù)的意愿，從而擴大社區(qū)醫(yī)防融合服務(wù)的居民覆蓋面并增強其實施效果。

與產(chǎn)生新的醫(yī)療衛(wèi)生資源關(guān)系較密切的，則是培養(yǎng)本地的社區(qū)衛(wèi)生工作者。作者在上海實地觀察到，很多家庭醫(yī)生已在其所負責的社區(qū)發(fā)展了多名長期在日常工作中為其提供支持的本地居民志愿者。這反映了在我國全科醫(yī)生培養(yǎng)和保留數(shù)量仍遠遠不足的當下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是具有通過建立和完善培養(yǎng)本地社區(qū)衛(wèi)生工作者的機制，將社區(qū)中有意愿積極參加社區(qū)醫(yī)防融合工作的居民志愿者進一步培養(yǎng)為可以穩(wěn)定參與家庭醫(yī)生團隊的工作，且成本相對可控的兼職社區(qū)衛(wèi)生工作者的可能性的。價值和意義在于其可以從繁冗的流程工作和文書工作中解放臨床醫(yī)生的一部分時間，使其更多地投入到對專業(yè)技術(shù)需求較高的醫(yī)療衛(wèi)生工作當中，從而緩解因開展醫(yī)防融合工作而引發(fā)的家庭醫(yī)生團隊人力資源不足的困境。

與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的轉(zhuǎn)型關(guān)系較為密切的，則是高度重視居民在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的地位和作用，并提升其健康素養(yǎng)和對健康管理等健康維持-改善活動的參與度。相比注重定向診治疑難重癥的?？漆t(yī)學，以維護和改善居民健康為中心的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其最本質(zhì)的特點之一，是其對醫(yī)學專家、技術(shù)和設(shè)備的依賴相對略低，但對患者和居民自身的生活和行為方式的選擇和暴露的依賴卻很高［55］。這意味著在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，尤其是其預防干預部分，改善健康的主要力量更多的蘊藏在居民自身的意愿和行動當中，醫(yī)務(wù)人員的干預只是一種間接的外部助力。因此，要以有限的資源和人力成功實施基層醫(yī)防融合工作，則必然要將實施此類服務(wù)的主導性和評價此類服務(wù)的權(quán)力向社區(qū)/鄉(xiāng)村居民適度轉(zhuǎn)移，從而釋放居民通過參與和改進本地基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實踐以改善自身健康的意愿和行動力，從而促使基層醫(yī)務(wù)人員和基本醫(yī)療體系提供的支持性服務(wù)能夠向居民“自下而上”的實際健康需求和行為去協(xié)調(diào)和匹配，而非堅持傳統(tǒng)專家醫(yī)學“自上而下”的傳統(tǒng)，在自由就醫(yī)的開放市場中，“削足適履”般的一味要求居民和患者服從專家的指導和干預［56］。

但從歷史經(jīng)驗來看，該模式也存在三個主要的“系統(tǒng)瓶頸”：首先，是該模式在人群健康、衛(wèi)生服務(wù)公平的思維下，對醫(yī)療資源進行區(qū)域平衡的努力，可能會首先對醫(yī)療資源富集地區(qū)的狹義的、個人視角的“臨床質(zhì)量”體驗產(chǎn)生一定的沖擊和負面影響；其次，是該模式即便得以成功運行，其所能應(yīng)對的健康-醫(yī)療問題，仍以公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)和常見病為主，這可能會導致在開放的自由市場中，很多患者會因為對基層全科醫(yī)生的臨床技術(shù)不信任，或是具有更加復雜的就醫(yī)需求，而直接放棄參與到該模式之中；最后，是該模式本身只是一種“上層建筑”，是建立在政府支持下的居民合作醫(yī)保和以社區(qū)為單位的混合付費制，以及社區(qū)居民對該模式的積極擁護和參與的基礎(chǔ)上的，當政府不再支持該模式，且本地居民的參與比很低時，其經(jīng)濟基礎(chǔ)便將消滅，并會導致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系這一“上層建筑”因缺乏“底層支持”而崩塌［40-42］。

因此，如果說“社區(qū)導向的基本醫(yī)療”模式更像是一種技術(shù)性的“招式”，旨在拓展社區(qū)醫(yī)防融合服務(wù)的范圍并增強其改善社區(qū)人群健康的能力；“赤腳醫(yī)生”模式則更像是一種增強基本能力的“內(nèi)功”：其需要以政府、社會和居民對基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的支持為基礎(chǔ)，并將外部支持持續(xù)轉(zhuǎn)化為特定區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在臨床能力、人力資源和居民參與度上的增強，并形成正向循環(huán)。在表5中，本文展示了更多的關(guān)于實施該模式的相關(guān)信息。

在本篇評論中，基于我國基本醫(yī)療體系目前的實際情況，回顧了歷史上較具借鑒價值的兩種“醫(yī)防融合模式”的作用和特征，并對其可能在實踐中實施的路徑和條件需求進行了闡述。但需要強調(diào)的是，上述內(nèi)容實質(zhì)上僅是可能支持我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在社區(qū)層級通過實施醫(yī)防融合服務(wù)而改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)績效的理論路徑和策略。在具備成熟的外部條件的情況下，其可能會在增加基層醫(yī)療衛(wèi)生團隊的人力資源，擴大醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)范圍和改善服務(wù)質(zhì)量，增強居民基層首診意愿和對社區(qū)醫(yī)防融合活動的參與度，以及改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿足本地社區(qū)居民實際需求的能力等方面產(chǎn)生一定的效果和價值。但是，保證本地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以獲得所需的人力、物力和知識資源，本地政府醫(yī)療部門和社區(qū)管理機構(gòu)在管理和組織機制上為此類服務(wù)提供政策支持，以及可以獲得本地社區(qū)居民的信任和合作等外部條件，仍是支持上述模式在實踐中產(chǎn)生顯著效果的必要基礎(chǔ)。

就總體而言，相較“社區(qū)導向的基本醫(yī)療”模式和“赤腳醫(yī)生”模式在我國目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系中應(yīng)更易于發(fā)展，因為后者的實施更側(cè)重于對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在人力資源、醫(yī)療服務(wù)的導向和質(zhì)量，以及醫(yī)患合作關(guān)系上進行賦能，以改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供以社區(qū)健康為導向的、更加全面和可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生整合服務(wù)的能力。在此基礎(chǔ)之上，前者則可以以社區(qū)/鄉(xiāng)村為單位，進一步的通過將科研技術(shù)、居民參與和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生實踐科學的結(jié)合，提升基層醫(yī)防融合工作的覆蓋面、有效性、實用性，以及資源利用效率。二者在實質(zhì)上，是可以彼此促進，并在增強基本醫(yī)療衛(wèi)生體系及其質(zhì)量、擴大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍并改善其質(zhì)量，以及提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體績效等共同目的上實現(xiàn)協(xié)調(diào)的。

有鑒于此，對于未來可能開展的，基于上述模式的實踐探索工作，本文提出以下三條原則性建議，以供同行在未來的相關(guān)工作中參考：

（1）鑒于我國幅員遼闊，不同地區(qū)的社會環(huán)境、醫(yī)療資源常存在一定的差異，未來的探索工作并非一定要“照搬”原始設(shè)計和流程。相反，汲取這兩種模式中的具有先進性的全科醫(yī)學科學和人文思想，如優(yōu)先確保開展工作所必需的外部資源、著重聯(lián)合和依靠本地社區(qū)居民、對干預工作進行科學的設(shè)計和管理、重視相關(guān)工作對于本地醫(yī)生和居民而言的實際可行性和成效等，并將上述思想與本地基本醫(yī)療體系的實際情況有效結(jié)合，可能更為關(guān)鍵。

（2）對于基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)較為完善和成熟，資源相對充裕，家庭醫(yī)生團隊已深入社區(qū)/鄉(xiāng)村服務(wù)多年，醫(yī)患關(guān)系穩(wěn)定、良好的地區(qū)，可以優(yōu)先嘗試實施“社區(qū)導向的基本醫(yī)療”模式，以通過科學和嚴謹?shù)脑O(shè)計，提升將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源和勞動轉(zhuǎn)化為提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各方面的績效，以及改善社區(qū)居民總體健康水平的效率，并通過促使基本醫(yī)療體系與社區(qū)居民結(jié)合，基本醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)健康干預結(jié)合，進一步增強本地基本醫(yī)療衛(wèi)生體系及其機能。

（3）對于基層醫(yī)療衛(wèi)生體系仍有待建設(shè)，在資源供給，尤其是人力資源供給上相對匱乏，或社區(qū)醫(yī)患關(guān)系相對薄弱的地區(qū)，首先參考“赤腳醫(yī)生”模式的整體或部分路徑，增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人力、物力和醫(yī)療資源，并爭取當?shù)卣途用竦男湃魏椭С?，可能是更加?wù)實的策略。可以待到本地的基本醫(yī)療體系發(fā)展和成熟到一定程度后，再逐步將醫(yī)防融合的實施模式向著“社區(qū)導向的基本醫(yī)療”模式調(diào)整和轉(zhuǎn)化。

致謝：作者感謝陳慶奇博士作為同行評議專家之一為本文提出了多項重要的修改建議和意見，其有效的提升了本文的最終質(zhì)量。

作者貢獻：汪洋負責文章最初版本的構(gòu)思與設(shè)計和論文撰寫，并收集與整理了部分研究資料；金花參與了文章最初版本的構(gòu)思，并收集了部分研究資料；袁蓓蓓、楊輝參與了論文的修訂工作，并提出了重要的理論修改建議；宦紅梅參與了研究資料收集工作，并從一線實踐者的角度為論文提出了基于社區(qū)實際情況的反饋；于德華、方海負責論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-03-12；修回日期：2024-04-26）

（本文編輯：王世越）

*通信作者：方海，教授/博士生導師；E-mail：hfang@hsc.pku.edu.cn

于德華，主任醫(yī)師/博士生導師；E-mail：ydh1404@sina.com

汪洋和金花為共同第一作者