魏向東,儲(chǔ)開(kāi)博,丁喜英,肖白君,尹曉娟,李翰星,張育敏,何麗清
山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西晉中 030619
胃痛,又稱胃脘痛,是以上腹胃脘部近心窩處以疼痛為主癥的病證[1]??梢?jiàn)于西醫(yī)診斷的急慢性胃炎,胃潰瘍,十二指腸潰瘍,胃黏膜脫垂等[2]?!拔竿础敝家?jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出:“胃病者,腹脹,胃脘當(dāng)心而痛”[1]。除了胃脘部的疼痛之外,還可能伴隨有痞滿、嘈雜、反酸、納呆等臨床表現(xiàn)。目前據(jù)調(diào)查顯示在日常生活中發(fā)病率最高的前10 個(gè)癥狀中,“胃痛”癥狀的發(fā)病率為11.2%,并且呈逐年上升的趨勢(shì)[3-4]。
何麗清,中醫(yī)學(xué)博士,山西中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師、第二批山西省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、第四批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。從事中醫(yī)臨床近30 年,尤其擅長(zhǎng)消化、呼吸、風(fēng)濕免疫和腫瘤等疾病的診療。主持、參與5 項(xiàng)國(guó)家自然基金課題和1 項(xiàng)國(guó)家973 課題子課題。何師治療胃脘痛勤求古訓(xùn),博采眾長(zhǎng),推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《脾胃論》等經(jīng)典,又靈活汲取葉天士的學(xué)術(shù)思想,有著療效好,見(jiàn)效快,不易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。筆者有幸侍診學(xué)習(xí),今將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
因?qū)嵶魍?,癥見(jiàn)疼痛拒按,食后痛甚,空腹疼痛減輕,口苦,口臭等;因虛作痛,癥見(jiàn)疼痛喜按,神疲乏力,食后可痛減,但食量較少,口中無(wú)味等;因寒作痛,癥見(jiàn)得溫則痛減,口不渴,流清涎,甚則吐泛清水等;因熱作痛,癥見(jiàn)喜食涼物,口渴喜飲,或口泛苦酸等。
另外,舌診在診療脾胃疾病中極具價(jià)值,古人有“舌苔稟胃氣而生”“ 舌為胃鏡”“舌為脾之外候”的認(rèn)識(shí)。“有諸內(nèi)必形諸外”,因此舌苔和舌質(zhì)能夠較為直觀的反應(yīng)胃部的情況。何師將舌診基本概括為:“苔辨虛實(shí),色分寒熱”。一般來(lái)講,舌苔膩者多為實(shí),薄者多為虛;舌苔緊聚為實(shí),苔松散為虛;舌苔黃,舌質(zhì)紅,多屬熱;舌苔白,舌質(zhì)淡,多為寒或虛。又有一種不可不辨:舌苔乍看似膩而細(xì)究松浮、輕輕即可揩去而無(wú)根者,不可作濕熱實(shí)證,實(shí)乃脾虛不運(yùn)所致。脾氣一虛不能運(yùn)轉(zhuǎn),則舊苔不能去,新苔不能上潮生發(fā)。此時(shí)應(yīng)酌以參芪術(shù)草之輩,甘溫以助其運(yùn),舊苔自可去除。
胃為六腑,以通為用,以降為順。臨床多因飲食積滯、痰濕瘀血等諸邪滯于胃脘或脾胃虛弱不能運(yùn)化,致使胃氣郁滯,失于和降,發(fā)為“不通則痛”。故治療胃痛,應(yīng)當(dāng)以流通脾胃氣機(jī),和胃止痛為治療大法,達(dá)到通而痛止的目的。《景岳全書·雜證謨·心腹痛》言:“胃脘痛證,多有因食、因寒、因氣不順者,然因食因寒,亦無(wú)不皆關(guān)于氣,蓋食停則氣滯,寒留則氣凝。所以治痛之要,但察其果屬實(shí)邪,當(dāng)以理氣為主?!崩須庖嗉仁橇魍鈾C(jī)之意。如針對(duì)痰凝、氣滯、瘀血、食積等病理因素,分別給予散痰、理氣、活血、消食的治療方法,皆是變“不通”為“通”,以解除脾胃氣機(jī)郁滯的狀態(tài)。即使處理虛證之時(shí),也要顧及胃的生理特點(diǎn),不可一味滋補(bǔ),而應(yīng)“寓補(bǔ)于通”,以“通補(bǔ)”為妙。
“輕舟速行”此說(shuō)源于蒲輔周老先生,蒲老原針對(duì)一些慢性疾病采取以少量煮散的方式,蒲老認(rèn)為,這樣不僅不傷胃氣而且有利于藥效的發(fā)揮,猶如一艘輕靈的小舟,卻能夠很快的行駛。何師受此啟發(fā),在臨床上,何師指出治療脾胃疾病不可輕易妄投劑量特別大、藥味特別多、雜合拼湊而組成的方劑。因脾胃之病,胃氣本來(lái)就有所受損,而此時(shí)再投以大劑、重劑或與病情不相關(guān)的藥物,則更加重脾胃的負(fù)擔(dān),有礙脾胃的運(yùn)轉(zhuǎn),戕伐胃中的生生之氣。何師反對(duì)將藥物簡(jiǎn)單的進(jìn)行堆砌,認(rèn)為雖藥物眾多,但若為一群烏合之眾,安可御敵?
《素問(wèn)·至真要大論篇》:“太陰不收,肺氣焦?jié)M,諸氣膹郁,皆屬于肺”。蓋肺主一身之氣,主治節(jié)。肺氣肅,伸其治節(jié),亦可助胃氣和降。臨床上胃脘疼痛脹滿,多以理氣寬中,疏肝和胃之法治之,而易忽略肺之肅降。王孟英有言:“肺金清肅不和,升降之機(jī)亦窒?!备斡魟t乏升降之機(jī),肺郁則失肅降之職。故于氣滯胃痛而言,治療之時(shí)應(yīng)疏肝、暢中、肅肺并舉。何師常以剛?cè)岵?jì)的四逆散疏肝;以蘇梗、玫瑰花、代代花、木香芳香暢中和悅脾胃;以枇杷葉肅肺。諸藥合用,脾胃在肝疏肺降之中,而具升降斡旋之機(jī),氣機(jī)周流正常,奏除脹消痛之效。枇杷葉一藥,多用于止咳化痰,然其肅肺降胃的作用卻少有用之。王孟英曾論述該藥“保柔金而肅治節(jié),香而不燥,澄濁氣而廓中州”。于此,何師常講:藥之效與不效,常在一二味藥物之增減,一二錢藥量之變化,理明與不明之間。
胃痛日久,氣機(jī)升降失常亦是久矣,往往可形成凝痰、瘀血等病理產(chǎn)物。若以一般手段治療無(wú)效時(shí),則考慮是否有“獨(dú)處藏奸”之處。葉天士診療胃脘久痛獨(dú)具手眼,在《臨證指南醫(yī)案》中記載一位姚姓患者[5],謂其“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”??梢?jiàn)“凝痰”與“瘀血”是導(dǎo)致胃痛久而屢發(fā)的原因。
胃痛日久不愈,為脹痛或隱痛,口黏,苔白滑,甚至嘔出黏液,此為凝痰胃痛。多因寒凝于胃脘,津液不布,聚而成痰,即《臨證指南醫(yī)案》所言:“陽(yáng)微痰滯,胃痠痛脹”。治療凝痰,燥濕化痰并不是唯一方法,用通陽(yáng)之法亦可化痰。通陽(yáng)可布散津液,驅(qū)逐陰濁,通陽(yáng)又可宣通氣機(jī)以助土運(yùn)。蓋凝痰多是由脾胃氣機(jī)運(yùn)化失常后,又因寒凝于胃脘,致使津液聚而成痰??蛇x用《金匱要略》的枳實(shí)薤白桂枝湯,以枳實(shí)、厚樸寬中理氣,薤白、栝樓蠲痰,藉以桂枝溫陽(yáng)化氣行水。
初病在經(jīng),久痛入絡(luò);以經(jīng)主氣,絡(luò)主血。瘀血滯于胃絡(luò),胃絡(luò)不通,其痛部位固定,多為刺痛,以夜間尤甚,舌質(zhì)暗或有瘀斑。治瘀當(dāng)通絡(luò),然外傷之瘀多驟聚,內(nèi)傷之瘀多漸得。治療胃絡(luò)之瘀,不宜妄速破瘀,恐傷其正,只宜緩藥消磨。失笑散尤為妥貼,元胡、三棱、莪術(shù)、丹參也是常用的藥物。至于乳香、沒(méi)藥雖能活血化瘀,但味道極苦,且煎湯后氣味難聞不堪,入口也易引起嘔吐,故不常用。
瘀血與凝痰既可作為病理產(chǎn)物,又可作為致病因素。在治療時(shí)應(yīng)結(jié)合當(dāng)下的癥狀,分清主次,權(quán)衡用藥。如因虛致瘀,當(dāng)補(bǔ)而通之;因寒致凝,當(dāng)溫而散之等。
徐靈胎先生[6]通過(guò)分析張潔古,李東垣,朱丹溪等醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想以及各自所處的社會(huì)環(huán)境之間的關(guān)系,于《醫(yī)學(xué)源流論》中提出“病隨國(guó)運(yùn)論”,意指隨著社會(huì)的變遷,疾病的發(fā)生發(fā)展及診療也發(fā)生著相應(yīng)的變動(dòng)。今人物質(zhì)生活不斷提高,肥甘厚膩之物食案方丈。又因腦力工作增加,運(yùn)動(dòng)減少,致使脾胃氣機(jī)壅盛,濕濁之邪,郁積于脾胃。葉天士亦有云:“若內(nèi)生濕邪,多因膏粱酒醴”。
治濕之法頗多,但共同之處在于行滯暢氣[7]。何師常以自擬協(xié)定柴平湯加減出入以收良效,常用藥物如:柴胡、黃芩、半夏、厚樸、陳皮、蒼術(shù)、茯苓、大腹皮、草豆蔻、藿香等,雖藥味不多,但卻由幾種經(jīng)典方劑合化而來(lái),法度嚴(yán)謹(jǐn)。其中以小柴胡湯之法協(xié)調(diào)樞機(jī),使表里內(nèi)外氣機(jī)暢達(dá),恢復(fù)升降出入平和的狀態(tài),于脾而言,可使“乘我者”之肝木得以伸展;以平胃散運(yùn)脾除濕,解除脾胃郁滯狀態(tài),又暗合二陳湯理氣化痰,又有“并治穢濁之氣 ”的雷氏芳香化濁法,融合了傷寒學(xué)說(shuō)的“辛開(kāi)苦降”,溫病學(xué)說(shuō)的 “芳香化濁法”,達(dá)到濕除氣暢,則“通則不痛”。應(yīng)用之時(shí)應(yīng)觀其脈癥,視其寒熱以協(xié)調(diào)藥量的比例以及藥物的增減,偏于熱化者,燥性藥用量需減少,可加黃連、蒲公英、茵陳等;濕熱較重者,必須通腑,可加入5g 左右的芒硝,濁膩之物不可留,給邪一條出路,不僅起效迅速,濕熱亦不易復(fù)發(fā);若偏于寒化者,蒼術(shù)、草蔻等藥物比例應(yīng)稍大,亦可加益智仁、羌活、白芷等風(fēng)藥,以風(fēng)能勝濕之故,即仿照李東垣升陽(yáng)除濕益胃之法。
濕邪伴有脾虛者,化濕之時(shí)應(yīng)佐以健脾之物。葉天士在治療胃痛時(shí)善于在流動(dòng)之品當(dāng)中加入人參或黨參,其立意深遠(yuǎn),最堪師法。濕邪停滯中脘,但脾胃一虛,不能運(yùn)行藥力,故而屢化其濕而濕不解,何師效法于葉天士,常選用補(bǔ)而不滯且能化濕的異功散,加入甘松、藿香、蘇梗、大腹皮等。
胃陰虛一證,識(shí)證與治療頗為棘手,臨證之中可見(jiàn)舌質(zhì)紅且少津,舌嫩苔薄或無(wú),口干,納谷不香等,尤以舌上津液是否充足為辨證之著眼點(diǎn),不可忽略。胃陰虛衰,胃氣將難以舒展,發(fā)為“不榮則痛”。治療時(shí)若俗套辛散之品,多易耗氣傷陰;若投以濁膩之物,則胃氣亦難甦醒。復(fù)胃陰者,莫若甘寒,用酸甘化陰、甲己化土去治療胃陰不足,可謂人盡皆知,然而有見(jiàn)效者,亦有罔效者,細(xì)究原因,大既是治療時(shí)易忽略脾的運(yùn)與胃的通。治療上何師常選葉氏養(yǎng)胃湯,合用一些花類等。常用藥物為南北沙參、玉竹、麥冬、木瓜、甘草、橘絡(luò)、玫瑰花、代代花、厚樸花等,以葉氏養(yǎng)胃湯復(fù)其胃陰,諸花輕靈流通、芳香和悅脾胃以助脾運(yùn)與胃通,而無(wú)耗氣傷陰之弊端,更有利于止痛,這仍然是汲取葉天士輕劑調(diào)撥氣機(jī)的經(jīng)驗(yàn)。若陰虛日久,化熱較重,可加入川楝子等泄熱透邪之品,即仿照一貫煎之意;若氣陰兩傷較重者,可加入補(bǔ)氣而不壅塞的黨參、仙鶴草之輩。
中焦陽(yáng)虛,其癥可見(jiàn)面色無(wú)華,氣短乏力,食少懶言,四肢困倦,其胃脘疼病,多為隱隱作痛,喜溫喜按。何師將其病機(jī)概括為“營(yíng)氣虧虛,脈絡(luò)枯澀,不能榮養(yǎng)?!毙祆`胎將建中湯證概括為“營(yíng)絡(luò)胃陽(yáng)兼虧”,亦是此意。治療當(dāng)以“甘溫建中”,仲景所立建中之法卓越千古,黃芪建中湯亦為不二良方,用此方加減,多獲良效。其方以桂枝、黃芪、生姜以求辛甘化陽(yáng);芍藥、甘草、大棗、飴糖(市場(chǎng)所售高粱飴糖果可代替)以求濡養(yǎng)胃絡(luò)。諸藥配伍,濡煦相宜,倉(cāng)廩足,虛餒復(fù)。癥見(jiàn)大便溏薄,四肢發(fā)涼,怕冷等以寒邪較為顯著者,應(yīng)合以“理中丸”,增強(qiáng)溫陽(yáng)之力。其余如丁香、砂仁、益智仁、白芷、炒白術(shù)等溫胃之品,皆可隨癥加減選用。然需指出,中焦陽(yáng)虛,非一日可復(fù)原,必須服藥一段時(shí)間。若在服藥期間出現(xiàn)氣滯者,應(yīng)立即改方,選用香砂六君湯以溫陽(yáng)理氣。故而何師常以此二方交替服用,甘溫養(yǎng)中的同時(shí),又能防止氣滯。
體質(zhì)有強(qiáng)弱,正氣有盛衰,雖然皆是食積于胃脘而引發(fā)為疼痛,治療也要因人而異,不可一概施以消導(dǎo)逐邪之劑。對(duì)于體質(zhì)強(qiáng)盛、正氣充足者,視其食積程度深淺(一般來(lái)說(shuō),食積程度越重,其舌苔越厚膩),輕者僅予保合丸,酌情加入一些降氣化滯之品如檳榔、雞內(nèi)金、麥芽、木香等;重者在消食導(dǎo)滯的同時(shí),可合用承氣湯方,“承氣本為逐邪而設(shè),非專為結(jié)糞而設(shè)也”。而年老體弱者因消化功能減弱而導(dǎo)致的食積胃痛,其本在于脾胃虛弱,不能運(yùn)行,其標(biāo)是食積停滯,此時(shí)處方應(yīng)扶正與祛邪同時(shí)運(yùn)用,可選用四君子湯合保合丸加減化裁。
兼反酸、嘈雜、口苦等癥,多屬郁久化熱。蓋胃為陽(yáng)土,陽(yáng)氣隆盛,邪尤易化熱,故前人有“郁久化熱”“久痛寒必化熱”的說(shuō)法?;鹩舭l(fā)之,治當(dāng)苦辛泄熱,非左金丸莫屬。以黃連苦降,吳茱萸辛開(kāi),二藥相合,寒溫并用,辛開(kāi)苦降。海螵蛸、煅瓦楞、姜竹茹等可隨證加減。若脘腹悶脹、不欲飲食或大便不通,多以理氣之藥治之,但《金匱要略》有言:“痛而閉者,厚樸三物湯主之?!苯Y(jié)合癥狀而悟到:邪閉于胃脘則脹痛,不欲飲食;邪閉于腸則腹脹,大便不通。故“痛”而“閉”者,重在通行腑氣。胃氣以和降為順,用大黃、枳實(shí)、厚樸通行腑氣,取效甚捷。《本經(jīng)》謂大黃“推陳致新……調(diào)中化食”不可因其有瀉下作用而廢棄不用。若因虛而脹滿者,可參考《傷寒論》中的厚樸生姜甘草半夏人參湯,開(kāi)郁與理虛并用。若胃脘部怕風(fēng),白芷是個(gè)良藥,其性善祛風(fēng),多用于治療頭面風(fēng)疾或帶下??;其味辛香,為脾胃所喜,對(duì)于治療胃痛因受風(fēng)而發(fā)作,亦能取得良效。
經(jīng)西醫(yī)診斷為消化性潰瘍者,常以白及、炒白術(shù)、炒內(nèi)金、砂仁米、炒山藥、木香、炒枳殼、海螵蛸等研細(xì)末沖服,能夠較好的改善胃脘脹痛,嘈雜等癥狀,還能夠起到預(yù)防消化道出血和止血的效果。以白及為主的中藥配方也經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明[8],白及能迅速提高胃ph值,在胃內(nèi)形成類凝膠狀保護(hù)膜,并可起到在潰瘍表面形成物理化學(xué)屏障,吸附胃蛋白酶和膽酸,中和胃酸的作用。需指出,以上藥材需要做散劑沖服,不宜作湯劑,這樣不僅節(jié)省藥材,服用方便,而且起效也較迅速。
陳某,男,42 歲,2022 年7 月4 日初診。主訴:胃脘脹滿疼痛伴反酸1 月余?;颊咭荒昵耙蛭覆棵洕M疼痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)行電子胃鏡檢查提示:慢性胃炎,后予西藥(具體藥物不詳)治療,癥狀緩解。近因一次聚會(huì),大量飲酒后復(fù)發(fā)。為求根治,遂就診于何師??滔掳Y:胃脘脹滿疼痛伴反酸,納呆,口苦,痰多(餐后尤甚),大便質(zhì)粘,小便可,舌質(zhì)紅苔膩,脈滑數(shù)。既往史:慢性胃炎,甲狀腺結(jié)節(jié),脂肪肝。西醫(yī)診斷:慢性胃炎。中醫(yī)診斷:胃脘痛病(濕熱內(nèi)蘊(yùn),郁久化火證),治以清熱化濕以運(yùn)中焦,調(diào)暢氣機(jī)以散郁火。予自擬協(xié)定柴平湯加減。藥物如下:柴胡12g,黃芩12g,茵陳15g,大腹皮12g,藿香9g(后下),厚樸9g,法半夏9g,黃連6g,吳茱萸3g,茯苓15g,炒蒼術(shù)6g,栝樓12g,烏賊骨12g。7 劑,每日1 劑,水煎取汁400mL,分早晚飯后1h 服用。
7 月12 日二診。胃脘脹痛明顯減輕,口苦、反酸癥狀消失,食量增加,舌紅苔膩,脈滑數(shù)。上方去烏賊骨、吳茱萸加芒硝5g(沖服),7 劑,煎服法同前。
7 月20 日三診。訴上藥服后,大便次數(shù)增多,但便后腹中極為舒暢,大便已不沾馬桶并且相較于往更加精神,胃脘脹痛感已消失,舌苔厚膩減輕,脈弦滑。上方去芒硝加炒檳榔9g,7 劑,煎服法同前。
按:結(jié)合病史,四診合參,知此患者證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn),郁久化火之證,故見(jiàn)脹滿疼痛。濕邪困阻脾胃則升降失職,發(fā)為納呆、大便粘膩;濕邪郁久化火可見(jiàn)口苦、反酸。舌脈皆為濕熱郁阻之象,治濕貴在暢氣,何師以自擬協(xié)定柴平湯調(diào)暢氣機(jī),解除脾胃郁滯狀態(tài)。其中因口苦反酸,加入?yún)擒镙侨允欠伦蠼鹜柚?,以苦辛泄熱,佐金平木,散其郁火。加入栝樓,又與黃連、半夏二藥構(gòu)成小陷胸湯,以求寬胸、開(kāi)結(jié)、滌痰之效[9]。二診之時(shí)因口苦、反酸癥狀消失,則減去烏賊骨、吳茱萸,又因濕熱相合如油入面,難以去除,故加入5g 芒硝以通腑,給邪以出路,使?jié)駸嶂半S大便排出,濕熱一去則周身舒暢。在三診時(shí)因使用芒硝已有一周,頻繁使用則恐過(guò)猶不及,所以在此減去。加入9g 炒檳榔以助脾的運(yùn)化與胃的消磨??紮壚埔凰?,《本草經(jīng)疏》言其“宣利五臟六腑壅滯”,《日華子本草》言其“健脾調(diào)中,除痰癖”,何師驗(yàn)之臨床,頗為贊同,故臨證時(shí)亦喜用常用。
胃痛作為臨床常見(jiàn)的疾病,中醫(yī)在治療方面具有巨大的優(yōu)勢(shì)。但同時(shí)何師也強(qiáng)調(diào)胃痛的發(fā)生與外感、飲食、勞倦、情志等因素密切相關(guān),所以治療胃脘痛不能夠全依賴于藥物。患者應(yīng)在衣物上適其寒溫,情志上保持心情愉悅,飲食有常,起居有節(jié),適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng),如太極拳、八段錦,皆有助于病情康復(fù)。