2012—2021年成都地區(qū)淋病奈瑟菌耐藥變遷

李春花?王有為?李紅霞?田詠梅?雍剛?喻林沖?賀元?羅才會

摘要：目的 分析成都地區(qū)性病監(jiān)測點淋病奈瑟菌臨床分離株對常用抗菌藥物的耐藥變遷，為淋病的治療提供實驗室依據(jù)。方法 收集2012—2021年成都地區(qū)性病監(jiān)測點臨床分離的淋球菌菌株，采用紙片酸度法測定產(chǎn)青霉素酶淋球菌，瓊脂稀釋法測定四環(huán)素、青霉素、環(huán)丙沙星、阿奇霉素、頭孢曲松和大觀霉素的最小抑菌濃度（MIC）。結(jié)果 10年間共監(jiān)測1002株淋球菌。產(chǎn)青霉素酶淋球菌（PPNG）564株（56.29%）、高水平耐四環(huán)素淋球菌（TRNG）421株（42.02%）， PPNG和TRNG陽性率分別在51.04%～68.63%、26.13%～59.09%，PPNG變化趨勢較平穩(wěn)，而TRNG呈明顯的下降趨勢（χ2=69.809，P＜0.01）。青霉素耐藥率66.67%～94.87%，呈前升后降趨勢且變化明顯（χ2=44.730，P＜0.01），而中介率呈前降后升趨勢（從15.45%降至5.13%后逐年升至29.73%）。環(huán)丙沙星的耐藥率維持在較高的水平（93.75%～100%）。阿奇霉素平均非敏感率10.33%，MIC50和MIC90均下降了1個稀釋度。10年間頭孢曲松非敏感率1.90%，MIC90上升了2個稀釋度；大觀霉素中介率和耐藥率分別為0.90%和0.20%。結(jié)論 頭孢曲松和大觀霉素可以繼續(xù)作為成都地區(qū)治療淋病的一線藥物，未來阿奇霉素或許也可加入該行列。

關(guān)鍵詞： 淋病奈瑟菌；抗菌藥物；耐藥監(jiān)測；最小抑菌濃度

中圖分類號：R978.1文獻標(biāo)志碼：A

Tendency of drug resistance of Neisseria gonorrhoeae?in Chengdu from 2012 to 2021

Li Chunhua， Wang Youwei， Li Hongxia， TianYongmei， Yong Gang， Yu Linchong， He Yuan， and Luo Caihui

（Department of Laboratory Medicine， Sichuan Provincial People's Hospital， University of Electronic Science and Technology of China， Chengdu 610072）

Abstract Objective To analyze the tendency of common antibiotic resistance in clinical isolates of Neisseria gonorrhoeae （NG） from sexually transmitted diseases （STD） surveillance sites in Chengdu， and to provide a laboratory basis for guiding clinical treatment of gonorrhea. Methods The clinical isolates of NG were collected from the STD surveillance sites in Chengdu from 2012 to 2021. Penicillinase-producing NG （PPNG） was detected by the paper acidity method and the minimum inhibitory concentration （MIC） of tetracycline， penicillin， ciprofloxacin， azithromycin， ceftriaxone and spectinomycin were determined by the agar dilution method. Results A total of 1002 NG strains were tested in 10 years. The detection rates of PPNG and plasid mediated high-level tetracycline-resistant NG （TRNG） strains were 564 （56.29%） and 421 （42.02%） respectively. The positive rates of PPNG and TRNG were 51.04%～68.63% and 26.13%～59.09%， respectively. The change trend of the PPNG was relatively stable， while the TRNG showed a significant decreased trend （χ2=69.809， P?0.01）. The resistance rate of penicillin ranges significantly from 66.67% to 94.87%， which showed a trend of increasing before and decreasing after （χ2=41.482， P?0.01）， while the intermediary rate showed a trend of decreasing before and then increasing （from 15.45% to 5.13% and then increasing year by year to 29.73%）. The resistance rate of ciprofloxacin was at a high level from 93.75% to 100%. The average non-sensitive rate of azithromycin was 10.33%. There was a dilution decrease of MIC50 and MIC90 for azithromycin. In the past 10 years， the non-sensitive rate of ceftriaxone was 1.90%， and its MIC90 increased by 2 dilutions. The intermediate sensitivity and resistance rates of spectinomycin were 0.90% and 0.20% respectively. Conclusion Ceftriaxone and spectinomycin could continue to be the first-line drugs for the treatment of gonorrhea in Chengdu area and azithromycin might also join the ranks in the future.

Key words Neisseria gonorrhoeae; Antibiotics; Drug resistance monitoring; Minimum inhibitory concentration

淋病是由淋病奈瑟菌（簡稱淋球菌）感染泌尿生殖系統(tǒng)引起的急性化膿性炎性疾病，其全球發(fā)病率居細(xì)菌性性傳播疾病第2位[1]，2017—2019年居我國乙類傳染病發(fā)病率的第4位[2]。近年來由于抗菌藥物的濫用，以及淋球菌間易發(fā)生耐藥基因的水平轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致其對常用抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，致使可選擇的范圍越來越窄[3]。目前，我國臨床治療無并發(fā)癥淋球菌感染的一線藥物以頭孢曲松或大觀霉素為主[4]。但世界各地報道多例耐第三代頭孢菌素的超級淋球菌[5]，同時也有淋球菌對頭孢曲松和阿奇霉素雙重耐藥的報道[6]；此外，在挪威[7]、西班牙[8]和我國浙江[9]、湖南[10]等地偶有耐大觀霉素淋球菌檢出的報道。淋球菌抗菌藥物耐藥性（AMR）已對全球有效控制淋病構(gòu)成挑戰(zhàn)。因此，及時準(zhǔn)確地對淋球菌進行抗菌藥物耐藥監(jiān)測非常必要，現(xiàn)對2012—2021年成都地區(qū)性病監(jiān)測點臨床分離培養(yǎng)淋球菌菌株藥物敏感性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 菌株來源

2012—2021年從成都地區(qū)性病監(jiān)測點的淋病患者分離得到非重復(fù)淋球菌共計1002株，采用選擇性培養(yǎng)基培養(yǎng)24～48 h，所有菌株先通過菌落形態(tài)、革蘭染色、氧化酶試驗分析后再利用奈瑟菌鑒定卡（VITEK 2 NH Test Card）在VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定儀鑒定，菌種純化后洗脫于肉湯中，-80 ℃

凍存?zhèn)溆谩?/p>

1.1.2 標(biāo)準(zhǔn)菌株

中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）性病控制中心提供WHO G、WHO P、WHO K共3株參考菌株。2012—2021年每批試驗均參加由中國CDC組織的淋球菌耐藥監(jiān)測室間質(zhì)評，質(zhì)評返回結(jié)果均為合格。

1.1.3 抗菌藥物

由中國CDC性病控制中心提供的青霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素、阿奇霉素、大觀霉素、頭孢曲松6種抗菌藥物。

1.1.4 藥敏培養(yǎng)基

由含1%生長添加劑的GC基礎(chǔ)瓊脂粉和2%血紅蛋白粉制備而成，原料均購自英國Oxoid公司。

1.2 試劑和主要儀器

VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定儀及奈瑟菌鑒定卡（VITEK 2 NH Test Card）均由法國Bio-Merieux公司生產(chǎn)。

1.3 方法

1.3.1 菌懸液制備

試驗菌株和標(biāo)準(zhǔn)菌株用選擇培養(yǎng)基在5% CO2培養(yǎng)

箱孵育18～24 h，再用生理鹽水制成1.5×108 CFU/mL的菌懸液。

1.3.2 最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，

MIC）測定及敏感性判定標(biāo)準(zhǔn)

采用瓊脂稀釋法測定最小抑菌濃度（MIC），結(jié)果判讀參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（Clinical Laboratory Standard Institute， CLSI）指南M100第32版標(biāo)準(zhǔn)[11]。每批試驗均以WHO參考菌株作為質(zhì)控菌株，并統(tǒng)計出MIC50和MIC90；四環(huán)素MIC≥16 mg/L時判定為高水平耐四環(huán)素淋球菌（TRNG）。產(chǎn)青霉素酶淋球菌（PPNG）的測定采用紙片酸度法[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料連續(xù)變量中的非正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間差異比較采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的社會人口學(xué)特征

2012—2021年共收集1002株淋球菌，主要來源于尿道分泌物、宮頸分泌物和外陰分泌物。本研究對象男女比例13.74：1（934：68），年齡主要分布在18～59歲（94.71%）。男女感染者年齡中位數(shù)分別為34（27，43）歲和28（22，33）歲，具有顯著性差異（Z=-4.563、P＜0.01）。男女感染高峰分別在30～39歲和18～29歲，詳見圖1。感染者以漢族異性戀男性為主，3.21%（30/934）男性感染者中有同性性行為，20.59%（14/68）女性患者無分泌物異常表現(xiàn)。

2.2 PPNG和TRNG結(jié)果分析

2012—2021年共檢出PPNG和TRNG陽性株分別為564株（56.29%）和421株（42.02%），其中PPNG各年間陽性率在51.04%～68.63%，總體變化趨勢較平穩(wěn)；而TRNG陽性率從2012年的55.88%上升到2013年的59.09%后逐年下降到2021年的26.13%，總體呈下降趨勢且變化明顯（χ2=69.809，P?0.01），詳見圖2。所有菌株中，共有25.55%（256/1002）的菌株同時為PPNG和TRNG陽性株。

2.3 淋球菌菌株體外抗菌藥物敏感性結(jié)果

2012—2021年淋球菌菌株對抗菌藥物耐藥情況和MIC50、MIC90變化情況見表1。各年間青霉素耐藥率66.67%～94.87%，且MIC50和MIC90均≥2 mg/L，超過耐藥標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)丙沙星耐藥率高達93.75%～100%，未發(fā)現(xiàn)敏感株。阿奇霉素非敏感率從2013年的10%上升到2016年的17.71%后逐漸下降到2021年的1.80%，呈前升后降的趨勢，MIC50、MIC90分別從2013年的0.50 mg/L、1 mg/L下降到2021年的0.25 mg/L

和0.50 mg/L，均下降了1個稀釋度。自2016年起出現(xiàn)頭孢曲松非敏感株19株（1.90%），MIC50和MIC90（均≤

0.25 mg/L）在敏感范圍內(nèi)，但MIC90從2012年的0.06 mg/L上升到2021的0.25mg/L，上升了2個稀釋度。檢出大觀霉素中介株和耐藥株分別為9株（0.90%）和2株（0.20%），MIC50和MIC90（均16～32 mg/L）在敏感范圍內(nèi)。

3 討論

由于人類對淋球菌免疫力的缺乏和未有針對淋球菌的疫苗問世，目前抗生素仍是治療淋病的唯一手段。但隨著廣譜頭孢菌素（ESCs）耐藥淋球菌菌株的出現(xiàn)，以及國際傳播的頭孢曲松耐藥淋球菌FC428克隆不斷檢出對全球公共衛(wèi)生構(gòu)成了巨大的威脅[13]。為防止人類對淋球菌感染步入“后抗生素時代”，2019年中國淋球菌耐藥監(jiān)測項目（China-GRSP）提出了針對淋球菌耐藥的ROADMAP計劃[14]，其中明確提出要完善抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系，提高專業(yè)人員細(xì)菌耐藥防控能力。及時準(zhǔn)確地對本地區(qū)淋球菌耐藥監(jiān)測刻不容緩。

本次研究對象年齡主要集中在18～59歲，與陳福亭等[15]報道的淋病患者主要集中在中青年一致。值得關(guān)注的是，本研究有3.21%男性感染者有同性性行為，這將促進人類免疫缺陷病毒的感染和傳播[3，16]。本研究男女比例13.74：1，差異大的原因與淋病在男性患者多表現(xiàn)為急性化膿性尿道炎，但女性患者由于特殊的生理結(jié)構(gòu)多無明顯臨床癥狀導(dǎo)致無求醫(yī)意識[4，10]有關(guān)，而這些無明顯臨床癥狀者是造成淋病持續(xù)傳播的主要原因，所以臨床上應(yīng)加強女性淋病篩查力度及男性患者性伴的追蹤調(diào)查，避免漏診。

本文對淋球菌耐藥監(jiān)測結(jié)果分析顯示青霉素對淋球菌抗菌活性較低，總耐藥率達82.22%，高于浙江2013—2018年的80.31%[9]，而且PPNG的陽性率也較高（56.29%），遠(yuǎn)高于廣西的33.18%[17]。但青霉素的耐藥率從2013年的84.55%上升到2015年的94.87%后逐漸下降到2021年的66.67%，呈前升后降趨勢且變化明顯（χ2=44.730，P＜0.01），而中介率呈前降后升趨勢（從15.45%降至5.13%后逐年升至29.73%）。這可能與2016年我國政府出臺了《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃（2016—2020年）》有關(guān)。10年間TRNG總陽性率42.02%，與廣西[17]相近，陽性率總體呈顯著下降趨勢（χ2=69.809，P＜0.01），而浙江[9]、廣西[17]呈上升趨勢。環(huán)丙沙星一直處于高度耐藥狀態(tài)（93.75%～100.00%），只偶爾檢出對其低敏的菌株，與廣州[18]、廣西[17]結(jié)果一致。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）建議當(dāng)某種抗菌藥物的耐藥率>5.00%時，該藥不應(yīng)作為首選藥物[19]，提示本地區(qū)已經(jīng)不適用于單獨采用青霉素、四環(huán)素和環(huán)丙沙星對淋病進行治療。本地區(qū)阿奇霉素非敏感率從2013年的10%上升到2016年的17.71%后逐漸下降到2021年的1.80%，2020年和2021年敏感率分別為100%和98.20%，連續(xù)2年均未超過WHO推薦的經(jīng)驗用藥耐藥率5%的標(biāo)準(zhǔn)。雖然目前我國未將阿奇霉素推薦為治療淋病的一線藥物[4]，但WHO曾提出“老藥新用”的策略[20]，

未來阿奇霉素或許可作為成都地區(qū)治療淋病的一線藥物之一，以應(yīng)對淋病“無藥可用”的困境。

目前，頭孢曲松是治療淋病的一線用藥，但文獻報道淋球菌對頭孢曲松的敏感度呈下降趨勢[21]。本次研究共檢出頭孢曲松非敏感菌株19株（1.90%），分析顯示頭孢曲松非敏感率在2012—2015年和2017年為零，其余年均有檢出，2020年非敏感率更是達到8.82%。本課題組的王紅仁等[22]對2018年頭孢曲松MIC≥0.5 mg/L的4株淋球菌進行了實時熒光定量PCR分析和全基因組測序（WGS），發(fā)現(xiàn)這4株是全球廣泛流行的頭孢曲松耐藥淋球菌FC428克隆，可見淋球菌FC428已傳播到中國西南部并且在本地區(qū)已經(jīng)流行傳播。該FC428菌株在中國其他地區(qū)（北京、上海、杭州、長沙等）也有報道[23]，因此我們應(yīng)加強本地區(qū)及全球的淋球菌耐藥監(jiān)測，控制FC428菌株的流行傳播以防止其克隆成為“超級細(xì)菌”。

大觀霉素是氨基環(huán)多醇類抗菌藥物，作為治療淋病的一線藥物，特別是當(dāng)淋球菌對頭孢菌素耐藥或感染者對頭孢菌素過敏時可作為替代藥物。此次研究顯示，本地區(qū)大觀霉素耐藥率為0.20%，低于浙江部分地區(qū)的0.60%[9]，但高于廣州地區(qū)的零檢出率[18]。

10年間雖然大觀霉素MIC50和MIC90均在敏感范圍內(nèi)，但2016和2018年各發(fā)現(xiàn)1株大觀霉素耐藥株，且2018年那株是MIC≥256 mg/L的高度耐藥，這2株菌同時耐青霉素、四環(huán)素、和環(huán)丙沙星且對阿奇霉素非敏感，它們對大觀霉素和阿奇霉素的雙重耐藥性及其可能引起的傳播將給在單藥治療失敗情況下WHO推薦的雙重治療策略帶來巨大的挑戰(zhàn)。因此，應(yīng)持續(xù)加強淋球菌的耐藥監(jiān)測，以控制大觀霉素耐藥株的暴發(fā)流行。

通過對10年的淋球菌耐藥監(jiān)測結(jié)果分析，顯示頭孢曲松和大觀霉素適合繼續(xù)作為本地區(qū)淋病治療的一線藥物，未來阿奇霉素或許也可加入該行列，但隨著淋球菌對頭孢曲松敏感率的下降和大觀霉素耐藥株的偶有發(fā)現(xiàn)，給淋病的防控和治療帶來了挑戰(zhàn)。因此，應(yīng)持續(xù)加強本地區(qū)和全球淋球菌的耐藥監(jiān)測，深入研究淋球菌耐藥機制，規(guī)范合理個性化的用藥，才能有效預(yù)防、控制和治療淋病。

參 考 文 獻

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基金項目：國家自然科學(xué)基金青年項目（No. 21605132）

作者簡介：李春花，女，生于1988年，檢驗師，研究方向為臨床病原微生物感染診斷，E-mail： chunhuali_sccd@163.com

*通信作者，E-mail： 471992850@qq.com