從厥陰病機(jī)論烏梅丸現(xiàn)代臨床證治思路*

宋雪，呂冠華，范穎

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽(yáng) 110000

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 遼寧沈陽(yáng) 110034

烏梅丸出自《傷寒論》的厥陰病篇，全方清上溫下、緩肝調(diào)中，為治療寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒厥陰病之主方。《溫病條辨》[1]中言：“烏梅丸，酸甘辛苦復(fù)法，酸甘化陰，辛苦通降，辛甘為陽(yáng)，酸苦為陰。”又因“肝為剛臟，內(nèi)寄相火，非純剛所能折；陽(yáng)明腑，非剛藥不復(fù)其體”，因此，烏梅丸為寒熱剛?cè)嵬?，是治厥陰、防少?yáng)、護(hù)陽(yáng)明之全劑。本文基于厥陰病機(jī)實(shí)質(zhì)及烏梅丸的證治特點(diǎn)，探究烏梅丸在現(xiàn)代臨床疾病中的運(yùn)用及證治思路。

厥陰病機(jī)探析及烏梅丸證治特點(diǎn)

1 厥陰病機(jī)探析

《傷寒論》將疾病之轉(zhuǎn)歸列為六個(gè)階段，其中厥陰病代表的是轉(zhuǎn)歸末期陰盡陽(yáng)生，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)的狀態(tài)，辨厥陰病治篇中“消渴、氣上撞心、心中疼熱”為陽(yáng)，呈現(xiàn)上焦之熱熾，“饑而不欲食、食則吐蛔、下之利不止”為陰，呈現(xiàn)下焦之虛寒，展現(xiàn)了厥陰病陰陽(yáng)盛復(fù)，寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)。厥陰生理上主要包括肝臟、心包及手足厥陰經(jīng)脈在整個(gè)人體系統(tǒng)中所具備的功能；《陰陽(yáng)離合論》[3]云：“是故三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞?！睂⒇赎幈阮悶殚_(kāi)闔樞中的闔，為陰氣極盡、陰盡陽(yáng)生、陰中有陽(yáng)之意，其病理即為當(dāng)陷入陰證厥陰階段，厥陰或產(chǎn)生或鼓動(dòng)正氣驅(qū)邪外出，從而表現(xiàn)出因正氣驅(qū)邪的熱癥，素體虛寒的寒證。運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中厥陰取象于風(fēng)木，為一年最初之氣，如春風(fēng)溫煦萬(wàn)物，若風(fēng)氣失常則應(yīng)《金匱要略》中“風(fēng)能生萬(wàn)物，亦能害萬(wàn)物?！敝f(shuō)，若一陽(yáng)之氣當(dāng)至而不至，陰偏盛則為寒，若至而太過(guò)則陽(yáng)偏盛而熱化，陰陽(yáng)偏盛偏衰，和風(fēng)也一轉(zhuǎn)而為賊風(fēng)，則害萬(wàn)物。從“厥陰病欲解時(shí)”角度分析，丑至卯上，亥為陰氣最盛之時(shí)，子時(shí)即一陽(yáng)來(lái)復(fù)之時(shí)，此時(shí)正為陰盡陽(yáng)生，由陰出陽(yáng)之時(shí)，蘊(yùn)有東方生風(fēng)，風(fēng)生木之勢(shì)。綜上，厥陰病以風(fēng)氣浮而化熱，而內(nèi)里虛弱為特點(diǎn)，展現(xiàn)出陰陽(yáng)不和、寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)。

2 烏梅丸的證治特點(diǎn)

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，烏梅丸主之”又有“蛔厥者，烏梅丸主之，又主久痢”。烏梅丸由烏梅、桂枝、人參、黃柏、細(xì)辛、干姜、花椒、黃連、當(dāng)歸、附子十味藥物組成，其在《傷寒論》中用于治療胃熱腸寒之蛔厥，《方劑學(xué)》教材將烏梅丸列為殺蟲(chóng)劑以及驅(qū)蟲(chóng)劑范疇，忽略了其作為厥陰病主方的意義，而經(jīng)方家們更注重闡發(fā)從厥陰病機(jī)活用烏梅丸，認(rèn)為其適用于上熱下寒多種疾病的診治，廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒各科雜病[4]?！秱姓摫嫠啤穂5]有言“烏梅丸是和解劑，可調(diào)節(jié)多臟腑，補(bǔ)不足，損有余，凡在厥陰肝臟及其經(jīng)絡(luò)循行的區(qū)域中出現(xiàn)的寒熱虛實(shí)混雜的病癥，都適用烏梅丸治療。”胡希恕教授、黃煌教授等醫(yī)家臨證中，但見(jiàn)在丑時(shí)至卯時(shí)出現(xiàn)相關(guān)癥狀或病情加重者，即選擇烏梅丸治療，若患者兼有口干、四肢厥冷等陰陽(yáng)失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜之癥，效果更佳，使烏梅丸的臨床應(yīng)用范圍進(jìn)一步拓寬[6]。

烏梅丸的現(xiàn)代藥理研究

陳溢等[7]通過(guò)UHPLC-Q-Orbitrap HRMS 定性分析烏梅丸包含氨基酸類成分、酸或醛類成分、生物堿類成分、黃酮類成分、糖和糖苷類、萜類、苯丙素類。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)烏梅丸具有抗炎、修復(fù)黏膜屏障、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、調(diào)節(jié)免疫、抑制細(xì)胞凋亡、抗氧化損傷等作用[8-14]：馬清林通過(guò)對(duì)2，4，6-三硝基苯磺酸誘導(dǎo)的潰瘍性結(jié)腸炎大鼠的作用機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)烏梅丸水提液7.2 ～28.8 g/kg 可抑制TNBS/乙醇灌腸法誘導(dǎo)UC 模型大鼠結(jié)腸MPO、IL-6、TNF-α 和COX-2表達(dá)，減少促炎因子的分泌[13]；此外烏梅丸可通過(guò)抑制IL-6/JAK/STAT3 信號(hào)通路的異?；罨?，改善結(jié)腸黏膜炎癥浸潤(rùn)[14]，修復(fù)黏膜屏障、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；范恒通過(guò)對(duì)比大鼠組織細(xì)胞因子TNF-α IL-6 IL-8 IL-10，證明烏梅丸有抑制TLR4/NF-κB 信號(hào)通路傳導(dǎo)[15]，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用；烏梅丸還可抑制Fas/Fas L信號(hào)通路的激活，調(diào)節(jié)Bcl-2 和Bax 基因表達(dá)，抑制細(xì)胞的過(guò)度凋亡[16]。針對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)，烏梅丸中黃連、黃柏藥物本身具有良好降糖作用[17]，李井彬等[18]研究發(fā)現(xiàn)烏梅丸可促進(jìn)胰島β-細(xì)胞再生和功能恢復(fù)、刺激其分泌胰島素、增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用等，并可激活肝臟、骨骼肌、脂肪組織中的AMPK 表達(dá)，改善糖尿病引起的代謝失衡，楊思為等[19]臨床研究發(fā)現(xiàn)烏梅丸可以降低Hp 陽(yáng)性糖尿病胃癱患者胃動(dòng)素、胃泌素、內(nèi)皮素在體內(nèi)水平。針對(duì)腫瘤等疾病，李勇等[20]通過(guò)胃癌SGC-790l 細(xì)胞培養(yǎng)認(rèn)證烏梅丸能顯著抑制胃癌及癌前病變的發(fā)生，抑制基因C-myc、survivin 表達(dá)的作用，張然等[21]認(rèn)為烏梅丸抗腫瘤機(jī)制可能與抑制Wnt 通路表達(dá)有關(guān)。針對(duì)呼吸系統(tǒng)，烏梅丸可以調(diào)節(jié)HPA 軸，提高免疫力，減少激素依賴型哮喘的口服激素用量，并改善臨床癥狀，提升肺功能[22]。

烏梅丸在現(xiàn)代臨床疾病中的運(yùn)用

1 糖尿病性胃輕癱

糖尿病胃輕癱[23]是糖尿病常見(jiàn)的胃型并發(fā)癥，由糖尿病引起的胃腸神經(jīng)病變導(dǎo)致，是一組包括胃動(dòng)力障礙、排空延遲，同時(shí)不伴有機(jī)械性梗阻的綜合征。胃輕癱影響食物的消化吸收，導(dǎo)致患者血糖水平難以控制，烏梅丸可以在緩解胃輕癱癥狀基礎(chǔ)上對(duì)血糖控制也有正面效果。厥陰病提綱證中將消渴列為首要癥狀，《傷寒懸解》[24]釋為“厥陰之經(jīng)，以風(fēng)木而孕君火，肝藏血，心藏液，病則風(fēng)動(dòng)火郁，血液傷耗，而合邪刑金，肺津枯燥，于是消渴生焉”，長(zhǎng)期消渴導(dǎo)致津液消爍，傷及陰血，陰虛則陽(yáng)亢，肝風(fēng)不受制則愈熾，壯火食氣，耗傷脾氣兼之肝木橫逆犯脾，脾土受納運(yùn)化失司，產(chǎn)生胃輕癱。

烏梅丸方重用烏梅，取其酸味入肝之性，補(bǔ)陰而斂陽(yáng)，佐以黨參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，以恢復(fù)陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，又有附子、干姜、肉桂、細(xì)辛、川椒為辛溫，黃連、黃柏為苦寒，合為臣藥。一能辛開(kāi)苦降，恢復(fù)脾胃功能；二則上清風(fēng)動(dòng)而生之火勢(shì)，下養(yǎng)元?dú)獠蛔阒嗷?，?biāo)本兼施治療消渴。楊月花等[25]應(yīng)用烏梅丸治療68 例GDP 的臨床療效明顯優(yōu)于西藥西沙比利，值得臨床推廣應(yīng)用；羅屏等[26]將80 例GDP 患者分組研究，對(duì)照組采用胰島素、胃動(dòng)力藥進(jìn)行疾病治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予烏梅丸湯劑加減方治療，結(jié)果：烏梅丸湯組糖尿病胃輕癱預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05；烏梅丸湯組癥狀消失時(shí)間短于對(duì)照組，P＜0.05。

2 慢性頑固性腹瀉

慢性頑固性腹瀉屬于疑難雜癥，其病情頑固、極難根除、復(fù)發(fā)率高，治療頗為棘手。若病程超過(guò)2 個(gè)月，有3 次大便失禁病史，并經(jīng)正規(guī)治療2 個(gè)月無(wú)效者稱之為慢性頑固性腹瀉。葉天士[27]言“陽(yáng)明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動(dòng)內(nèi)起，久病而為飧泄”，他認(rèn)為土虛木乘，沖逆之肝氣乘克脾土，呈現(xiàn)愈郁則愈欲疏泄的狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)從厥陰病角度治療，收斂止瀉的同時(shí)，泄膽腑之郁熱，調(diào)脾胃之虛寒。

《大明本草》載：烏梅“和建茶、干姜為丸服，止休息痢”，烏梅丸以重用烏梅為特點(diǎn)，全方滋陰泄熱，溫陽(yáng)止痛，烏梅既能滋肝，又能泄肝，酸與甘合則滋陰，酸與苦合則泄熱，用于久利而見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜之證；柯琴[28]曰：“久利則虛，調(diào)其寒熱，扶其正氣，酸以收之，其利自止?！闭J(rèn)為下利日久必致正氣耗傷，烏梅丸陰陽(yáng)并補(bǔ)、氣血兩調(diào)，可培補(bǔ)正氣以治久利。李寅等[29]通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血液中膽囊收縮素（CCK）及酪神經(jīng)肽（NPY）的數(shù)值，觀察烏梅丸加味治療肺腺癌靶向治療期間出現(xiàn)腹瀉的患者臨床效果，結(jié)果顯示烏梅丸治療頑固性腹瀉有效率達(dá)到87.5%，治療效果顯著。周晴等[30]通過(guò)對(duì)42 例應(yīng)用烏梅丸加減治療慢性頑固性腹瀉患者療效觀察，結(jié)果顯示：痊愈24 例（57.1%），好轉(zhuǎn)12 例（28.6%），無(wú)效6 例（14.3%），總有效率達(dá)85.7%。

3 胃食管反流病

胃食管反流病[31]（Gastro Esophageal Reflux Disease，GERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。中醫(yī)理論認(rèn)為厥陰肝木在味為酸，若肝氣郁結(jié)，疏泄失司，易致胃氣壅滯，和降失司，胃內(nèi)容物、膽汁等隨氣逆于上，發(fā)為反流性食管炎；《臨證指南醫(yī)案》又載：“厥陰順乘陽(yáng)明，胃土久傷，肝木愈橫……內(nèi)震不息，犯胃則嘔逆吞酸”，該病屬厥陰心包氣機(jī)偏弱，厥陰肝經(jīng)氣機(jī)偏強(qiáng)，兩經(jīng)火從風(fēng)化[32]；謝勝等[33]認(rèn)為GERD 本質(zhì)為任督二脈升降失調(diào)，任為陰脈之海，督為陽(yáng)脈之海，任督二脈升降失調(diào)，導(dǎo)致陰陽(yáng)升降失調(diào)，由此可見(jiàn)肝失疏泄、陰陽(yáng)升降失常是為反流性食管炎的主要病機(jī)。

清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》言：“欲降之，必先升之而后得降也?！睘趺吠璺街猩捷侨狻趺?、五味子、白芍等養(yǎng)陰降相火；黃連、黃柏配合桂枝清熱平?jīng)_降逆，治“氣上沖心，心中疼熱”，祛除邪熱；附子、干姜、花椒、細(xì)辛溫陽(yáng)，黨參補(bǔ)氣，當(dāng)歸養(yǎng)血，全方滋補(bǔ)肝陰，補(bǔ)益陽(yáng)氣上升以斂降厥陰相火，舒達(dá)少陽(yáng)膽氣，使脾胃升降有度，疾病乃愈。周燕等[34]將GERD 患者分為對(duì)照組與觀察組各80 例，對(duì)照組服用雷貝拉唑，觀察組在其基礎(chǔ)上聯(lián)合烏梅丸治療，結(jié)果觀察組可有效改善GERD 患者的癥狀，提高下食管括約肌張力、增強(qiáng)食管體部遠(yuǎn)端廓清能力；李丹丹等[35]通過(guò)對(duì)120 例GERD 患者研究發(fā)現(xiàn)，烏梅丸水煎劑可減輕GERD 患者的胸痛、泛酸、反胃癥狀，在臨床中具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣。

4 潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎[36]（ulcerativecolitis，UC）是一種由遺傳背景與環(huán)境因素相互作用而產(chǎn)生的疾病，呈慢性的炎性反應(yīng)狀態(tài)，病變呈連續(xù)性，可累及直腸、結(jié)腸的不同部位，癥狀以腹痛，黏液膿血便為主，具體病因尚未明確，臨床以發(fā)作、緩解和復(fù)發(fā)交替為特點(diǎn)，是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疑難病。其病機(jī)多為邪氣伏于陰分，或因正虛或因外邪誘發(fā)，平素邪伏之時(shí)阻遏正氣，郁滯經(jīng)脈，發(fā)則化熱而出，顯為濕熱之候。諳合厥陰病特點(diǎn)，長(zhǎng)期受邪，內(nèi)里必致虧虛，況其以便血為特征，直接耗傷陰血，發(fā)則化為風(fēng)勢(shì)，火隨風(fēng)起，煎熬氣血，戕害腸腑，久則腐肉成膿潰爛。

UC 表現(xiàn)為氣血不能溫養(yǎng)，表里之氣虛弱時(shí)，可選用烏梅丸加減治療。烏梅醋漬以澀腸固脫止瀉，又能酸甘入陰，引藥入陰分以直取邪氣，桂枝、蜀椒、細(xì)辛、干姜、附子辛散之品通達(dá)氣血，驅(qū)邪外散，黃連、黃柏清利濕熱兼有止血之能，當(dāng)歸、人參調(diào)補(bǔ)正氣，合用則有扶正驅(qū)邪，斂血止瀉之功。魏文先等[37]將臨床68例UC 患者采用隨機(jī)對(duì)照形式，對(duì)照組以潑尼松治療；治療組在其基礎(chǔ)上應(yīng)用烏梅丸治療，通過(guò)對(duì)比兩組臨床療效：治療組有效率為91.18%，對(duì)照組有效率為73.53%，認(rèn)證了烏梅丸加減能提高UC 的臨床療效，改善了血清中炎性因子的水平，改善腸道菌群中各細(xì)菌的水平，提高有益菌的水平。吳娜等[38]對(duì)2917 例UC 進(jìn)行Mate 分析得出使用烏梅丸治療UC 療效較好、安全性較高、副作用較小的結(jié)論。

5 慢性膽囊炎

慢性膽囊炎[39]是膽囊持續(xù)的、反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥過(guò)程，一般是由長(zhǎng)期的膽囊結(jié)石所導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為反復(fù)右上腹脹痛或不適、腹脹、噯氣、厭油膩，右上腹部有輕度壓痛及叩擊痛等體征。膽居六腑之首，又為奇恒之腑之一，形態(tài)中空，藏膽汁而排泄有常，為少陽(yáng)病，日久陷入陰病，表里傳入厥陰，厥陰肝疏瀉不利，膽腑失疏，氣機(jī)郁結(jié)，經(jīng)脈不利所致各種癥狀。

近代著名老中醫(yī)蒲輔周所啟示“外邪陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，遵守病機(jī)，均可用烏梅丸或循其法而達(dá)到異病同治?！贝朔竭m宜治療寒熱錯(cuò)雜，正氣虛弱的慢性膽囊炎。方中重用味酸之烏梅為君藥斂肝之真氣；臣以制附子、桂枝、干姜、花椒、細(xì)辛溫陽(yáng)而理氣，疏木達(dá)郁；佐以人參、當(dāng)歸之甘溫健脾益胃，調(diào)和氣血，以培土榮木；黃連黃柏清利濕熱，又能防上藥過(guò)于溫?zé)?，以防傷陰之弊。黃建國(guó)等[40]對(duì)125 例慢性膽囊炎患者應(yīng)用烏梅丸治療觀察，取得良好臨床效果并得出烏梅丸影響膽汁排泄，改變膽汁的酸堿度；服用烏梅丸以后可以使奧狄氏括約肌弛緩擴(kuò)張；烏梅丸可以促進(jìn)肝臟增加膽汁分泌量，有明顯的利膽作用的結(jié)論。

6 頑固性失眠

頑固性失眠[41]是臨床常見(jiàn)的一種重癥睡眠障礙，一般病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，反復(fù)不愈，臨床主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間和（或）睡眠質(zhì)量嚴(yán)重不足。中醫(yī)認(rèn)為“衛(wèi)氣從陽(yáng)入陰則入寐”，不寐便是各種原因?qū)е滦l(wèi)氣不得從陽(yáng)入陰，或?yàn)殛?yáng)亢，或?yàn)殛幪?，或?yàn)槿腙幫纷铚粍t均與厥陰息息相關(guān)，肝藏血不足則陰虛，風(fēng)木不受制而浮起則陽(yáng)亢，肝主疏泄失職則瘀阻。厥陰之受氣之時(shí)亦為“ 從丑至卯上”，乃三陰之氣衰于丑時(shí)，盡于寅時(shí)，三陽(yáng)之氣始于卯時(shí)，正值陰陽(yáng)交替之時(shí)，因此可以從厥陰論治頑固性失眠。

《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言：“烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣，除熱煩滿及安心也。”當(dāng)歸養(yǎng)肝血助肝用，如《藥性賦》言：“當(dāng)歸補(bǔ)血涸而潤(rùn)心肝。”以達(dá)到補(bǔ)血潤(rùn)燥以助肝陰之用。加以辛熱苦寒之藥，祛瘀熱，散寒凝，斂浮陽(yáng)，制陽(yáng)亢。諸藥合力助陽(yáng)入陰，得以安臥。馮學(xué)功等[42]對(duì)一例10 年失眠病例以厥陰病機(jī)切入，方用烏梅丸清上溫下，寒溫并舉，整體調(diào)節(jié)厥陰主闔的功能，闔的功能恢復(fù)，陰陽(yáng)相接順暢，達(dá)到陰陽(yáng)和合的狀態(tài)。周潤(rùn)津等[43]應(yīng)用烏梅丸加減治療一例上熱下寒型頑固性失眠效果良好。

結(jié) 語(yǔ)

烏梅丸作為經(jīng)方中治療厥陰病的主方，應(yīng)和厥陰病寒熱錯(cuò)雜、陰陽(yáng)失和的特點(diǎn)，配伍精妙，具有收斂、補(bǔ)益氣血，平調(diào)陰陽(yáng)的特點(diǎn)，在治療糖尿病性胃輕癱、慢性頑固性腹瀉、慢性膽囊炎等疾病療效甚佳。在臨床使用中應(yīng)注意六經(jīng)辨證的使用，把握厥陰病機(jī)，尤其注意厥陰病與少陽(yáng)病之區(qū)別，從病勢(shì)，病期入手先別陰陽(yáng)，以免犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒；還應(yīng)根據(jù)患者寒熱調(diào)整用藥，才能有效如桴鼓。