周卓寧教授辨治內(nèi)分泌常見疾病驗(yàn)案舉隅

韋溶鍇 周卓寧 付 藝 王翔宇 宋雪城

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 南寧 530000）

內(nèi)分泌系統(tǒng)是由人體內(nèi)分泌腺體及位于某些臟器中的內(nèi)分泌組織所構(gòu)成的一個(gè)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，主要功能是在神經(jīng)支配調(diào)節(jié)下與物質(zhì)代謝反饋調(diào)節(jié)基礎(chǔ)上合成和釋放激素，從而調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝，影響人體的生長發(fā)育、生殖、衰老等諸多生理活動(dòng)，維持人體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定性，并使之適應(yīng)復(fù)雜多變的體內(nèi)外環(huán)境［1］。隨著現(xiàn)代社會(huì)的快節(jié)奏發(fā)展，內(nèi)分泌相關(guān)性疾病患者的數(shù)量也在逐漸上升，其中以糖尿病、痛風(fēng)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥這三類疾病多見。周卓寧教授師從全國名老中醫(yī)榮遠(yuǎn)明教授，擔(dān)任廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，從事內(nèi)分泌臨床教學(xué)科研工作20余年，擅長中西醫(yī)結(jié)合診治內(nèi)分泌代謝性疾病，現(xiàn)將其辨治內(nèi)分泌常見疾病的思路及醫(yī)案舉隅如下。

1 糖尿病

1.1 辨治思路糖尿病是臨床非常常見的慢性內(nèi)分泌疾病之一，是一組多病因引起的、以高血糖為特征的胰島素分泌或作用缺陷的代謝性疾病，臨床典型特征為“三多一少”，即多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減少。如果沒有及時(shí)控制血糖至合理范圍，長期高血糖可能引起脂質(zhì)代謝紊亂，損傷血管和神經(jīng)，導(dǎo)致心血管疾病、腎功能衰竭、眼底疾病、糖尿病足等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命［2］。糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”的范疇。周卓寧教授認(rèn)為，糖尿病的中醫(yī)病因多見稟賦不足、情志失調(diào)、飲食失節(jié)、勞欲過度等，致陰虛燥熱，發(fā)為此?。黄浠静C(jī)以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，二者互為因果。周師認(rèn)為糖尿病的三多一少癥狀與肺、脾、胃、腎臟腑相關(guān)，肺朝百脈主治節(jié)，并可通調(diào)水道，為水之上源，若肺燥陰虛，氣血津液失于輸布，則胃失濡潤、腎失滋源；胃熱偏盛，則上灼肺津下耗腎水；腎陰不足，陰虛火旺，上炎肺胃；且胃司受納、脾主運(yùn)化，胃氣失和則脾運(yùn)失常，氣血生化乏源，最終導(dǎo)致肺燥、胃熱、腎虛、脾失健運(yùn)，故出現(xiàn)多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減少癥狀。糖尿病臨床常見證型有陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛等，治療上常以滋陰潤燥、益氣生津?yàn)榉?，同時(shí)佐以辨證配合健脾補(bǔ)腎、活血化瘀等，常用方劑有柴胡桂枝干姜湯加減、玉屏風(fēng)散加減、七味白術(shù)散加減等。

1.2 驗(yàn)案舉隅盧某某，女，48 歲，2022 年12 月21 日初次就診。主訴血糖升高2 年余，伴脅下疼痛1 周?；颊咦栽V2 年余前自測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)血糖升高（具體不詳），當(dāng)時(shí)無口干、多飲、多尿、多汗、視朦、四肢麻木等不適，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予鹽酸二甲雙胍片0.5 g降糖治療，每天2次。自訴監(jiān)測(cè)餐后血糖波動(dòng)在10～13 mmol/L。1 周前，患者因家庭瑣事發(fā)生爭吵，出現(xiàn)兩側(cè)脅下疼痛，后自行調(diào)整降糖方案為格列齊特緩釋片120 mg，每天1次，癥狀未能緩解。昨日測(cè)清早空腹血糖12 mmol/L。為求進(jìn)一步診治，遂至廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院尋周師就診?；颊咦栽V平素情緒急躁易怒，常感生活壓力較大，無雙下肢麻木、視朦，無頭暈頭痛，無咳嗽、咳痰，無胸悶氣促，無腹痛等不適；近期體質(zhì)量未見明顯改變?？滔掳Y：口干口苦多飲，心煩脅痛，易饑食多，寐差，大便溏、小便多，舌紅苔黃，脈弦細(xì)。既往史：高血壓病史2 余年，收縮壓最高190 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），目前規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20 mg，每天2 次，血壓控制尚可；否認(rèn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史；否認(rèn)乙型病毒性肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)藥物食物過敏史。查體：體溫（T）：36.5 ℃，脈搏（P）：每分鐘98 次，呼吸（R）：每分鐘20 次，血壓（BP）：145/86 mm Hg，身高：157 cm，體質(zhì)量：52.3 kg，心胸腹查體未見異常。輔助檢查：門診葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：0 h：9.64 mmol/L，1 h：22.43 mmol/L，2 h：26.66 mmol/L，3 h：17.99 mmol/L；胰島釋放試驗(yàn)：0 h：22.6 uIU/mL，1 h：74.5 uIU/mL，2 h：67.9 uIU/mL，3 h：46.3 uIU/mL；糖化血紅蛋白（HbA1c）：10.70%。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病，肝郁化火、橫逆犯脾證。方選柴胡桂枝干姜湯加減，藥用：柴胡20 g，川楝子9 g，桂枝10 g，黃芩9 g，牡蠣15 g，天花粉15 g，炙甘草6 g，生石膏30 g，黨參10 g，茯苓10 g。共7 劑，日1 劑，水煎取汁400 mL，飯后服200 mL，每天2 次；配合降糖藥二甲雙胍0.5 g，每天1次。

2023 年1 月4 日復(fù)診，患者訴自行監(jiān)測(cè)血糖尚可，波動(dòng)在7～10 mmol/L；口干口苦癥狀較前緩解，受情緒波動(dòng)時(shí)仍會(huì)有脅痛，寐可，大便已成形，小便可，舌淡紅苔薄黃，脈弦有力。予初診方，去生石膏、倍茯苓，14劑，配合降糖藥服用，服法同前。

1月18日三診，患者訴服藥6 d后測(cè)血糖，能控制在餐前7 mmol/L 以下、餐后10 mmol/L 以下；已無口干口苦癥狀，納寐可，二便正常，舌淡紅苔薄白，脈稍弦有力。守方治療，服法同前；并囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理飲食，規(guī)律服用降糖、降壓藥，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓。

按語：此案患者屬于典型的糖尿病，具有“三多一少”的臨床表現(xiàn)。其訴平素情緒急躁易怒，容易鼓動(dòng)肝火，肝火上炎，燒灼津液，故見口干口苦；肝火易橫逆犯脾，影響己之疏泄、脾之運(yùn)化，則見脅痛、大便溏，結(jié)合舌紅苔黃，脈弦細(xì)，則可判斷患者為肝郁化火，橫逆犯脾證。選方可取柴胡桂枝干姜湯加減，方中柴胡、川楝子疏肝瀉熱，使肝氣舒而調(diào)達(dá)；天花粉、生石膏、黃芩清熱生津止渴。此處重用生石膏，很多人認(rèn)為生石膏為大寒之藥，其實(shí)不然，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其味辛微寒并非大寒，可用之來解除煩郁之熱，助生津。桂枝、炙甘草振奮陽氣，防止諸藥寒涼太過。牡蠣、茯苓安神開結(jié)。黨參補(bǔ)脾氣以生津。諸藥共奏疏肝瀉熱、益氣生津之效。周師強(qiáng)調(diào)，糖尿病其實(shí)并不可怕，可怕的是其并發(fā)癥，我們?cè)谂R床上要仔細(xì)詢問患者除糖尿病以外的一些癥狀如視蒙、手腳麻木等，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，囑患者平時(shí)血糖控制在空腹7 mmol/L 以下、餐后10 mmol/L 以下，糖化血紅蛋白小于7%，并定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

2 痛風(fēng)

2.1 辨治思路痛風(fēng)是由于尿酸鹽累積過飽和，以晶體形式析出，而誘發(fā)集體炎癥反應(yīng)的一種代謝性風(fēng)濕?。?］。作為內(nèi)分泌常見疾病之一，痛風(fēng)是以高尿酸血癥為特點(diǎn)，以關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱等組織紅腫、疼痛、發(fā)炎、關(guān)節(jié)變形、壞死等為主要癥狀的一類綜合性痹病。如果痛風(fēng)患者長期得不到正確規(guī)范治療，將會(huì)引起痛風(fēng)性糖尿病、痛風(fēng)性高血壓病、痛風(fēng)性腎病，甚至引發(fā)尿毒癥［4］。

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“白虎厲節(jié)風(fēng)”等范疇。周師認(rèn)為，此病病因多為先天不足或后天飲食不節(jié)，其中飲食不節(jié)為常見病因，患者平素喜嗜酒、過食肥甘厚味，而致脾胃受損，運(yùn)化失司，內(nèi)生濕濁之邪，濁毒受氣血流動(dòng)而周流，滯留蓄積而致??；而先天不足多為年老體衰，正氣虛損，脾失健運(yùn)，腎失氣化，痰濁濕毒蘊(yùn)結(jié)，壅塞經(jīng)絡(luò)，滯留關(guān)節(jié)，發(fā)為痛風(fēng)。此病多與脾腎二臟相關(guān)，脾主升清運(yùn)化，脾旺則輸布精微，運(yùn)化水液，脾虛則痰飲濕濁內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，蘊(yùn)久成毒，竄流體內(nèi)，所聚之處，而致病損；年邁腎虛或久病虧耗，氣血耗傷，鼓動(dòng)乏力，肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)失養(yǎng)，濁毒留戀侵襲，而發(fā)為此病。

周師言，臨床上對(duì)本病應(yīng)采取分期治療。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，臨床辨證多屬濕熱毒蘊(yùn)證，應(yīng)以清熱解毒利濕、通絡(luò)消腫止痛為治療總則，必要時(shí)可配合西藥抗炎、鎮(zhèn)痛，也可配合中藥外洗、針灸治療。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解期，多屬脾虛濕濁證，治療應(yīng)以健脾利濕、化濁通絡(luò)為大法，并配合西藥降尿酸治療，同時(shí)要注意避免尿酸波動(dòng)過大而導(dǎo)致疼痛再次發(fā)作。

2.2 驗(yàn)案舉隅鐘某某，男，56 歲，2023 年2 月8 日就診。因“左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛半月余，再發(fā)加重2 d”入院?；颊咦栽V年前飲酒后出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，局部膚溫偏高，無惡寒、口眼干燥、腹痛腹瀉、尿急尿痛等不適。當(dāng)時(shí)未予特殊處理，年后左足第一跖趾關(guān)節(jié)累及到足背、踝部，遂于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，查血尿酸650 μmol/L，予口服雙氯芬酸鈉、秋水仙堿、非布司他治療，自訴關(guān)節(jié)疼痛可緩解。2 d前，患者飲酒后再度出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，服用雙氯芬酸鈉后，癥狀未能緩解?？滔掳Y：左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，遇熱、活動(dòng)時(shí)痛甚，得冷則舒，納可寐差，大便溏、小便可，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期。中醫(yī)診斷：痹證，濕熱阻絡(luò)證。方選自擬方祛風(fēng)止痛湯加減：白芍15 g，知母10 g，葫蘆茶20 g，萆薢10 g，忍冬藤20 g，首烏藤15 g，葛根15 g，桂枝8 g，甘草6 g，薏苡仁30 g，夏天無8 g。共7 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，飯后服200 mL，每日2 次。同時(shí)配合西藥堿化尿液，消炎止痛治療。

3 d 后，患者訴關(guān)節(jié)紅腫疼痛較前緩解明顯，寐可；觀其舌苔，黃膩苔較前褪去，觸其脈為弦脈，囑患者繼續(xù)守原方治療，服法同前。

7 d后，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

半月后電話隨訪，患者訴關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)已無疼痛，納寐可，二便正常；囑患者合理飲食，適量飲水，規(guī)律服用降尿酸藥，定期復(fù)查肝功腎功等。

按語：本例患者見左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，觸其患處膚溫高，為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，結(jié)合其舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)，屬濕熱阻絡(luò)證。選用自擬方祛風(fēng)止痛湯加減，方中白芍、甘草斂陰緩急止痛；知母清熱瀉火除煩；葫蘆茶、萆薢、薏苡仁利濕濁、止痹痛；忍冬藤清熱解毒、祛風(fēng)通絡(luò)、涼血止痛；首烏藤安神助眠；葛根、桂枝通絡(luò)解肌止痛；夏天無行氣止痛。諸藥合用，共奏清熱除濕、通絡(luò)止痛之功。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解期時(shí)，應(yīng)配合降尿酸處理，注意避免尿酸波動(dòng)過大而導(dǎo)致疼痛再次發(fā)作。土茯苓、萆薢、車前子、虎杖、玉米須、黃連、蒼術(shù)、黃柏、山慈菇、金錢草等有降尿酸作用，可在辨證的基礎(chǔ)上酌情選用。

3 甲狀腺功能亢進(jìn)癥

3.1 辨治思路甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱甲亢，是指多種原因引起甲狀腺功能增高、甲狀腺激素分泌過多，進(jìn)而引起機(jī)體興奮性增高和代謝功能過亢的一種常見內(nèi)分泌疾病［5］，臨床表現(xiàn)以甲狀腺腫大、食欲亢進(jìn)、心動(dòng)過速、怕熱多汗、情緒激動(dòng)、突眼等癥狀為主［6］。

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。周師認(rèn)為，甲亢的病因多與機(jī)體自身體質(zhì)與情緒波動(dòng)這兩大因素有關(guān)。機(jī)體稟賦不足，加之情志失調(diào)，引起肝失疏泄，肝失疏泄可致氣機(jī)郁滯，血行不暢；可致氣郁化火，生熱傷陰；可橫逆犯脾，因而致濕生痰。終則痰熱瘀互結(jié)，若結(jié)于頸前則為癭腫（甲狀腺腫大），內(nèi)擾心神則致心悸易怒、怕熱多汗，上犯肝竅可見突眼之征，熱擾中焦則消谷善饑，火熱傷陰則形體消瘦。因此本病是以機(jī)體內(nèi)傷虛損為基礎(chǔ)，復(fù)加情志失調(diào)之誘因，形成氣、痰、瘀、火共同為患的本虛標(biāo)實(shí)之證。周師言，甲亢是多臟腑受病、多病機(jī)共存的復(fù)雜的疾病，臨床治療通?？墒韪卫須狻⑶甯螢a火、健脾化痰、滋陰降火、滋補(bǔ)肝腎、寧心安神、滌痰散結(jié)、活血通絡(luò)等多種治療方法并用。

3.2 驗(yàn)案舉隅文某，男，47 歲，2023 年2 月15 日就診。心悸、怕熱、多汗、消瘦3 個(gè)月余，再發(fā)加重3 d?；颊咴V3 個(gè)月余前，在無明顯誘因下出現(xiàn)怕熱、多汗、心悸、體質(zhì)量減輕，脾氣變急躁，多食易饑，活動(dòng)后肌肉疼痛、失眠，無氣短胸悶、頭暈頭痛，3 個(gè)月體質(zhì)量減輕9 kg。2023 年1 月12 日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查甲功五項(xiàng)：促甲狀腺激素（TSH）0.1 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3） 22.15 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）44.77 pmol/L，總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）5.97 nmol/L，總甲狀腺素（TT4）239.23 nmol/L，提示甲亢。查肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）109 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）49 U/L。甲狀腺顯影：甲狀腺血流灌注增強(qiáng)，腺體彌漫性增大。出院予甲巰咪唑、多烯磷脂酜膽堿膠囊口服治療，但患者未規(guī)律服用。3 d前，患者心悸、怕熱、多汗、失眠癥狀加重，自行休息未能緩解。為求進(jìn)一步治療，尋周師就診?？滔掳Y：心悸、怕熱、多汗，脾氣急躁，納可寐差，小便可，大便次數(shù)多，舌質(zhì)紅、苔少，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：甲亢（Graves ?。?。中醫(yī)診斷：癭病，心肝陰虛證。方選天王補(bǔ)心丹加減：人參15 g，玄參15 g，丹參30 g，茯苓20，五味子9 g，遠(yuǎn)志12 g，天冬15 g，麥冬15 g，柏子仁10 g，酸棗仁12 g，生地黃15 g，甘草6 g，川楝子12 g，龍眼肉10 g，桔梗10 g。共7 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，飯后服200 mL，每日2次；配合甲巰咪唑服用。

2 月22 日復(fù)診，患者查甲功：TSH：0.3 mIU/L，F(xiàn)T3：12.15 pmol/L，F(xiàn)T4：35.43 pmol/L，TT3：4.5 nmol/L，TT4：193.15 nmol/L；心悸多汗改善，納可，寐一般，可控制脾氣，二便可，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。予初診方7劑續(xù)服，服法同前。

3月8日患者微信致電，訴心悸、怕熱、多汗癥狀改善明顯，近期體質(zhì)量上升2 kg，睡眠質(zhì)量改善明顯，精神狀態(tài)可，二便正常；囑患者少食含碘食物，定期復(fù)查甲功，規(guī)律服藥。

按語：本案患者癥見心悸、怕熱、多汗、消瘦等，屬典型甲亢的癥狀，從中醫(yī)角度來講，患者訴脾氣急躁，易生心肝之火，心肝火旺則可見心悸、怕熱、寐差。我們機(jī)體本身具有動(dòng)態(tài)調(diào)衡之功，即通過汗、下的方式來調(diào)節(jié)，因此可見汗多、便多。結(jié)合患者舌質(zhì)紅、苔少、脈弦細(xì)數(shù)，可判斷患者就是心肝陰虛火旺證，方選天王補(bǔ)心丹加減。方中生地黃、玄參、天冬、麥冬滋陰養(yǎng)血、清虛熱；柏子仁、酸棗仁、龍眼肉、茯苓養(yǎng)心益脾安神；人參、遠(yuǎn)志補(bǔ)氣以生血，并能安神益智；以五味子之酸斂心氣、安心神；丹參清心活血，合補(bǔ)血藥使補(bǔ)而不滯；川楝子疏肝瀉熱理氣，防止補(bǔ)益心脾滋膩之品滯留；桔梗為舟楫，載藥上行，使藥力緩留于上部心經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥。在治療甲亢的過程中，要注意觀察患者心臟方面的變化，臨床查體時(shí)，要注意心跳、脈搏是否一致，警惕甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的發(fā)生。

4 結(jié)語

內(nèi)分泌系統(tǒng)是由人體內(nèi)分泌腺體及位于某些臟器中的內(nèi)分泌組織所構(gòu)成的一個(gè)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。所謂內(nèi)分泌，就是指內(nèi)分泌腺或分散在其他器官中的內(nèi)分泌細(xì)胞將其分泌物（激素）釋放到組織間隙，然后通過體液運(yùn)送至所作用的器官或細(xì)胞，發(fā)揮其生理功能。人體內(nèi)的每一種激素都有其生理功能和與之相對(duì)抗的激素存在，體現(xiàn)了人體就是一個(gè)統(tǒng)一對(duì)立的整體。隨著對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)和內(nèi)分泌疾病的認(rèn)識(shí)和研究的不斷深入，中醫(yī)的辨證論治用于許多內(nèi)分泌疾病都取得了一定成效。臨床做到因證選法、隨法選方、據(jù)方施治，靈活變通，這樣才能提高中醫(yī)的臨床診治水平，更有利于造?；颊?。相信未來隨著中醫(yī)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的不斷深入研究、臨床相關(guān)設(shè)備和技術(shù)的不斷更新，中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病必將再上一臺(tái)階。