醫(yī)院藥品耗材審計研究

張敏 況海波 徐俊卿 鐘飚

【摘要】通常藥品耗材成本占據(jù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開支的重要比例，如何合理采購、管理和使用藥品耗材，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待解決的問題。本研究旨在對藥品耗材審計進(jìn)行初步探索，尋找藥品耗材審計的重點以及審計方法，并以醫(yī)院作為審計對象進(jìn)行實際研究，揭示了醫(yī)院在藥品耗材采購和管理方面存在的問題和挑戰(zhàn)。然后基于問題成因分析，提出相應(yīng)的改進(jìn)策略和建議。通過本研究的初步探索，希望能夠促進(jìn)審計人員對藥品耗材審計的深入理解和研究；幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高經(jīng)濟(jì)效益、優(yōu)化資源配置；并為該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)和實踐提供一定的思路和觀點。

【關(guān)鍵詞】藥品耗材審計；內(nèi)部控制；藥品編碼；庫存管理

【基金項目】上栗縣審計局專項審計調(diào)查研究課題（

一、引言

隨著醫(yī)療服務(wù)需求的不斷增加和相關(guān)政策的推動，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著日益嚴(yán)峻的資源約束和經(jīng)濟(jì)壓力。在這一背景下，藥品耗材成本占據(jù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開支的重要比例，如何合理采購和使用藥品耗材，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者亟待解決的問題。藥品耗材審計是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的重要環(huán)節(jié)，通過對藥品耗材的采購、使用和管理過程進(jìn)行監(jiān)督和評估，可以有效提高資源利用效率、降低成本，并優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量。然而，當(dāng)前關(guān)于藥品耗材審計的研究相對較少，尚未形成完整的理論框架和方法體系。

本研究旨在對藥品耗材審計的審計內(nèi)容以及審計方法進(jìn)行初步探索。然后選擇以A醫(yī)院為案例，通過收集和分析該醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)資料，深入了解其藥品耗材的采購、使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題，以期為藥品耗材審計的實踐提供參考和啟示。通過本研究的分析探索，希望能夠為A醫(yī)院及其他類似醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一些關(guān)于藥品耗材審計的改進(jìn)策略和實踐經(jīng)驗，促進(jìn)藥品耗材審計的規(guī)范化和持續(xù)優(yōu)化。

二、文獻(xiàn)綜述

褚威（2020）提出規(guī)范醫(yī)療服務(wù)需在審計角度下開展醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材管理工作。陶應(yīng)娟（2020）也指出醫(yī)藥衛(wèi)材的采購與銷售是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的重要組成部分，也是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)問題的多發(fā)區(qū)域。因此，藥品審計是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要環(huán)節(jié)和審計工作的重心。提出了基于隨機(jī)森林RF與三層BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的組合模型（RF-BP）來預(yù)測藥品審計疑點。

劉萬福（2016）對醫(yī)院藥品及醫(yī)用耗材采購的情況進(jìn)行審計，發(fā)現(xiàn)其能夠強(qiáng)化醫(yī)院對醫(yī)院內(nèi)部的控制情況，提升醫(yī)院的整體管理水平。蘭華東（2018）提出在內(nèi)部審計中選擇合適的抽樣方式對審計的效率和效果影響非常大。在全面推行公立醫(yī)院藥價改革的背景下，醫(yī)院對內(nèi)部審計的需求不斷提高，作為內(nèi)部審計人員應(yīng)當(dāng)積極創(chuàng)新審計方法。吳建華（2017）指出將PDCA原理應(yīng)用到醫(yī)院藥品臨時采購內(nèi)部審計中，可以提升審計職能。

倪志鵬（2015）提出藥品加價審計是醫(yī)院審計的一個重要內(nèi)容，通過總結(jié)醫(yī)院審計實踐，以某大型醫(yī)院的審計為例，結(jié)合財務(wù)賬和醫(yī)院的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，指出藥品加價存在購存銷的某個環(huán)節(jié)或多個環(huán)節(jié)。徐華川（2016）通過對醫(yī)?；饘嵤徲?，并對醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品違規(guī)加價或者變相加價的問題。

三、藥品耗材審計的內(nèi)容和方法

1.關(guān)注藥品耗材采購與管理使用

（1）采購階段

該階段主要關(guān)注價格、采購數(shù)量、品規(guī)變動的合理性，供應(yīng)商選擇是否公正透明等問題。除了常規(guī)的價格審計，品規(guī)變動的合理性、變動程序的規(guī)范性也很重要。需要重點關(guān)注是否存在藥品品規(guī)隨意改變，分析其變動是否合理。重點關(guān)注藥品品規(guī)的非正常變動，審查是否存在采購環(huán)節(jié)的藥品回扣現(xiàn)象。

（2）庫存管理

庫存管理階段主要關(guān)注大額損耗、異常的盤盈盤虧、周轉(zhuǎn)率等。審計人員需要對藥品盤盈、盤虧數(shù)量和金額進(jìn)行分析，審查藥品是否存在大量的盤盈和盤虧，進(jìn)一步分析其合理性。另外，還需要審查藥品是否存在大量、頻繁的報損現(xiàn)象，并進(jìn)一步落實報損的原因，從而分析是否合理。

（3）銷售階段

銷售使用階段主要關(guān)注藥品耗材價格政策的執(zhí)行情況、醫(yī)生的開藥情況等。

通過分析藥品配藥量分布情況查看醫(yī)生和生產(chǎn)企業(yè)的藥品使用分布情況，重點關(guān)注配藥量大的生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)生。分析醫(yī)生在開具處方的過程中，是否存在某一藥品配藥量占總處方配藥量關(guān)聯(lián)度較高的情況。

另外，重點關(guān)注該階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材價格政策執(zhí)行的合規(guī)性。主要是根據(jù)物價部門藥品加價政策，審查藥品價格政策是否執(zhí)行到位，是否存在多收、少收藥品費(fèi)用等問題。將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實際執(zhí)行的零售價與配藥日期最接近的進(jìn)價對比，分析是否一致。各地要按國家規(guī)定落實相關(guān)政府補(bǔ)助政策，關(guān)注基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國家基本藥物制度實施后，基本藥物是否存在未按零差價規(guī)定執(zhí)行。還可以橫向?qū)Ρ?，通過分析不同基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同期藥品價格是否一致，進(jìn)一步分析是否合理合規(guī)。

2.關(guān)注內(nèi)控管理制度

首先確定審計的范圍，包括涉及藥品耗材采購、入庫、分發(fā)、使用、報廢等各個環(huán)節(jié)。接著收集與藥品耗材內(nèi)控管理相關(guān)的文件和資料，包括內(nèi)部制度、采購合同、庫存記錄、報廢記錄、財務(wù)憑證等。并進(jìn)行系統(tǒng)性評估，評估醫(yī)院的內(nèi)控管理制度是否完備、符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。核查醫(yī)院的采購程序、供應(yīng)商選擇、價格議價、庫存管理、分發(fā)流程、報廢處理等各個環(huán)節(jié)的規(guī)范性和合規(guī)性。然后識別和評估醫(yī)院藥品耗材管理中存在的潛在風(fēng)險，如庫存積壓、過期藥品、虛假采購、濫用等問題。分析這些風(fēng)險對醫(yī)院運(yùn)營及財務(wù)狀況的影響程度，以及內(nèi)控制度對風(fēng)險的防范措施。

另外還需要通過實地走訪和調(diào)研，觀察醫(yī)院藥品耗材內(nèi)控管理的實際情況，核實文件和資料的真實性和準(zhǔn)確性。與相關(guān)部門和人員進(jìn)行溝通，了解操作流程、工作分工、內(nèi)部監(jiān)督等具體情況。必要時執(zhí)行穿行測試，檢查內(nèi)控制度實際的執(zhí)行情況。在審計過程中發(fā)現(xiàn)問題和不合規(guī)行為，記錄并詳細(xì)描述，并提出相應(yīng)的改進(jìn)建議。建議應(yīng)針對問題的根源，提供明確的解決方案和措施，以提高內(nèi)控管理的有效性和合規(guī)性。在適當(dāng)?shù)臅r間間隔內(nèi)，跟蹤醫(yī)院對審計報告中提出的改進(jìn)建議的執(zhí)行情況。確保醫(yī)院采取了相應(yīng)的糾正措施，強(qiáng)化內(nèi)控管理制度，提高醫(yī)院管理的水平和質(zhì)量。

四、以A醫(yī)院為例的審計發(fā)現(xiàn)

1.內(nèi)控制度缺失和缺少更新

一方面，A醫(yī)院的醫(yī)院廉潔制度中，關(guān)于藥品的制度有《藥品采購供應(yīng)管理制度》《藥品招標(biāo)采購報告制度》《藥品采購崗位職責(zé)》《關(guān)于藥品供應(yīng)商的管理規(guī)定》等。醫(yī)院實際采購情況中出現(xiàn)了很多品規(guī)變動、后續(xù)議價情況，但是醫(yī)院并未制定有關(guān)品規(guī)變動、議價情況，藥品漲價漲幅限制的相關(guān)制度規(guī)定，在這方面缺少內(nèi)部控制。

另一方面，A醫(yī)院的藥品管理制度基本都制定于2015年3月1日，后續(xù)都未再進(jìn)行更改，只有《藥品采購供應(yīng)管理制度》在2016年6月16日進(jìn)行了更改。而國家在2019年8月26日第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議第二次修訂《中華人民共和國藥品管理法》，此次修改“藥品管理法”是在18年之后進(jìn)行的一次全面“大修”，國家鼓勵和研制創(chuàng)新新藥，以防病、促進(jìn)健康為宗旨。A醫(yī)院的相關(guān)藥品采購管理制度卻并未隨著國家法律法規(guī)的修訂及時更新，A醫(yī)院的有關(guān)藥品耗材的規(guī)章制度時效性較差。

2.實際采購價高于藥品采購目錄

但是在將A醫(yī)院2018年～2021年四年的采購記錄和對應(yīng)年份的醫(yī)院藥品采購目錄進(jìn)行詳細(xì)比對審查后，發(fā)現(xiàn)每年都有幾十種藥品的采購價高于目錄價。將相應(yīng)的記錄提交給A醫(yī)院后，A醫(yī)院進(jìn)行了回復(fù)，剔除了規(guī)格原因?qū)е碌膬r差、集采原因?qū)е碌膬r差、以及急救藥品臨時采購等。初步統(tǒng)計得出，每年A醫(yī)院的實際采購與采購目錄都存在幾十萬元的價差。

3.入庫記錄存在不規(guī)范情況

在核對A醫(yī)院藥品價格時，篩選出的采購價高于目錄價藥品中，占總金額26.74%的價差是由于入庫劑型，規(guī)格錄入不全面導(dǎo)致。實際審計時，由于提供的藥品目錄包含了藥品編碼，可以使用數(shù)據(jù)庫直接進(jìn)行連接比對，方便快捷，避免了部分藥品名稱輸入錯誤但審查為有價差的情況。但是輸出的結(jié)果很多仍然是由于規(guī)格型號不一致導(dǎo)致的，同樣的一盒藥品，相同的藥品編碼，有時錄入的采購價格是一盒的價格，有時錄入的采購價格是一盒里面一支的價格。例如A醫(yī)院2020年4月29日甲公司藥品編碼為1382的40mg型號的J注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松）記錄的采購價為x，是一支的價格。而在2019年1月9日，記錄的采購自乙公司的J注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉采購價為y，是記錄的一盒的價格。兩者用的編碼都為1382，價格卻不一致，目錄中編碼1382對應(yīng)的只有x這一個價格。有時不同劑量的相同藥品，也采用了同一個編碼。這樣的編碼方式和入庫價格記錄標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，給審計帶來了一定的干擾。

另外藥品入庫記錄中存在錯誤的入庫記錄。在2021年采購B公司的枸地氯雷他定片的9筆業(yè)務(wù)記錄中，采購價為a，而目錄中相應(yīng)規(guī)格的枸地氯雷他定片的價格為b。醫(yī)院對此的回復(fù)意見為“藥品通用名不一樣，a為拘地氯雷他定的價格”。而入庫記錄中確實記錄的為“枸地氯雷他定片”，而非“拘地氯雷他定”。

4.藥品價格漲幅特別異常

審計發(fā)現(xiàn)很多藥品價格增長比率過高，有的增長比率超過了100%。通過審查A醫(yī)院2018年2月至2021年11月藥品采購明細(xì)表，發(fā)現(xiàn)編號1121的藥品，于2019年8月3日采購自丙公司的價格為每盒36.8元。至2020年12月29日，再次采購，由丁公司供應(yīng)，漲至每盒280元，漲幅達(dá)659%。編號1751的藥品，于2018年2月23日采購自丙公司出售為每盒30元漲至由戊公司2019年9月5日供應(yīng)的每盒420元，漲幅達(dá)1300%。

5.藥品耗材加價出售

自2017年我國公立醫(yī)院全面綜合改革，通過取消藥品加成、逐步取消耗材加成，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道?！凹?零加成”實行后，規(guī)定：公立醫(yī)院所有藥品零售價必須跟進(jìn)貨價等同，禁止加價銷售。將A醫(yī)院的采購記錄和對應(yīng)年份的藥品目錄進(jìn)行對比后，發(fā)現(xiàn)存在部分藥品加價銷售的情況。通過SQL數(shù)據(jù)庫分析，篩選出了零售價高于采購價的藥品，但是很多篩選出的數(shù)據(jù)是由于型號規(guī)格不一致導(dǎo)致的零售價高于采購價，還需進(jìn)一步清洗數(shù)據(jù)。最終發(fā)現(xiàn)仍有部分藥品耗材存在加價情況，且加價比例有些超過了10%。

6.藥品庫存資金占比過高

經(jīng)審查幾個醫(yī)院的藥品耗材庫存量都較大，大額的庫存占用了很多資金，尤其是流動資金，影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)；并且導(dǎo)致了庫存管理費(fèi)用增加，庫存持有成本增加。并且醫(yī)院還存在拖欠藥品供應(yīng)商貨款的情況。

五、審計建議

1.耗材領(lǐng)用精細(xì)化管理

由于2018年報表數(shù)據(jù)不全，只繪制了2019～2021年A醫(yī)院藥品耗材支出情況表?？梢钥闯觯牟牡闹С鲈谥鸩缴仙?，2021年的支出比2019年增加了很多。

在日常領(lǐng)用中，應(yīng)當(dāng)對高價值耗材進(jìn)行精細(xì)化管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)督，做到耗材使用有據(jù)可依、耗材去處明晰可見。特別是植入類高值耗材的安全性與有效性必須要進(jìn)行規(guī)范化管理。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)創(chuàng)建耗材唯一碼，便于庫房統(tǒng)計，記錄高值耗材的產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證號、生產(chǎn)許可證號、供應(yīng)商、制造商、批號編碼等信息。在患者使用時，由記費(fèi)人員掃條碼記入患者費(fèi)用。規(guī)范醫(yī)用高值耗材在院內(nèi)的準(zhǔn)入流程、審批流程、使用流程，各部門之間密切配合完成耗材的登記、使用。醫(yī)護(hù)人員掃碼就能反向追溯耗材的流轉(zhuǎn)路徑，耗材的流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)、相應(yīng)負(fù)責(zé)人，讓患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)能清晰了解到耗材的使用情況，實現(xiàn)耗材流轉(zhuǎn)透明化管理。這樣不僅可以避免耗材行蹤不明、財務(wù)對賬差錯，也可以避免“一次性醫(yī)用耗材重復(fù)使用”，真正對患者負(fù)責(zé)。

2.做好銷售預(yù)測，降低庫存占比、減輕債務(wù)問題

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)把庫存管理提高到戰(zhàn)略高度，建立完善的流程和體系來管理庫存，從而降低庫存藥品占用資金的比例。醫(yī)院可以根據(jù)前一到兩年的歷史情況，分析藥品銷售情況的趨勢和變化原因。結(jié)合宏觀經(jīng)濟(jì)情況、季節(jié)變化、新藥上市及推廣活動、區(qū)域市場行業(yè)的競爭情況、廣告的投入等綜合判斷。這既可以從全國藥品市場規(guī)模、趨勢進(jìn)行分析（大環(huán)境）；也可進(jìn)一步鎖定單個活性成分、單個品種等進(jìn)行更細(xì)節(jié)的分析。疫情、流感帶來的變數(shù)很大，醫(yī)院也需要在準(zhǔn)備庫存時將其考慮進(jìn)去，關(guān)注國家和國際政策，做好應(yīng)變。

大量的庫存占用了A醫(yī)院較大比例的資金，呆滯庫存，長期占用倉庫空間，浪費(fèi)倉庫管理人力、物力及財力，對醫(yī)院現(xiàn)金流及管理運(yùn)作帶來嚴(yán)重影響。并且A醫(yī)院存在負(fù)債問題，積壓的庫存更不利于醫(yī)院償債，或者用于產(chǎn)生更大的效益。庫存積壓嚴(yán)重一定程度上也會掩蓋醫(yī)院的管理問題。

3.規(guī)范內(nèi)控管理

A醫(yī)院的內(nèi)控管理制度應(yīng)當(dāng)進(jìn)行及時的更新，和國家最新政策方針保持一致性。采購的各環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照制定好的制度執(zhí)行，做到不相容崗位分離，形成有效的制衡機(jī)制。醫(yī)院可以加大內(nèi)部控制制度建設(shè)培訓(xùn)力度，定期開展、分批培訓(xùn)，提高管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，推動內(nèi)控體系建設(shè)進(jìn)一步完善。

醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)外監(jiān)督。要充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督部門的監(jiān)督作用，并確保其獨立性和公正性。由于內(nèi)部監(jiān)督部門對本單位內(nèi)部控制情況比較了解，醫(yī)院可以建立定期的內(nèi)控制度評價制度，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)控制度的缺陷和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)而對癥下藥，制定改進(jìn)措施，幫助有關(guān)部門逐步加強(qiáng)和完善內(nèi)部控制，使醫(yī)院內(nèi)控制度起到應(yīng)有的作用。審計、財政等部門以及公眾的監(jiān)督也對促進(jìn)單位提高管理水平發(fā)揮著積極作用，醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建信息披露機(jī)制，自覺接受監(jiān)督。

此外，可以將內(nèi)部控制有效性評價與考核結(jié)果運(yùn)用掛鉤，從上級主管部門或政府層面將單位內(nèi)部控制制度的建立與實施及有效性等方面納入考核范疇。同時，要將考核結(jié)果與單位及主要負(fù)責(zé)人內(nèi)部控制建立、實施、執(zhí)行情況與評優(yōu)、評先、干部提拔使用等掛鉤，達(dá)到以“考”促“建”，全面提升管理成效。

4.合理進(jìn)行藥品編碼，及時更新目錄

由于A醫(yī)院提供的醫(yī)藥采購目錄有些沒有進(jìn)行藥品編碼，在實際審計時，進(jìn)行相應(yīng)的審核比對時比較困難。有些藥品的名稱在記錄時有細(xì)微的差別，加上了藥品商品名或者是藥品品牌，并且劑量不同也難以根據(jù)名稱進(jìn)行精細(xì)比對。有編碼的藥品，存在規(guī)格不一致、價格不一致，但使用同一編碼的情況。A醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥品編碼管理，對規(guī)格不一致的藥品進(jìn)行一定的區(qū)分。

另外，部分采購藥品不在目錄內(nèi)，或是采購的型號劑量與醫(yī)藥采購目錄不符。對此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定目錄外藥品采購管理制度方法，采購目錄外藥品要做好采購的必要性分析并進(jìn)行記錄。醫(yī)院某區(qū)提供的醫(yī)藥采購目錄，四年的記錄都累積在一起，既沒有及時更新，也沒有剔除廢棄的項目，這給審計對比分析造成了很大干擾，需要及時的更新藥品采購目錄。

六、結(jié)語

本次研究按照采購、管理和銷售的不同階段，探索了藥品耗材審計的重點內(nèi)容和方法。并以江西某醫(yī)院審計實踐中的具體藥品耗材等為例，發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院藥品和耗材等問題，并提出了相應(yīng)的改進(jìn)建議。審計能夠提升醫(yī)院的藥品耗材采購與內(nèi)控管理水平，節(jié)約庫存成本，創(chuàng)造實實在在的經(jīng)濟(jì)效益，優(yōu)化有限的醫(yī)院資金和資源配置。本研究的藥品耗材審計的重點內(nèi)容和方法只是醫(yī)院專項審計中的部分，希望本研究能為醫(yī)療行業(yè)審計發(fā)展提供具體的參考和范例。

········參考文獻(xiàn)·····················

[1]諸葛祥蜀，倪云珍，楊輝.公立醫(yī)院藥品器械采購內(nèi)部控制審計路徑研究[J].黑龍江八一農(nóng)墾大學(xué)學(xué)報，2021，33（5）：118-122.

[2]陶應(yīng)娟.基于RF-BP組合模型的藥品審計疑點預(yù)測研究[D].長沙：國防科技大學(xué)，2020.

[3]褚威.審計角度下探究醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材的管理[J].當(dāng)代會計，2020，（16）：93-94.

[4]蘭華東.大型醫(yī)院藥品內(nèi)部審計中抽樣方式的選擇[J].中國農(nóng)業(yè)會計，2018，（8）：6-7.

[5]嚴(yán)暢.藥品價格審計調(diào)查思路初探[J].審計月刊，2017，（11）：29-30.

[6]吳建華.淺述PDCA原理指導(dǎo)下的醫(yī)院內(nèi)部審計職能的提升[J].商業(yè)經(jīng)濟(jì)，2017，（1）：139-140+149.

[7]安徽省注冊會計師協(xié)會課題組.醫(yī)院藥品庫存審計方法探析[J].中國注冊會計師，2016，（12）：78-81.

[8]徐華川.淺析運(yùn)用計算機(jī)技術(shù)審計醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加價方法[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2016，（20）：228.

[9]劉萬福.淺談醫(yī)院藥品及醫(yī)用耗材的采購審計[J].中國處方藥，2016，14（4）：26-27.

（作者單位：南京審計大學(xué)、上栗縣審計局）