中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培訓(xùn)基地調(diào)查分析 *

呂東勇

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，廣東 廣州 510405）

2014 年，教育部等六部門頒布了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》等文件，要求從2015年起，新招收的臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，具有研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員雙重身份，其臨床能力培養(yǎng)按照國家統(tǒng)一制定的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求進行，畢業(yè)研究生可以同時獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、住院醫(yī)師培訓(xùn)資格證、碩士學(xué)歷證和碩士學(xué)位證，實現(xiàn)了我國臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)機制的重大突破［1］。

迄今為止，我國已經(jīng)招收并完整培養(yǎng)5 屆臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生，標(biāo)志著我國基本建立了“5+3”的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地作為培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的孵化器，在保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量中發(fā)揮著決定性作用，某種程度上也直接決定了臨床醫(yī)學(xué)專碩的培養(yǎng)與學(xué)位授予質(zhì)量［2］。本研究以廣州中醫(yī)藥大學(xué)為例，調(diào)查了23個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的中醫(yī)專碩招生與培養(yǎng)、硬件建設(shè)等情況，分析總結(jié)如下。

1 調(diào)研情況

1.1 基本情況調(diào)研了廣州中醫(yī)藥大學(xué)招收中醫(yī)專碩的23個住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，其中直屬附屬醫(yī)院3個，非直屬附屬醫(yī)院20個；國家衛(wèi)生健康委員會批準(zhǔn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地10個，分布在廣東省、海南省、重慶市等3 個行政省14 個地級市，以廣州、深圳、佛山等廣東省內(nèi)地級市為主。

1.2 研究生招生情況2015 年—2019 年，23 個培訓(xùn)基地的中醫(yī)專碩招生人數(shù)逐年增加，研究生導(dǎo)師隊伍數(shù)量充足，導(dǎo)師與研究生數(shù)量維持在1∶1 左右。其中，第一、二附屬醫(yī)院等直屬附屬醫(yī)院碩士專業(yè)學(xué)位研究生招生人數(shù)占全校中醫(yī)專碩人數(shù)的一半多。見表1。

表1 2015年—2019年廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)專碩培養(yǎng)基地導(dǎo)師與招生情況（人）

1.3 硬件建設(shè)情況住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地均配備專職管理人員，建有圖書館、宿舍、教室等，并開展了師資培訓(xùn)，能夠較好地滿足研究生學(xué)習(xí)、生活需要。見表2。

表2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)專碩培養(yǎng)基地建設(shè)情況

2 建設(shè)成果

2.1 師資隊伍水平不斷提升臨床帶教老師與研究生接觸時間最長、對研究生成長的影響最大。他們不僅是研究生臨床診療技術(shù)的示范者，也是研究生醫(yī)患溝通能力和人文素養(yǎng)等綜合素質(zhì)的培養(yǎng)者，亦是確保研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵因素［3］。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)基地建立了規(guī)范的臨床師資管理辦法，嚴(yán)格臨床帶教師資的準(zhǔn)入門檻，實行競爭上崗、動態(tài)考核，優(yōu)勝劣汰；建立了師資績效考核機制，臨床教學(xué)的“量”和“質(zhì)”，與個人職稱晉升、干部選拔掛鉤，也直接關(guān)系到科室和個人的績效獎金。培訓(xùn)基地定期開展優(yōu)秀臨床教師評選，進行臨床教學(xué)競賽，表彰先進個人。加大資金投入，增加臨床帶教的津貼，提高了臨床醫(yī)師帶教的積極性與熱情。

培訓(xùn)是建設(shè)一支高水平且適應(yīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)事業(yè)發(fā)展的師資隊伍的重要途徑［4］。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)基地已經(jīng)建立了常態(tài)化、規(guī)范化師資培訓(xùn)體系，實現(xiàn)了師資培訓(xùn)的全覆蓋和全員持證上崗。培訓(xùn)基地邀請國內(nèi)外名師進行專題講座，現(xiàn)場示范教學(xué)查房和觀摩教學(xué)，著力提升臨床師資的教學(xué)與科研能力。強化臨床教學(xué)督導(dǎo)，教學(xué)查房、病例討論、教學(xué)講課實行全流程評價、全員評價，注重帶教老師的基本素質(zhì)、業(yè)務(wù)能力、臨床教學(xué)能力的綜合考查，促進臨床醫(yī)師教學(xué)意識與教學(xué)能力的提升，加快臨床醫(yī)師向臨床教師的轉(zhuǎn)變。

2.2 研究生臨床輪訓(xùn)組織管理更加完善組織體系建設(shè)和落實崗位職責(zé)是確保研究生培訓(xùn)質(zhì)量的基礎(chǔ)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)專碩已全部納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的統(tǒng)一管理。培訓(xùn)基地成立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作委員會、考核小組、臨床教學(xué)督導(dǎo)小組等管理架構(gòu)，院長擔(dān)任住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長，科室主任擔(dān)任?？平虒W(xué)主任并負(fù)責(zé)落實培訓(xùn)細(xì)則，帶教秘書負(fù)責(zé)科室培訓(xùn)學(xué)員日常管理與考核，建立了一支醫(yī)院-科室-帶教秘書-帶教老師四級專職管理隊伍。醫(yī)院科教、人事、財務(wù)、后勤、教務(wù)等多部門協(xié)同，由科教部門統(tǒng)籌負(fù)責(zé)，配備專人管理，制訂培訓(xùn)細(xì)則，負(fù)責(zé)研究生的培訓(xùn)考核等；財務(wù)處負(fù)責(zé)研究生培訓(xùn)津貼發(fā)放，后勤處負(fù)責(zé)研究生宿舍、飲食安排，形成了完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)組織管理體系［5］。

制度是工作規(guī)范化、常態(tài)化的保障。培訓(xùn)基地制定了覆蓋住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的招收培養(yǎng)與考核的全環(huán)節(jié)，覆蓋研究生、帶教老師、管理隊伍全員的管理制度。如《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核制度》《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)績效考核辦法》等，細(xì)化工作流程、明確工作職責(zé)，充分調(diào)動了全員的積極性，確保了培訓(xùn)質(zhì)量。

2.3 研究生學(xué)習(xí)環(huán)境優(yōu)良臨床技能培訓(xùn)中心承擔(dān)著研究生的崗前培訓(xùn)、日常訓(xùn)練與學(xué)習(xí)、技能考核等多種功能，是各級醫(yī)師提高臨床能力的場所，也是研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要支撐和組成部分［6］。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在國家和地方財政資金支持下，23 個培訓(xùn)基地均較快新建或擴建了一批設(shè)備先進、功能齊全、管理一流的臨床技能培訓(xùn)中心，其中近一半基地的技能培訓(xùn)中心面積超過1000 m2。培訓(xùn)中心既有內(nèi)、外、婦、兒、急救等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)設(shè)備，又有四診儀、多媒體針刺模型、推拿手法系統(tǒng)等中醫(yī)技能培訓(xùn)模塊。另外，培訓(xùn)中心配備專人管理，部分醫(yī)院獨立設(shè)置技能培訓(xùn)中心管理部門，健全管理制度、優(yōu)化日常管理模式，實現(xiàn)了技能中心軟硬件的雙提升。

同時，培訓(xùn)基地利用現(xiàn)代化的教學(xué)手段，如在手術(shù)室配備閉路視頻教學(xué)系統(tǒng)，或在示教室設(shè)立遠程視頻，或通過遠程醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟醫(yī)院等，實現(xiàn)了教學(xué)資源與國內(nèi)高水平醫(yī)院的共建共享，極大地豐富了研究生教學(xué)資源。醫(yī)院提供的圖書館、電子期刊資源庫、多媒體教室為研究生自主學(xué)習(xí)創(chuàng)造了良好條件。

2.4 研究生臨床輪訓(xùn)質(zhì)量高過程考核與評價是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于鑒定和保證培養(yǎng)實效具有至關(guān)重要的作用［7］。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)和要求，培訓(xùn)基地制定了嚴(yán)格的中醫(yī)專碩培訓(xùn)計劃，要求研究生不得隨意調(diào)整輪轉(zhuǎn)科室安排。培訓(xùn)基地建立了從進科考核、出科考核、季度考核、年度考核再到結(jié)業(yè)考核的全周期考核體系，考核內(nèi)容包括理論考核、技能考核，還有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤情況、工作態(tài)度、人文關(guān)懷等，形成了全方位的考核方法，實現(xiàn)了培訓(xùn)與考核無縫銜接。并將研究生教學(xué)查房、疑難病例討論的每一次發(fā)言等都納入年度考核，利用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)電子管理系統(tǒng)，實現(xiàn)研究生培訓(xùn)全過程監(jiān)控。將培訓(xùn)過程和考核結(jié)果納入研究生檔案管理，以保障培訓(xùn)質(zhì)量。

部分培訓(xùn)基地發(fā)揮學(xué)科特色優(yōu)勢，開展了研究生專項技能強化培訓(xùn)，如崗前培訓(xùn)、基礎(chǔ)技能培訓(xùn)、急救能力培訓(xùn)、中醫(yī)常用操作技能培訓(xùn)等，強化“三基”訓(xùn)練，突出研究生中醫(yī)辨證思維能力的培養(yǎng)，提高研究生臨床動手操作能力。近5 年，廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)專碩住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核通過率均在99%以上。

3 存在的問題

3.1 研究生學(xué)習(xí)有待適應(yīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，12個培訓(xùn)基地的研究生表示學(xué)習(xí)壓力較大。有調(diào)查研究［8］顯示，臨床醫(yī)學(xué)專碩對自身壓力的評價狀況較為嚴(yán)重，33.07%的研究生認(rèn)為壓力很大，54.13%的研究生認(rèn)為壓力較大。在進行緊張的臨床規(guī)范化培訓(xùn)的同時，研究生還要完成學(xué)位課程、學(xué)位論文、發(fā)表學(xué)術(shù)論文等工作，臨床實踐與科研學(xué)習(xí)有明顯的沖突，論文、臨床技能操作及生活成為臨床醫(yī)學(xué)專碩壓力的主要來源［8］。

培訓(xùn)期間，研究生的助醫(yī)補貼由培訓(xùn)基地自籌，因此各培訓(xùn)基地數(shù)量差別較大，也與參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的“單位人”和“社會人”收入有較大差距。這種“同工不同酬”的現(xiàn)象，一定程度上影響了研究生學(xué)習(xí)的積極性。

另外，研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的通科知識訓(xùn)練為24 個月，特別是協(xié)同培訓(xùn)基地招收的研究生，大部分時間都在主基地臨床培訓(xùn)，導(dǎo)致與導(dǎo)師接觸時間短、跟師學(xué)習(xí)機會少，導(dǎo)師落實研究生培養(yǎng)第一責(zé)任人難度大且招收專碩的意愿不強。

3.2 研究生招生規(guī)模與基地培訓(xùn)容量不協(xié)調(diào)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，直屬附屬醫(yī)院因師資力量雄厚、醫(yī)療技術(shù)先進、科研實力強勁、學(xué)習(xí)生活方便等優(yōu)勢，成為廣大考生的首要選擇，研究生招生人數(shù)超過學(xué)校招生總?cè)藬?shù)的60%。隨著專碩招生規(guī)模的擴大，“單位人”和“社會人”的不斷增加，基地的培訓(xùn)容量已飽和，招收人數(shù)與培訓(xùn)基地容量的矛盾在直屬附屬醫(yī)院尤為突出［9］。

近幾年以來，國家衛(wèi)生健康委員會先后遴選了兩批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，同時廣東省中醫(yī)藥管理局也認(rèn)定了一批培訓(xùn)基地。非直屬附屬醫(yī)院的專碩招收規(guī)模越來越大，極大地緩解了高校與培訓(xùn)基地的壓力。但我國區(qū)域發(fā)展不協(xié)調(diào)，醫(yī)學(xué)教育資源分布不均，高水平的醫(yī)學(xué)院校和大型醫(yī)院一般分布在發(fā)達地區(qū)和大中城市。以廣東為例，培訓(xùn)基地主要分布在廣州、深圳、東莞等珠三角經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，粵北、粵西等經(jīng)濟相對欠發(fā)達地區(qū)目前仍無國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，區(qū)域內(nèi)醫(yī)學(xué)資源不平衡明顯。

3.3 基地間的培訓(xùn)質(zhì)量差異較大（1）臨床帶教師資不同。雖然國家對培訓(xùn)基地師資隊伍的職稱、工作年限做了統(tǒng)一要求，但對指導(dǎo)老師的教學(xué)能力、科研能力等沒有嚴(yán)格的評價標(biāo)準(zhǔn)，持證上崗的條件也不盡相同［10］。個別基地對教師的選拔不嚴(yán)、培訓(xùn)松散、帶教隨意，影響了培訓(xùn)的質(zhì)量。（2）培訓(xùn)的過程考核和評價有較大差別。有的培訓(xùn)基地應(yīng)用了客觀公正性、考核全面性的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，克服了傳統(tǒng)理論考試重理論、輕實踐的缺陷，保障了考核的質(zhì)量［11］。部分基地的臨床考核卻流于形式，67.8%的專碩參加的出科考試與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的出科考試相同，53.0%的專碩在本學(xué)科臨床工作期間不能獨立值夜班，使研究生的臨床輪訓(xùn)質(zhì)量大打折扣［12］。

4 結(jié)語

與美國100 多年的成熟且較為系統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度相比較，我國的“5+3”醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系仍然處于探索階段［13］。培訓(xùn)基地作為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主陣地，中醫(yī)專碩在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地臨床輪訓(xùn)33個月，培養(yǎng)時間最長，直接關(guān)系到臨床醫(yī)學(xué)專碩的臨床能力的培養(yǎng)質(zhì)量。因此，進一步推進醫(yī)教協(xié)同改革，探索具有中國特色的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度顯得至關(guān)重要。