預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后院內(nèi)主要不良心血管事件關(guān)系的研究

【摘要】 背景 近年來我國糖尿病和心血管疾病患病人數(shù)逐年增加，已有研究證明了糖尿病可擴(kuò)大心血管疾病的不良影響，涉及營養(yǎng)和炎癥途徑。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）是免疫營養(yǎng)的標(biāo)志，可反映個體的炎癥、免疫狀態(tài)和營養(yǎng)狀況。由于其簡單、快速、易得和可靠等優(yōu)點，近年來關(guān)于PNI在各系統(tǒng)中的研究越來越多，但少有文獻(xiàn)探討PNI在心血管疾病中的作用。目的 本研究旨在探討PNI與急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并2型糖尿?。═2DM）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后發(fā)生院內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）的關(guān)系。方法 回顧性分析2015年1月—2023年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 053例行PCI術(shù)的STEMI合并T2DM患者的臨床資料。收集患者資料，計算PNI，根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生MACE，分為MACE組（177例）和非MACE組（876例）。同時依據(jù)PNI預(yù)測STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的截斷值將患者分為高PNI組（686例）與低PNI組（367例）。采用單因素及多因素Logistic回歸分析探究STEMI合并T2DM患者行PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線探究PNI對STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測價值，計算曲線下面積（AUC）。采用Pearson相關(guān)性分析或Spearman秩相關(guān)分析探究PNI與心血管疾病危險因素之間的相關(guān)性。結(jié)果 MACE組和非MACE組性別、年齡、高血壓病史、血清葡萄糖、Killip分級、乳酸脫氫酶、心率、肌紅蛋白、肌酸激酶-MB同工酶（CK-MB）、白細(xì)胞計數(shù)、腦鈉肽（BNP）、PNI、全球急性冠脈事件注冊（GRACE）評分、血紅蛋白、血小板計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、白蛋白、總蛋白、肌酐、尿素氮、三酰甘油比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清葡萄糖升高（OR=1.055，95%CI=1.002～1.112，P=0.044）、GRACE評分高（OR=1.034，95%CI=0.876～0.939，Plt;0.001）是STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的危險因素，PNI升高（OR=0.907，95%CI=1.017～1.050，Plt;0.001）是患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的保護(hù)因素。PNI預(yù)測STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的AUC為0.734（95%CI=0.694～0.773），通過Logistic回歸分析構(gòu)建預(yù)測模型，模型預(yù)測STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的AUC為0.791（95%CI=0.753～0.858）。低PNI組發(fā)生MACE、主動脈內(nèi)球囊反搏比例、住院天數(shù)、血清葡萄糖、肌鈣蛋白T、CK-MB、肌紅蛋白、BNP、C反應(yīng)蛋白、肌酐、尿素氮高于高PNI組，光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)比例、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、血紅蛋白低于高PNI組（Plt;0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PNI與血紅蛋白、HDL-C、總膽固醇、三酰甘油呈正相關(guān)（Plt;0.05）；PNI與血清葡萄糖、肌酐、尿素氮、BNP、肌鈣蛋白T、CK-MB、肌紅蛋白、C反應(yīng)蛋白呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05）。結(jié)論 PNI是STEMI合并T2DM患者PCI術(shù)后院內(nèi)發(fā)生MACE的獨立預(yù)測因素，臨床中可作為監(jiān)控患者免疫營養(yǎng)狀態(tài)且預(yù)測患者短期預(yù)后的輔助指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高型心肌梗死；糖尿病，2型；主要不良心血管事件；預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)；預(yù)測價值

【中圖分類號】 R 542.22 R 587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0629

Relationship between Prognostic Nutritional Index and Major In-hospital Adverse Cardiovascular Events after Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute ST-elevation Myocardial Infarction Complicated by Type 2 Diabetes Mellitus

ZHAO Banghao1，2，YUAN Teng1，ZHAO Ling1，2，AMANGULI Ruze1，2，NILUPAER Xiefukaiti1，2，MA Yitong1，YANG Yining1，3，GAO Xiaoming1，2*

1.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital/State Key Laboratory of Pathogenesis/Prevention and Treatment of High Incidence Diseases in Central Asia/Clinical Medical Research Institute，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，China

2.Xinjiang Key Laboratory of Medical Animal Model Research，Urumqi 830054，China

3.People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，China

*Corresponding author：GAO Xiaoming，Researcher/Professor/Doctoral supervisor；E-mail：xiaominggao2017@163.com

【Abstract】 Background The prevalence of diabetes and cardiovascular diseases in China has been increasing annually，and it has been demonstrated that diabetes can exacerbate the adverse effects of cardiovascular diseases through nutritional and inflammatory pathways. The prognostic nutritional index（PNI）is a marker of immunonutrition that reflects the inflammation，immune status and nutritional status of an individual. Due to its advantages of simplicity，rapidity，accessibility，and reliability，research on PNI has been increasing，yet its role in cardiovascular diseases has been less explored. Objective To investigate the relationship between PNI and major in-hospital adverse cardiovascular events（MACE）in patients with acute ST-elevation myocardial infarction（STEMI）complicated by type 2 diabetes mellitus（T2DM）following percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods A retrospective analysis of 1 053 STEMI patients with T2DM who underwent PCI at the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2015 to June 2023 was conducted. The patients were divided into the MACE（n=177）and non-MACE（n=876）groups according to the occurrence of MACE during hospitalization，and further categorized into the high PNI（n=686）and low PNI（n=367）groups according based on the cutoff value of PNI to predict the occurrence of in-hospital MACE after PCI in patients with STEMI and T2DM. Univariate and multivariate Logistic regression analyses identified factors influencing in-hospital MACE after PCI in patients with STEMI and T2DM. Receiver operating characteristic（ROC）curves were plotted to evaluate the predictive value of PNI for in-hospital MACE，and the area under the curve（AUC）was calculated. Pearson correlation analysis or Spearman rank correlation analysis was used to explore the correlation between PNI and cardiovascular disease risk factors. Results The differences between the MACE and non-MACE groups in gender，age，history of hypertension，serum glucose，Killip classification，lactate dehydrogenase，heart rate，myoglobin，creatine kinase-MB isoenzyme（CK-MB），white blood cell count，brain natriuretic peptide（BNP），PNI，Global Registry of Acute Coronary Events（GRACE）score，hemoglobin，platelet count，lymphocyte count，albumin，total protein，creatinine，urea nitrogen and triacylglycerol were statistically significant（Plt;0.05）. The results of multivariate Logistic regression analysis showed that elevated serum glucose（OR=1.055，95%CI=1.002-1.112，P=0.044）and higher GRACE score（OR=1.034，95%CI=0.876-0.939，Plt;0.001）were risk factors for in-hospital MACE，while increased PNI（OR=0.907，95%CI=1.017-1.050，Plt;0.001）was a protective factor. The AUC of PNI for predicting in-hospital MACE was 0.734（95%CI=0.694-0.773）. A predictive model was constructed by Logistic regression analysis，and the model predicted an AUC of 0.791（95%CI=0.753-0.858）for the occurrence of in-hospital MACE after PCI in patients with STEMI complicated by T2DM. The low PNI group showed higher incidence of MACE and proportion of intra-aortic balloon counterpulsation，longer hospitalization duration，higher levels of serum glucose，troponin T，CK-MB，myoglobin，BNP，C-reactive protein，creatinine，and urea nitrogen than those in the high PNI group；and lower optical coherence tomography ratio，total cholesterol，triacylglycerol，HDL-C，and hemoglobin levels than those in the high PNI group（Plt;0.05）. The results of correlation analysis showed that PNI was positively correlated with hemoglobin，HDL-C，total cholesterol，and triacylglycerol（Plt;0.05）；PNI was negatively correlated with serum glucose，creatinine，urea nitrogen，BNP，troponin T，CK-MB，myoglobin，and C-reactive protein（Plt;0.05）. Conclusion PNI is an independent predictive factor for in-hospital MACE in STEMI patients with T2DM after PCI，which can serve as an auxiliary indicator for monitoring patients' immunonutritional status and predicting their short-term prognosis.

【Key words】 ST elevation myocardial infarction；Diabetes mellitus，type 2；Major adverse cardiovascular events；Prognostic nutritional index；Predictive value

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，常表現(xiàn)為胸痛和靜息時胸部不適等癥狀，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭，甚至猝死，是全球死亡的主要原因之一［1］。據(jù)WHO報道，每年有1 790萬人死于心血管疾?。?］，但由于大多數(shù)國家并無ACS發(fā)病率的全面數(shù)據(jù)，ACS的全球流行病學(xué)分析受到限制［3-4］。ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）和急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）［5］。根據(jù)可能出現(xiàn)ACS的患者10 min內(nèi)的心電圖結(jié)果，又可將后者分為急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）［1］。

STEMI是由冠狀動脈完全閉塞引起的，約占ACS的30%［1］。冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床轉(zhuǎn)化研究（China PEACE）對我國162家醫(yī)院調(diào)查顯示，因STEMI住院的患者人數(shù)逐年增加［6］。對于STEMI患者，應(yīng)盡快行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）改善心肌的血流灌注。2021年中國PCI手術(shù)量達(dá)1 164 117例［7］。盡管PCI等血運重建術(shù)的普及和進(jìn)步，AMI死亡率仍不容樂觀。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2022概要》［7］顯示，我國自2013年開始，農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率持續(xù)高于城市水平，且總體仍呈現(xiàn)持續(xù)上升態(tài)勢。截至2020年，我國AMI死亡率高達(dá)138.94/10萬［7］。此外，糖尿病是中國乃至全球患病率排名第一的慢性疾病，其引發(fā)的大血管并發(fā)癥可導(dǎo)致AMI。據(jù)推測，中國目前已有1.298億成年人患有糖尿?。?］。2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者發(fā)生大血管并發(fā)癥的比例從2013年的14.5%增加到了2017年的18.4%［8］。這些嚴(yán)峻的事實均說明了糖尿病在心血管疾病中所發(fā)揮的重要作用。因此，建立一種簡單、快速、可靠的方法，早期識別院內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），有助于早期干預(yù)具有高風(fēng)險的患者，是提升T2DM合并心血管疾病患者短期預(yù)后的關(guān)鍵。

營養(yǎng)狀況和炎癥已被證實參與T2DM和AMI的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程，與二者臨床結(jié)局相關(guān)［9-11］。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）通過白蛋白和淋巴細(xì)胞計數(shù)計算獲得，可反映個體的炎癥、免疫狀態(tài)和營養(yǎng)狀況［9］。由于其簡單、快速、易得和可靠等優(yōu)點，近年來關(guān)于PNI在各系統(tǒng)中的研究越來越多，尤其是在腫瘤患者和手術(shù)人群中［12］。此前鮮有文章探討PNI在心血管疾病中的作用，且多聚焦于其和心肌梗死患者的預(yù)后關(guān)系，忽略了糖尿病在當(dāng)下的重要價值。本研究旨在探討PNI對于T2DM合并AMI患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的預(yù)測作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月—2023年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的1 053例行PCI術(shù)的STEMI合并T2DM患者的臨床資料。根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生MACE，分為MACE組（177例）和非MACE組（876例）。同時依據(jù)PNI預(yù)測STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的截斷值將患者分為高PNI組（686例）與低PNI組（367例）。MACE定義為再發(fā)心肌梗死、缺血性卒中、心力衰竭和心源性死亡。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；STEMI診斷符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》標(biāo)準(zhǔn)［13］；T2DM診斷符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》標(biāo)準(zhǔn)［14］；因冠狀動脈疾病首次接受PCI的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡lt;18歲；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全或患有其他可能導(dǎo)致白蛋白異常減少疾?。唬?）血液疾病、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤或患有其他可能引起炎性指標(biāo)異常升高疾??；（4）臨床資料不完整。本研究獲得新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：S220722-25），符合《赫爾辛基宣言》原則及相關(guān)倫理要求，所有患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：詳細(xì)記錄患者性別、年齡、高血壓病史和吸煙情況（未吸煙定義為入院前從未有過吸煙情況；吸煙定義為入院前1年有吸煙情況；戒煙定義為入院前已戒煙超過1年）、飲酒情況（未飲酒定義為入院前從未有過飲酒情況；飲酒定義為入院前1年有飲酒情況；戒酒定義為入院前已戒酒超過1年）等一般資料。入院1 h內(nèi)進(jìn)行實驗室檢查，包括血常規(guī)、血生化、心肌酶標(biāo)志物、心肌肌鈣蛋白T、肝功能、腎功能、血脂、血糖和白蛋白等。血常規(guī)采用Sysmex XN 9 000全自動血細(xì)胞分析儀檢測；血液生化指標(biāo)采用BECKMAN LX 20全自動生化分析儀檢測。

1.2.2 PNI=血漿白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)（×109/L）。

1.2.3 全球急性冠脈事件注冊（GRACE）評分包括患者的年齡、心率、動脈收縮壓、血肌酐、Killip分級、是否有已知心血管事件、心肌酶標(biāo)志物、ST段偏移。各項指標(biāo)對應(yīng)相應(yīng)積分，各項積分相加得到總積分，積分越高，危險度越高（表1）?；颊吆嫌嫷梅帧?08分為低危，109～140分為中危，gt;140分為高危。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用GraphPad 8.2.1軟件繪圖。符合正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素及多因素Logistic回歸分析探究STEMI合并T2DM患者行PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的影響因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線探究PNI對STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測價值，計算曲線下面積（AUC）。采用Pearson相關(guān)性分析或Spearman秩相關(guān)分析探究PNI與心血管疾病危險因素之間的相關(guān)性。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 STEMI合并T2DM患者行PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的兩組間臨床資料比較

MACE組和非MACE組性別、年齡、高血壓病史、血清葡萄糖、Killip分級、乳酸脫氫酶、心率、肌紅蛋白、肌酸激酶-MB同工酶（CK-MB）、白細(xì)胞計數(shù)、腦鈉肽（BNP）、PNI、GRACE評分、血紅蛋白、血小板計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、白蛋白、總蛋白、肌酐、尿素氮、三酰甘油比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組吸煙情況、飲酒情況、舒張壓、收縮壓、肌鈣蛋白T、糖化血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白α、同型半胱氨酸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 STEMI合并T2DM患者行PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的單因素和多因素Logistic回歸分析

因部分指標(biāo)之間存在共線性，為避免對結(jié)果的影響，本研究最終納入性別（賦值：男=1，女=2）、肌紅蛋白（賦值：實測值）、PNI（賦值：實測值）、GRACE評分（賦值：實測值）、血紅蛋白（賦值：實測值）、血小板計數(shù)（賦值：實測值）、血清葡萄糖（賦值：實測值）、三酰甘油（賦值：實測值）納入單因素分析中。以是否發(fā)生MACE（賦值：否=0，是=1）為因變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PNI、性別、血紅蛋白、血小板計數(shù)、血清葡萄糖、三酰甘油、GRACE評分、肌紅蛋白是STEMI合并T2DM患者行PCI后發(fā)生院內(nèi)MACE的影響因素（Plt;0.05），見表3。

進(jìn)一步將性別、PNI、GRACE評分、三酰甘油、血清葡萄糖、血紅蛋白、血小板計數(shù)、肌紅蛋白（賦值同單因素分析）納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清葡萄糖升高（OR=1.055，95%CI=1.002～1.112，P=0.044）、GRACE評分高（OR=1.034，95%CI=0.876～0.939，Plt;0.001）是STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的危險因素，PNI升高（OR=0.907，95%CI=1.017～1.050，Plt;0.001）是STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的保護(hù)因素，見表4。

2.3 PNI對STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的預(yù)測價值

PNI預(yù)測STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的AUC為0.734（95%CI=0.694～0.773），最佳截斷值為43.50，靈敏度為0.710，特異度為0.638。通過Logistic回歸分析構(gòu)建預(yù)測模型，Y=-2.083+0.033×GRACE評分+0.054×血清葡萄糖+（-0.098×PNI）。模型預(yù)測STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的AUC為0.791（95%CI=0.753～0.858）。PNI及模型預(yù)測STEMI合并T2DM患者行PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)MACE的ROC曲線見圖1。

2.4 高PNI組與低PNI組臨床資料的比較

低PNI組發(fā)生MACE、主動脈內(nèi)球囊反搏比例、住院天數(shù)、血清葡萄糖、肌鈣蛋白T、CK-MB、肌紅蛋白、BNP、C反應(yīng)蛋白、肌酐、尿素氮高于高PNI組，光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)比例、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、血紅蛋白低于高PNI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

2.5 PNI與心血管疾病危險因素的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PNI與血紅蛋白、HDL-C、總膽固醇、三酰甘油呈正相關(guān)（Plt;0.05）；PNI與血清葡萄糖、肌酐、尿素氮、BNP、肌鈣蛋白T、CK-MB、肌紅蛋白、C反應(yīng)蛋白呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05），見表6。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，PNI與STEMI合并T2DM患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE發(fā)生率相關(guān)，入院低PNI患者短期預(yù)后較高PNI患者差。與其他指標(biāo)相比，入院PNI是臨床中一種快速易得、簡單可靠的輔助指標(biāo)，可作為STEMI合并T2DM患者營養(yǎng)和炎癥風(fēng)險的評估工具，對患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的發(fā)生具有預(yù)測作用。

目前國內(nèi)外將PNI應(yīng)用在糖尿病合并血管疾病研究較少，部分研究發(fā)現(xiàn)PNI與糖尿病合并小血管疾病的預(yù)后相關(guān)。ZHANG等［9］發(fā)現(xiàn)PNI與糖尿病腎病的發(fā)病率相關(guān)，是T2DM患者全因死亡率的預(yù)測因子。BARUTCU等［15］也證明了PNI與80歲以上慢性腎病患者的死亡率明顯相關(guān)，并可用于監(jiān)測該患者群體的營養(yǎng)狀況。此外，較低的PNI也被證實與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生密切相關(guān)，PNI可用于識別糖尿病視網(wǎng)膜病變，以改善T2DM患者的風(fēng)險分層和管理［16］。近年來，PNI在AMI中的研究正在成為熱點，HUANG等［17］對入住ICU的1 180例AMI危重患者進(jìn)行了回顧性隊列分析，通過半年和1年的全因死亡率的隨訪發(fā)現(xiàn)，與高PNI組（PNI≥41.50，635例）相比，低PNI組（PNIlt;41.50，545例）的AMI患者半年和1年隨訪死亡率更高，累積生存率降低，提示PNI能夠識別AMI危重患者全因死亡的高風(fēng)險患者，可作為臨床一種新的重要預(yù)測因子；另有多項研究發(fā)現(xiàn)PNI可預(yù)測STEMI和NSTEMI患者PCI術(shù)后全因死亡率［18-20］。

然而，截至目前仍鮮有PNI在糖尿病合并心血管疾病患者中的研究。LI等［21］發(fā)現(xiàn)在糖尿病合并冠心病患者中，低PNI患者預(yù)后最差。糖尿病的存在放大了低PNI對全因死亡的負(fù)面影響。在增加冠心病患者長期全因死亡風(fēng)險方面，不良的營養(yǎng)免疫狀況超過了糖尿病本身。與此前研究不同的是，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PNI同樣能夠預(yù)測STEMI合并T2DM患者PCI術(shù)后院內(nèi)MACE的發(fā)生。

PNI預(yù)測STEMI合并T2DM患者院內(nèi)MACE的機(jī)制尚不明確，可能有以下潛在原因。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是一種慢性炎癥反應(yīng)，其疾病進(jìn)展包括平滑肌細(xì)胞增殖、鈣沉積、細(xì)胞死亡和斑塊破裂等。AMI的最常見發(fā)生機(jī)制就是由于AS斑塊破裂導(dǎo)致心肌血流中斷，血栓形成進(jìn)一步損害管腔所致［22］。淋巴細(xì)胞以B細(xì)胞和T細(xì)胞的形式存在，是固有和適應(yīng)性免疫反應(yīng)的核心因子，在AS過程的各個層面調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)［23］，尤其是B細(xì)胞還發(fā)揮著AS保護(hù)作用，對延緩其進(jìn)展起著至關(guān)重要的作用［24-25］。特別是在AMI的情況下，高中性粒細(xì)胞和低淋巴細(xì)胞計數(shù)已被證實與ACS死亡風(fēng)險的增加密切相關(guān)［26］。在AMI早期應(yīng)激狀態(tài)下，糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺分泌增加，共同抑制淋巴細(xì)胞的增殖，導(dǎo)致其抗炎作用和AS保護(hù)作用減弱。白蛋白是血液中最豐富的循環(huán)蛋白，具有抗炎、抗氧化、抗凝血和抗血小板活性等特性［27-28］。已知的白蛋白抗血小板聚集機(jī)制主要包括：通過直接結(jié)合使血栓素A2失活、間接減少其合成［29］、結(jié)合血小板活化因子［30］、誘導(dǎo)強效血小板抑制劑一氧化氮合成［31］，以及通過與血小板聚集抑制劑前列環(huán)素結(jié)合阻止其降解［32］等多種方式。AMI患者的白蛋白丟失增加，合成減少，這導(dǎo)致血小板聚集能力增強，血液黏度增加，從而加重AS。此外，糖尿病患者本身處于血漿和全血黏度升高的狀態(tài)，血液中紅細(xì)胞聚集增加，紅細(xì)胞變形能力降低，在嚴(yán)重糖尿病時尤為明顯，并隨著血糖的控制而改善［33］。血液高黏度可增加剪切力，從而增加斑塊破裂的風(fēng)險。此外，這些血液流變學(xué)效應(yīng)可通過阻礙側(cè)支冠狀動脈血流進(jìn)一步擴(kuò)大梗死面積，特別是基線血流量低的區(qū)域［34］?？傮w來說，糖尿病與AS斑塊形成和血栓形成的傾向增加有關(guān)，可增加梗死的可能性。綜上所述，淋巴細(xì)胞、白蛋白、糖尿病和AMI密切相關(guān)，PNI可作為測量免疫營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，以營養(yǎng)為基礎(chǔ)建立輔助療法，實現(xiàn)在早期階段識別和干預(yù)具有MACE高風(fēng)險的患者。根據(jù)本研究結(jié)果推測，較低的PNI水平可能反映了這些患者潛在的營養(yǎng)不良。

本研究存在以下局限性；首先，本研究是單中心的回顧性研究，存在一定的選擇偏倚。其次，鑒于PNI作為免疫營養(yǎng)狀況評估僅在單個時間點進(jìn)行，本研究未調(diào)查其隨時間的變化及其與STEMI合并T2DM患者短期結(jié)局的關(guān)系。

4 小結(jié)

綜上所述，ACS的術(shù)后管理目前仍是臨床治療過程中的難點和熱點，PNI是一個可以反映患者免疫營養(yǎng)且在臨床上簡單易得的輔助指標(biāo)。入院時PNI是STEMI合并T2DM患者PCI術(shù)后院內(nèi)發(fā)生MACE的獨立預(yù)測因素。因此，早期聯(lián)合血漿白細(xì)胞和外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)獲取入院PNI，對臨床判斷STEMI合并T2DM患者的預(yù)后狀況有較高參考價值。

作者貢獻(xiàn)：趙幫豪、高曉明提出研究思路，設(shè)計研究方案；阿曼古麗·如則、尼魯帕爾·謝甫開提負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；趙幫豪、袁騰、趙翎負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)分析和繪制圖表；趙幫豪負(fù)責(zé)論文起草；馬依彤、楊毅寧進(jìn)行論文的修訂、研究思路和研究方案的改進(jìn)；高曉明負(fù)責(zé)最終版本修訂，對論文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-08-31；修回日期：2023-12-20）

（本文編輯：鄒琳）

基金項目：新疆重點實驗室開放課題項目（2021D04020，2020D04027）；省部共建中亞高發(fā)病成因與防治國家重點實驗室開放課題項目（SKL-HIDCA-2021-XXG1，SKL-HIDCA-2022-XXG1）

引用本文：趙幫豪，袁騰，趙翎，等. 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后院內(nèi)主要不良心血管事件關(guān)系的研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（15）：1817-1824. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0629 . ［www.chinagp.net］

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? Chinese General Practice Publishing House Co.，Ltd. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

*通信作者：高曉明，研究員/教授/博士生導(dǎo)師；E-mail：xiaominggao2017@163.com