王穎針刺督脈結(jié)合夾脊穴治療卒中后上肢痙攣經(jīng)驗(yàn)*

楊文鑫，王穎，，計(jì)海生，段冕，何洋，韓為

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

3 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 廣東廣州 510370

卒中后上肢痙攣是由于腦卒中導(dǎo)致上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損引起緊張性牽張反射亢進(jìn)，造成一側(cè)上肢肌張力增高、肌肉短縮疼痛、關(guān)節(jié)攣縮及變形，使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，從而直接導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]，是卒中后致殘的主要原因[2]。研究表明[3，4，5]，卒中后1 個(gè)月內(nèi)肢體痙攣的發(fā)病率高達(dá)42.6%，約80%的中風(fēng)患者均出現(xiàn)不同程度肢體痙攣表現(xiàn)，上肢痙攣較下肢痙攣更為常見(jiàn)，且治療難度更大。多項(xiàng)研究[6，7]證實(shí)了針刺治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓效果顯著，但也有研究[8，9]表明，傳統(tǒng)直接針刺患肢腧穴的方法可能存在加重患肢痙攣程度的風(fēng)險(xiǎn)。

王穎主任是江淮名醫(yī)、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事中醫(yī)針灸臨床、科研及教學(xué)工作近30 年，對(duì)腦卒中后遺癥的臨床治療具有獨(dú)到見(jiàn)解?，F(xiàn)總結(jié)王穎主任治療卒中后上肢痙攣經(jīng)驗(yàn)于此。

病因病機(jī)

卒中后上肢痙攣在中醫(yī)古籍中并無(wú)精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的病名?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“手屈而不伸者，其病在筋”，明確指出上肢痙攣屬筋病，病位在于經(jīng)筋。而各種原因所致的“經(jīng)筋失養(yǎng)”則為該病的基本病機(jī)。

1 陰陽(yáng)失衡，臟腑失調(diào)為本

《素問(wèn)·生氣通天論》：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”《傷寒·六書(shū)拘急》：“拘急者，手足不能自如，屈伸不便……四肢諸陽(yáng)之本……陽(yáng)虛而有此證?！北砻麝?yáng)氣具有滋養(yǎng)筋脈、溫通經(jīng)絡(luò)的重要生理功能。一切生命活動(dòng)所需的精微物質(zhì)均有賴于陽(yáng)氣的溫養(yǎng)作用才得以不斷化生，陽(yáng)氣不足，則筋脈失于滋養(yǎng)。此外，陽(yáng)氣不足，溫煦和衛(wèi)外功能失司，易致寒邪痹阻筋脈而致筋急拘攣。張景岳在《景岳全書(shū)·痙病》中言：“陰虛血少……以致搐攣僵仆者……總屬陰虛證”，并主張“人生于陽(yáng)而根于陰，根本衰則人必病，根本敗則人必危矣。所謂根本者，即真陰也”。表明陰虛血少，筋脈失于濡養(yǎng)是中風(fēng)后上肢痙攣發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。故王師強(qiáng)調(diào)卒中后上肢痙攣臨床辨證應(yīng)始終以陰陽(yáng)為總綱，從臟腑辨證來(lái)看，與之關(guān)系最為密切者當(dāng)屬肝腎，肝為風(fēng)臟，屬木，主筋；腎為先天之本，主一身陰陽(yáng)。葉天士曰：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢”?！端貑?wèn)·痿論》：“肝氣熱……筋膜干則筋急而攣”。當(dāng)腎水不足以滋養(yǎng)肝陰，肝陽(yáng)偏亢，耗傷精血，則筋膜失養(yǎng)而致手足受掣。而先天不足，后天脾胃失養(yǎng)，無(wú)以化生氣血，亦可導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)而發(fā)痙攣。

2 邪氣內(nèi)蘊(yùn)，痹阻筋脈為標(biāo)

《諸病源候論·風(fēng)病諸候》論述：“夫風(fēng)四肢拘攣不得屈伸者……風(fēng)邪在于筋故也”，“四肢拘攣不得屈伸候，邪客關(guān)機(jī)，則使筋攣”。認(rèn)為卒中后上肢痙攣是先有正氣虛損致腠理開(kāi)合失常，而后虛邪賊風(fēng)趁虛而入，客于肢體關(guān)節(jié)，則肢體拘急收引?！鹅`樞·邪客》言：“邪氣惡血，固不得住留……機(jī)關(guān)不得屈伸，故疴攣也。”指出痙攣為病，是由于瘀血及外襲或內(nèi)生之邪氣滯留于筋骨關(guān)節(jié)，經(jīng)氣受阻失于流通，筋脈關(guān)節(jié)失于充養(yǎng)，從而引起關(guān)節(jié)攣縮，屈伸不利等表現(xiàn)。卒中后機(jī)體陰陽(yáng)失衡，臟腑功能虧損，脾胃運(yùn)化失常，導(dǎo)致痰濕之邪內(nèi)生，邪氣滯留于經(jīng)絡(luò)阻滯氣機(jī)，郁遏陽(yáng)氣，氣血運(yùn)行受阻，筋脈失養(yǎng)而拘急強(qiáng)硬，動(dòng)作不利[10]。

王穎主任在研讀經(jīng)典的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為陰陽(yáng)失調(diào)是卒中后肢體痙攣發(fā)病之根本，“肝腎虧虛、水不涵木”是其發(fā)病的重要因素；久病臟腑功能失調(diào)，正虛于內(nèi)以及風(fēng)、火、寒、痰、瘀之邪壅滯脈絡(luò)是其主要病因；諸多因素共同作用所致的“經(jīng)絡(luò)氣血失和，經(jīng)筋脈絡(luò)失養(yǎng)”是痙攣性癱瘓發(fā)病的基本病機(jī)?！毒霸廊珪?shū)·非風(fēng)》：“凡血中無(wú)氣，則病為縱緩廢弛；氣中無(wú)血，則病為抽掣拘攣”。經(jīng)筋脈絡(luò)的舒暢條達(dá)離不開(kāi)氣與血的充養(yǎng)與和調(diào)。王師認(rèn)為，對(duì)于該病的辨證論治，應(yīng)以調(diào)和陰陽(yáng)貫穿始終，而氣為陽(yáng)，血為陰，故調(diào)和氣血為燮理陰陽(yáng)的具體表現(xiàn)。中風(fēng)后上肢痙攣多發(fā)生在腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期，隨著病情遷延，久病必虛，久病必瘀，因此臨床常以辨證為“氣虛血瘀”者多見(jiàn)。

臨證特色

1 通督調(diào)神以止痙

通督調(diào)神理論，指在中醫(yī)“形與神俱”觀念指導(dǎo)下，由張道宗教授“病變?cè)谀X，首取督脈”[11]及許能貴教授構(gòu)建的“督脈-腦-神一體”理論[12]，發(fā)展而來(lái)的以針刺督脈經(jīng)穴為主，疏通督脈，調(diào)理元神，從而進(jìn)一步達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血及臟腑功能的作用，這一過(guò)程建立在“腦-督脈-經(jīng)絡(luò)-五臟”軸[13]的調(diào)節(jié)上。從循行上看，根據(jù)督脈“入屬于腦”、“與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥”、“貫脊屬腎”、“與任、沖二脈同起胞中”、“與任脈在少腹并行”、“上貫心”等文獻(xiàn)記載，說(shuō)明督脈不僅與腦有著直接的聯(lián)系，更與心、腎、膀胱經(jīng)、任脈等相通，這為五臟六腑產(chǎn)生的精微物質(zhì)以及十四經(jīng)氣血通過(guò)督脈輸注入腦奠定了道路基礎(chǔ)。從功能來(lái)看，督脈總率一身陽(yáng)氣，為“陽(yáng)脈之?！保遗c腦、腎、膀胱經(jīng)以及“陰脈之海-任脈”等經(jīng)氣相通，再結(jié)合膀胱經(jīng)背俞穴的獨(dú)特作用，可見(jiàn)通過(guò)針刺督脈腧穴可通調(diào)督脈經(jīng)氣，發(fā)揮調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣、調(diào)控十四經(jīng)氣血的運(yùn)行及調(diào)整五臟六腑正常生理功能之功。

中風(fēng)病在腦，中風(fēng)后上肢痙攣病在經(jīng)筋，經(jīng)筋的濡潤(rùn)依賴于臟腑傳輸之氣血，經(jīng)筋的生長(zhǎng)發(fā)育依賴于腎精的支持。腦為髓海，腎主精，精生髓，髓聚則成腦，即腦髓賴于腎精的充養(yǎng)。而督脈屬腎絡(luò)腦，可使兩者直接相通，故針刺督脈組穴疏通督脈不僅可補(bǔ)腎養(yǎng)精，而且對(duì)腦腑神機(jī)具有直接的調(diào)節(jié)作用，是治療中風(fēng)后上肢痙攣的有效方法[14]。然腦又為元神之府，腦神得調(diào)可促使“神機(jī)”改變[15]，進(jìn)而使人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液如常運(yùn)轉(zhuǎn)，經(jīng)筋得養(yǎng)以止痙?！澳X為髓海……實(shí)乃腎中真陰真陽(yáng)之氣醞釀化合而成……緣督脈上升灌注于腦”。進(jìn)一步說(shuō)明了腦、腎、督脈互通互用的生理特點(diǎn)，可見(jiàn)“通督調(diào)神”針?lè)裳a(bǔ)腎填精益髓，使經(jīng)筋得養(yǎng)以止痙，是腦腎同治[16]、從腎治腦的特色針?lè)ā?/p>

2 善用夾脊效倍增

早期夾脊穴泛指“華佗夾脊穴”，分布在T1-L5 棘旁0.5 寸，左右各17 穴。隨著對(duì)夾脊穴的研究不斷深入，頸夾脊和骶夾脊也被囊括其中。督脈通調(diào)一身陰陽(yáng)，膀胱經(jīng)為諸陽(yáng)主氣，并通過(guò)背俞穴與體內(nèi)五臟六腑經(jīng)氣相通[17]，而夾脊穴位于督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，與兩條經(jīng)脈經(jīng)氣相通，故可通調(diào)二脈，維系周身陰陽(yáng)平衡，調(diào)控機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行。因此，王師認(rèn)為針刺夾脊穴可在整合督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)內(nèi)外兩條經(jīng)脈的基礎(chǔ)上發(fā)揮緩解肢體痙攣狀態(tài)的功能。

從現(xiàn)代解剖學(xué)分析，夾脊穴的解剖層次為：皮膚、皮下筋膜層、肌肉層及相應(yīng)椎骨下方發(fā)出的脊神經(jīng)支及其伴行的動(dòng)、靜脈。脊神經(jīng)共有31 對(duì)，每對(duì)脊神經(jīng)的前、后根相連一段脊髓，將脊髓分為31 個(gè)節(jié)段，前根負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)功能，后根負(fù)責(zé)感覺(jué)功能，根據(jù)脊神經(jīng)節(jié)段性理論，投射在上肢區(qū)域的脊神經(jīng)為C4 ～T1 神經(jīng)[18]。夾脊穴對(duì)應(yīng)相鄰節(jié)段的脊神經(jīng)后根，針刺相應(yīng)節(jié)段的夾脊穴能夠使針刺效應(yīng)通過(guò)周?chē)募股窠?jīng)根和脊髓內(nèi)傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)至中樞系統(tǒng)，這種良性刺激可以激發(fā)神經(jīng)的修復(fù)機(jī)制，受損的高位神經(jīng)在得到修復(fù)之后，恢復(fù)部分對(duì)低位中樞的調(diào)節(jié)功能，進(jìn)而改善患者痙攣狀態(tài)[19]；亦可通過(guò)穴區(qū)的肌肉及血管發(fā)生反應(yīng)，改善血液循環(huán)、解除肌肉痙攣、緩解組織疼痛[20]。根據(jù)夾脊穴的“內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)”的特點(diǎn)，針刺對(duì)應(yīng)節(jié)段的夾脊穴對(duì)臟腑和本節(jié)段體表投射區(qū)域的功能均有積極的調(diào)整作用。

針刺治療

1 處方取穴

督脈取穴：百會(huì)、神庭、風(fēng)府、風(fēng)池、印堂、大椎、身柱、筋縮、腰陽(yáng)關(guān)，命門(mén)。

夾脊穴取穴：（C4-T1）夾脊穴即第 4 頸椎至第 1胸椎棘突下兩側(cè)，后正中線旁開(kāi) 0.5 寸。

2 操作方法

囑患者身體放松，健側(cè)臥位于治療床上，并充分暴露脊柱皮膚，75%酒精棉球常規(guī)皮膚消毒。百會(huì)、神庭向前平刺 13 ～20 mm；風(fēng)府向下頜方向緩慢刺入13 ～20 mm；風(fēng)池針尖微下，向鼻尖斜刺13 ～20 mm；針刺印堂時(shí)，提捏局部皮膚向下平刺 7 ～12 mm；大椎、身柱、筋縮、腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)均向上呈45°角斜刺13 ～20 mm、C4-T1 夾脊穴與皮膚呈 45°角向脊柱方向斜刺13 ～20 mm。快速進(jìn)針，采用捻轉(zhuǎn)法得氣，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，留針 40min，期間行針1 次維持得氣狀態(tài)。加用 TDP（紅外線治療儀） 照射C4-T1夾脊穴區(qū)域，利用TDP 產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)，促進(jìn)機(jī)體局部深層血管擴(kuò)張及血流加速，從而使經(jīng)筋得以濡養(yǎng)。

3 穴義分析

百會(huì)位于巔頂，有“三陽(yáng)五會(huì)”之稱，針刺百會(huì)可益氣升陽(yáng)、降逆平?jīng)_，改善腦部供血狀態(tài)，是治療中風(fēng)病的要穴。神庭是督脈、足太陽(yáng)經(jīng)及足陽(yáng)明經(jīng)之交會(huì)穴，隸屬督脈，為神識(shí)之所，神居所在，氣血會(huì)聚此處，具有醒腦益智之效。風(fēng)府、風(fēng)池為治風(fēng)要穴，二穴相配可祛邪于門(mén)外，調(diào)神益智，醒腦開(kāi)竅。印堂為督脈穴，具有疏風(fēng)清熱，寧心安神的作用；大椎穴為手足諸陽(yáng)經(jīng)與督脈之交會(huì)穴，是機(jī)體陽(yáng)經(jīng)的聚焦點(diǎn)， 針刺大椎穴可宣通陽(yáng)氣，補(bǔ)虛培元，通經(jīng)活絡(luò)[21]。《針灸甲乙經(jīng)》云：“狂走，譫語(yǔ)見(jiàn)鬼，瘛瘲，身柱主之。”可見(jiàn)身柱為肢體痙攣之驗(yàn)穴，研究表明[22]，平刺身柱穴可達(dá)振奮陽(yáng)氣、溫養(yǎng)經(jīng)筋、平衡陰陽(yáng)氣血，對(duì)中風(fēng)后痙攣性癱瘓療效可觀。筋縮穴位處督脈，第九胸椎棘突下凹陷中，位于兩肝俞穴中間，脈氣通于肝，肝主筋，故能舒筋解痙。腰陽(yáng)關(guān)為督脈溝通上下之樞紐，可強(qiáng)壯腰腎，補(bǔ)益陽(yáng)氣。命門(mén)為生命之本，具有培元補(bǔ)腎、固精補(bǔ)陽(yáng)等作用，二穴合用具有補(bǔ)陽(yáng)益腎，填髓柔筋的作用。

案例舉隅

患者，女，71 歲。初診日期：2022 年11 月5 日。主訴：左側(cè)上肢活動(dòng)不利1 月余?，F(xiàn)病史：患者于2022 年10 月2 日晨起突發(fā)頭暈，左側(cè)肢體乏力麻木，活動(dòng)不利，行走不穩(wěn)，跌倒在地，伴言語(yǔ)不清，口角流涎，家屬即刻將其送診于安徽省立醫(yī)院，查頭顱MRI示：多灶性腦梗死，右側(cè)大腦半球，左側(cè)頂葉亞急性期梗死灶。診斷為“腦梗死”收治入院，予以控制血壓、溶栓、抗血小板聚集、抗凝、神經(jīng)保護(hù)等綜合處理，治療4 周后逐漸出現(xiàn)左上肢屈曲緊張、伸展活動(dòng)受限。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病一科行針灸康復(fù)治療?？滔掳Y：左上肢屈曲痙攣，行走困難，納寐欠安，二便尚調(diào)，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)澀。既往史：高血壓病史4 年余。PE：神清，精神萎，左側(cè)上肢肌力0 級(jí)，肌張力明顯增高，MAS 評(píng)級(jí)為Ⅳ級(jí)，F(xiàn)ugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分為18 分，MBI 評(píng)分為36 分。左側(cè)下肢肌力2+級(jí)，肌張力正常，左側(cè)巴氏征（+）。右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期，卒中后痙攣性偏癱；中醫(yī)診斷：中風(fēng)?。馓撗鲎C）。治則：補(bǔ)虛祛瘀，溫經(jīng)通絡(luò)。針灸治療：主穴選用百會(huì)、神庭、風(fēng)府、風(fēng)池、印堂、大椎、身柱、筋縮、腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、C4-T1 夾脊穴。配以患側(cè)下肢：陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆、太溪、三陰交、懸鐘?？焖偬岵迥磙D(zhuǎn)得氣后留針40 min，1 次/d，周日休息，6 次/周，2 周為一個(gè)療程。

2022 年11 月19 日，一個(gè)療程結(jié)束后，患者左側(cè)上肢肌張力增高狀態(tài)較前改善，MAS 評(píng)級(jí)為Ⅲ級(jí)，F(xiàn)ugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分為37 分，MBI 評(píng)分為61 分，左上肢肌力2 級(jí)較弱，左下肢肌力3 級(jí)。

2022 年12 月3 日，二個(gè)療程結(jié)束后，患者活動(dòng)較前改善，睡眠明顯改善，精神轉(zhuǎn)佳，肩背部不適感亦減輕，左上肢MAS 評(píng)級(jí)為Ⅱ級(jí)，F(xiàn)ugl-Meyer 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分為46 分，MBI 評(píng)分為79 分，左上肢肌力2 級(jí)強(qiáng)，左下肢肌力3 級(jí)強(qiáng)，囑患者健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)活動(dòng)，可適當(dāng)加強(qiáng)功能鍛煉。

隨訪：患者在門(mén)診堅(jiān)持治療至今，關(guān)節(jié)形態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況良好，日常生活現(xiàn)已基本可自理。

按：本案患者為老年女性，年至古稀，《千金翼方》認(rèn)為，該年齡段的人群具有典型的“衰陰衰陽(yáng)”的生理特點(diǎn)。經(jīng)診斷為中風(fēng)病恢復(fù)期，自有腦絡(luò)髓海受損，陰陽(yáng)失衡之病理特點(diǎn)。觀其舌脈，可見(jiàn)舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)澀，乃為氣虛血瘀之象；察其精神，乃為神機(jī)失用之勢(shì)。病久則易耗氣傷血，使氣血運(yùn)行無(wú)力而瘀阻脈中，加之其陰陽(yáng)偏衰之生理病理特點(diǎn)，正虛于內(nèi)，則內(nèi)生外感之病邪易于壅滯經(jīng)筋脈絡(luò)而致肢體痙攣，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，刺其百會(huì)、神庭、風(fēng)府、風(fēng)池、印堂、大椎、身柱、筋縮、腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)等督脈穴位結(jié)合上肢區(qū)域?qū)?yīng)的C4-T1 夾脊穴以外驅(qū)病理之邪，內(nèi)調(diào)臟腑陰陽(yáng)，行周身氣血，補(bǔ)髓益腦復(fù)其神機(jī)，加以TDP溫經(jīng)通絡(luò)。因其患側(cè)下肢肌力較差，配以患側(cè)之筋會(huì)陽(yáng)陵泉舒筋緩急、通筋活絡(luò)；足三里、豐隆健其脾胃；太溪、三陰交滋養(yǎng)肝腎；髓會(huì)之懸鐘益髓健腦，疏通筋脈。既可通利局部經(jīng)絡(luò)氣血，亦可對(duì)整體治療發(fā)揮積極作用，以上共達(dá)陰陽(yáng)氣血同調(diào)，精神皆治之效。故患者病情積極向愈。

小 結(jié)

卒中后上肢痙攣是最常見(jiàn)的中風(fēng)后遺癥，所導(dǎo)致的功能障礙、疼痛等癥狀不僅給患者的身心帶來(lái)極大的痛苦，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。王穎主任尊崇眾醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，博采眾長(zhǎng)，基于“形神一體觀”及“通督調(diào)神”理論提出卒中后上肢痙攣屬于形神共病，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血失和，經(jīng)筋失養(yǎng)所致肢體拘急攣縮，屈伸不利即為形之病；中風(fēng)后腦絡(luò)髓海受損，神機(jī)失用，失去對(duì)生命活動(dòng)的調(diào)控，乃為神之病。針刺督脈穴結(jié)合夾脊穴不僅避免了直接刺激患肢而導(dǎo)致的痙攣加重的風(fēng)險(xiǎn)，還可通過(guò)啟動(dòng)“督脈-腦-神-經(jīng)絡(luò)-五臟”軸，從整體上把握陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，改善痙攣狀態(tài)，從而達(dá)到形神共治之效，同時(shí)也體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀”以及“治病必求于本”的診療思路。另外王師強(qiáng)調(diào)對(duì)于卒中后上肢痙攣患者的治療過(guò)程中，要耐心與患者溝通，細(xì)心體察患者病情變化，常常進(jìn)行語(yǔ)言疏導(dǎo)，緩解患者心理壓力，建立患者的康復(fù)信心，則能取得更好的療效。