鼻咽癌放化療期間中醫(yī)證候分布規(guī)律及辨證要素探討 *

黃 韻

（廣西壯族自治區(qū)梧州市紅十字會醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 梧州 543002）

在我國，鼻咽癌是耳鼻咽喉惡性腫瘤的主要癌種和病死因素，其分布主要集中在兩廣地區(qū)，發(fā)病率由南向北遞減［1］。在鼻咽癌的放化療過程中進行中醫(yī)干預以緩解不良反應，是中醫(yī)防治腫瘤已被肯定的優(yōu)勢之一。辨證論治是中醫(yī)辨病、治病的重要核心，但目前對于鼻咽癌放化療過程中中醫(yī)基本證型動態(tài)演變的研究報道較少?；诖耍狙芯恐荚谔剿鞅茄拾┓呕熎陂g的中醫(yī)證型演變規(guī)律及辨證依據?，F將研究過程及結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本課題所有病歷資料均來源于2018 年1月—2020 年12 月于梧州市紅十字會醫(yī)院確診為鼻咽癌，并進行放化療的患者。納入調查范圍的鼻咽癌患者200例，男117 例，女83 例；平均年齡（48.91±9.67）歲；職業(yè)分布情況以農民居多，其次分別為工人、職員、專業(yè)技術人員和個體戶等；婚況分布情況以已婚多見；臨床分期以Ⅲ、Ⅳ期居多，其中Ⅱ期16 例、Ⅲ期93 例、Ⅳ期91 例；卡氏（Karnofsky）評分均在80 分以上；采用同期放療74 例，放化療+靶向治療22 例，誘導化療+同期放化療104例。

1.2 診斷標準鼻咽癌診斷標準、臨床分期標準及卡氏評分標準參照《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范：胃癌分冊》［2］擬定。

1.3 入選標準

1.3.1 納入標準（1）經細胞學或病理學證實為鼻咽癌；（2）住院期間首次采用針對鼻咽癌的放射治療；（3）一般狀況良好，卡氏評分≥70 分；（4）年齡18～70歲，估計生存期超過3個月。

1.3.2 排除標準（1）處于妊娠或哺乳期者；（2）合并心、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病及精神病者；（3）合并其他惡性腫瘤者。

1.4 調查方法及病歷調查表的設計根據早期預調查結合臨床實際，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］以及2011 年周岱翰主編的《中醫(yī)腫瘤學》［4］，設計鼻咽癌放化療患者中醫(yī)證候調查表，內容包括一般資料、西醫(yī)診斷情況、鼻咽癌放療期間中醫(yī)四診資料等。其中，中醫(yī)四診資料需根據輕重程度進行量化分級。

1.5 統(tǒng)計學方法用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數據，所有原始資料使用Excel 軟件建立數據庫。聚類分析采用系統(tǒng)聚類法（Hierarchical cluster method），對所有患者的中醫(yī)癥狀、舌脈在內的變量進行分析，分析方法則采用其中的系統(tǒng)聚類分析法；使用Logistic 回歸分析方法，篩選對各證型鑒別有意義的癥狀體征。計數資料以率（%）表示，行x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 聚類分析及證型分布臨床共收集200 例鼻咽癌放化療期間3 個時段的四診指標，采用R 型聚類法分析四診合參指標的頻數分布。結合聚類分析結果，參照中華中醫(yī)學學會制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］以及2011 年周岱翰主編的《中醫(yī)腫瘤學》［4］，可將結果分為5 個證型，分別為痰瘀互結證、熱毒陰傷證、氣陰兩虛證、脾虛濕阻證、氣陰兩虛證。放療1 周時，最常見的證型為痰瘀互結證；放療3 周時，以熱毒陰傷證、氣陰兩虛證多見；放療結束時，氣陰兩虛證、氣血兩虛證較前增加，痰瘀互結證、熱盛陰傷證較前減少。脾虛濕阻證在放化療期間變化不明顯。各組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 200例鼻咽癌患者放療期間中醫(yī)證候分布[例（%）]

2.2 Logistic回歸分析 采用鼻咽癌放化療期間病例調查表中收集的四診資料作為自變量，進行數量化處理，建立數據庫；以證候的有無作為因變量，證候所出現的癥狀作為自變量，進行非條件Logistic回歸分析，從中找出對鼻咽癌證候診斷有意義的變量。

2.2.1 痰瘀互結證Logistic 回歸分析結果痰瘀互結證中貢獻率較大的變量為頭重、舌暗或舌絳、舌下脈絡迂曲、苔白。見表2。

表2 鼻咽癌痰瘀互結證Logistic回歸分析結果

注：x2=204.34，P=0。

2.2.2 熱毒陰傷證Logistic 回歸分析結果熱毒陰傷證候中貢獻率較大的變量為潰瘍疼痛、痰涕黃稠、口臭、脈細數、舌紅、苔黃、少津。見表3。

表3 鼻咽癌熱毒陰傷證Logistic回歸分析結果

2.2.3 氣陰兩虛證Logistic 回歸分析結果氣陰兩虛證候中貢獻率較大的變量為口干口渴、少氣懶言、潮熱盜汗、五心煩熱、腰膝酸軟、饑不欲食、脈弦、少津、苔少或無苔。見表4。

2.2.4 脾虛濕阻證Logistic 回歸分析結果脾虛濕阻證候中貢獻率較大的變量為耳鳴、食后腹脹、脘腹脹悶、惡心嘔吐、苔黃膩或白膩、舌胖。見表5。

表5 鼻咽癌脾虛濕阻證Logistic回歸分析結果

2.2.5 氣血兩虛證Logistic 回歸分析結果氣血兩虛證候中貢獻率較大的變量為自汗、面色蒼白或萎黃、舌淡或舌暗、脈細。見表6。

表6 鼻咽癌氣血兩虛證Logistic回歸分析結果

3 討論

中醫(yī)學中，根據古文獻相關描述，本病多從失榮、上石疽、瘰疬、惡核、石痛、真頭痛、控腦砂、鼻衄、脫榮、鼻淵等論治。古醫(yī)籍將鼻咽癌的病因病機總結為正氣虛弱、寒客經絡，或肝氣郁結、火毒痰凝血瘀等［5］。現階段，對于鼻咽癌的診治相較于古籍文獻所述已大有不同，因飲食、環(huán)境、治療手段的迥然，現代醫(yī)家對鼻咽癌病因病機、中醫(yī)證型及治療的研究更側重于對結合現代醫(yī)學手段診治鼻咽癌的影響進行分析。

辨證論治是基于“經驗（診療技能）-知識（理論思維）-證據（客觀病證）”的一種既客觀又個性化、既有統(tǒng)一思維路徑又有多種辨證方法的診察模式［6］。時代需要中醫(yī)的精準辨證論治，這也是中醫(yī)發(fā)展的內在要求。中醫(yī)之“證”，是一類綜合征的性質、發(fā)生原因及演變規(guī)律的總和?，F階段中醫(yī)證型標準化研究是新的熱點，而中醫(yī)辨證論治是中醫(yī)診療的關鍵，因此鼻咽癌放化療過程中的中醫(yī)證候演變研究對于臨床應用顯得尤為重要。

本研究采用聚類分析得出的鼻咽癌放化療后基本中醫(yī)證型與現代醫(yī)家的研究大同小異。周春友［7］通過回顧鼻咽癌患者放療后病歷，將中醫(yī)證候分為痰瘀互結、腎陰虧虛、肺胃陰虛、痰熱困結、脾胃虛弱、熱毒傷陰6 種證型。陳孟溪等［8］通過回顧性調查鼻咽癌放療患者280 例，對證候變量進行聚類分析，發(fā)現鼻咽癌患者放療后早期以痰濁內結證、血瘀阻絡證多見；放療中期，以津液耗傷證、熱毒熾盛證為多；放療結束時氣陰兩虛證增加，痰濁內結證、血瘀阻絡證、熱毒熾盛證相應減少。本研究中，放化療早期證型為痰瘀互結證＞氣陰兩虛證＞脾虛濕盛證＞熱毒陰傷證＞氣血兩虛證；放化療中期，證型變化為熱毒陰傷證＞氣陰兩虛證＞脾虛濕盛證＞痰瘀互結證＞氣血兩虛證；放化療日久，治療結束時，證型為氣陰兩虛證＞氣血兩虛證＞熱毒陰傷證＞脾虛濕盛證＞痰瘀互結證。鼻咽癌患者放化療期間的整體證型以虛實夾雜為主，隨著治療深入，虛證比例逐漸增加。此結果與陳孟溪研究結果大致相同。

目前對于中晚期鼻咽癌的治療，以同期放化療及誘導化療后同期放化療為主。現代醫(yī)家多認為惡性腫瘤責之于正不勝邪，導致氣、痰、瘀、毒交結，形成有形之癌腫［9］?！兜は姆ā酚醒裕骸胺踩松砩现邢掠袎K者多是痰”“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。本研究中，放化療初期，鼻咽癌患者以痰瘀互結多見?！毒霸廊珪しe聚》有言：“凡脾腎不足，及虛弱失調之人，多有積聚之病”，可見惡性腫瘤患者多有脾胃虛的情況。脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾胃互為表里，放化療使肺胃陰傷，進而可損傷脾陽，影響其運化功能。本研究中鼻咽癌患者脾虛濕阻證比例在治療過程中變化不大，不排除放化療過程中各證型相互轉化的可能。此外，中醫(yī)學認為放射治療與“火邪”“熱邪”類似，作用于機體可導致熱毒過盛而傷津耗氣，見局部黏膜、皮膚、肌肉和神經等組織出現干燥、皸裂、出血及痙攣等癥狀，與中醫(yī)陰傷類同；合并化療又可出現乏力、納差、畏寒、大便異常和骨髓抑制等癥狀，類同于中醫(yī)氣虛之象［10］。有相關研究［11］顯示，放療后的鼻咽癌患者陰液耗傷可進一步加重，使陰虛的癥狀表現在疾病發(fā)展過程中更為明顯。本研究中也可以看到鼻咽癌患者的證型變化，如放化療早中期熱毒陰傷證比例相對更多，放化療日久，氣陰兩虛證、氣血兩虛證比例亦呈逐漸上升趨勢。

本研究通過聚類分析得出鼻咽癌化療期間的5 個證型，并運用Logistic回歸分析篩選出對各證型有診斷意義的主要癥狀，可在一定程度上體現出放化療期間鼻咽癌的證候分布規(guī)律，但研究樣本量仍偏少，病例中醫(yī)證候問卷中四診詞條的標準化及精確性仍有待完善，因此分析結果難免出現偏移或缺失的情況。且本研究缺乏分層深入分析放化療方式、放化療劑量、放化療療程、個人中醫(yī)體質及治療過程中是否有中醫(yī)治療介入對中醫(yī)癥狀和證型的影響，因此研究結論還需進一步探討。未來可以繼續(xù)優(yōu)化設計方案，增加樣本量，為健全鼻咽癌放化療中醫(yī)證候辨證體系及用藥規(guī)范提供證據。