何麗清治療胃痛臨床經(jīng)驗(yàn)*

魏向東，儲(chǔ)開(kāi)博，丁喜英，肖白君，尹曉娟，李翰星，張育敏，何麗清

山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西晉中 030619

胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處以疼痛為主癥的病證[1]?？梢?jiàn)于西醫(yī)診斷的急慢性胃炎，胃潰瘍，十二指腸潰瘍，胃黏膜脫垂等[2]?！拔竿础敝家?jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛”[1]。除了胃脘部的疼痛之外，還可能伴隨有痞滿、嘈雜、反酸、納呆等臨床表現(xiàn)。目前據(jù)調(diào)查顯示在日常生活中發(fā)病率最高的前10 個(gè)癥狀中，“胃痛”癥狀的發(fā)病率為11.2%，并且呈逐年上升的趨勢(shì)[3-4]。

何麗清，中醫(yī)學(xué)博士，山西中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任中醫(yī)師、第二批山西省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、第四批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。從事中醫(yī)臨床近30 年，尤其擅長(zhǎng)消化、呼吸、風(fēng)濕免疫和腫瘤等疾病的診療。主持、參與5 項(xiàng)國(guó)家自然基金課題和1 項(xiàng)國(guó)家973 課題子課題。何師治療胃脘痛勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《脾胃論》等經(jīng)典，又靈活汲取葉天士的學(xué)術(shù)思想，有著療效好，見(jiàn)效快，不易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，今將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

臨證思路

1 診查：明辨寒熱虛實(shí)

因?qū)嵶魍?，癥見(jiàn)疼痛拒按，食后痛甚，空腹疼痛減輕，口苦，口臭等；因虛作痛，癥見(jiàn)疼痛喜按，神疲乏力，食后可痛減，但食量較少，口中無(wú)味等；因寒作痛，癥見(jiàn)得溫則痛減，口不渴，流清涎，甚則吐泛清水等；因熱作痛，癥見(jiàn)喜食涼物，口渴喜飲，或口泛苦酸等。

另外，舌診在診療脾胃疾病中極具價(jià)值，古人有“舌苔稟胃氣而生”“ 舌為胃鏡”“舌為脾之外候”的認(rèn)識(shí)。“有諸內(nèi)必形諸外”，因此舌苔和舌質(zhì)能夠較為直觀的反應(yīng)胃部的情況。何師將舌診基本概括為：“苔辨虛實(shí)，色分寒熱”。一般來(lái)講，舌苔膩者多為實(shí)，薄者多為虛；舌苔緊聚為實(shí)，苔松散為虛；舌苔黃，舌質(zhì)紅，多屬熱；舌苔白，舌質(zhì)淡，多為寒或虛。又有一種不可不辨：舌苔乍看似膩而細(xì)究松浮、輕輕即可揩去而無(wú)根者，不可作濕熱實(shí)證，實(shí)乃脾虛不運(yùn)所致。脾氣一虛不能運(yùn)轉(zhuǎn)，則舊苔不能去，新苔不能上潮生發(fā)。此時(shí)應(yīng)酌以參芪術(shù)草之輩，甘溫以助其運(yùn)，舊苔自可去除。

2 治法：立足于流通氣機(jī)，以“通”為用

胃為六腑，以通為用，以降為順。臨床多因飲食積滯、痰濕瘀血等諸邪滯于胃脘或脾胃虛弱不能運(yùn)化，致使胃氣郁滯，失于和降，發(fā)為“不通則痛”。故治療胃痛，應(yīng)當(dāng)以流通脾胃氣機(jī)，和胃止痛為治療大法，達(dá)到通而痛止的目的。《景岳全書·雜證謨·心腹痛》言：“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者，然因食因寒，亦無(wú)不皆關(guān)于氣，蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實(shí)邪，當(dāng)以理氣為主?！崩須庖嗉仁橇魍鈾C(jī)之意。如針對(duì)痰凝、氣滯、瘀血、食積等病理因素，分別給予散痰、理氣、活血、消食的治療方法，皆是變“不通”為“通”，以解除脾胃氣機(jī)郁滯的狀態(tài)。即使處理虛證之時(shí)，也要顧及胃的生理特點(diǎn)，不可一味滋補(bǔ)，而應(yīng)“寓補(bǔ)于通”，以“通補(bǔ)”為妙。

3 用藥：大劑重劑，非是良法；輕舟速行，反而易效

“輕舟速行”此說(shuō)源于蒲輔周老先生，蒲老原針對(duì)一些慢性疾病采取以少量煮散的方式，蒲老認(rèn)為，這樣不僅不傷胃氣而且有利于藥效的發(fā)揮，猶如一艘輕靈的小舟，卻能夠很快的行駛。何師受此啟發(fā)，在臨床上，何師指出治療脾胃疾病不可輕易妄投劑量特別大、藥味特別多、雜合拼湊而組成的方劑。因脾胃之病，胃氣本來(lái)就有所受損，而此時(shí)再投以大劑、重劑或與病情不相關(guān)的藥物，則更加重脾胃的負(fù)擔(dān)，有礙脾胃的運(yùn)轉(zhuǎn)，戕伐胃中的生生之氣。何師反對(duì)將藥物簡(jiǎn)單的進(jìn)行堆砌，認(rèn)為雖藥物眾多，但若為一群烏合之眾，安可御敵？

證治心得

1 氣機(jī)之調(diào)，知常達(dá)變；運(yùn)脾和胃，暢肝肅肺

《素問(wèn)·至真要大論篇》：“太陰不收，肺氣焦?jié)M，諸氣膹郁，皆屬于肺”。蓋肺主一身之氣，主治節(jié)。肺氣肅，伸其治節(jié)，亦可助胃氣和降。臨床上胃脘疼痛脹滿，多以理氣寬中，疏肝和胃之法治之，而易忽略肺之肅降。王孟英有言：“肺金清肅不和，升降之機(jī)亦窒?！备斡魟t乏升降之機(jī)，肺郁則失肅降之職。故于氣滯胃痛而言，治療之時(shí)應(yīng)疏肝、暢中、肅肺并舉。何師常以剛?cè)岵?jì)的四逆散疏肝；以蘇梗、玫瑰花、代代花、木香芳香暢中和悅脾胃；以枇杷葉肅肺。諸藥合用，脾胃在肝疏肺降之中，而具升降斡旋之機(jī)，氣機(jī)周流正常，奏除脹消痛之效。枇杷葉一藥，多用于止咳化痰，然其肅肺降胃的作用卻少有用之。王孟英曾論述該藥“保柔金而肅治節(jié)，香而不燥，澄濁氣而廓中州”。于此，何師常講：藥之效與不效，常在一二味藥物之增減，一二錢藥量之變化，理明與不明之間。

2 胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀

胃痛日久，氣機(jī)升降失常亦是久矣，往往可形成凝痰、瘀血等病理產(chǎn)物。若以一般手段治療無(wú)效時(shí)，則考慮是否有“獨(dú)處藏奸”之處。葉天士診療胃脘久痛獨(dú)具手眼，在《臨證指南醫(yī)案》中記載一位姚姓患者[5]，謂其“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”?？梢?jiàn)“凝痰”與“瘀血”是導(dǎo)致胃痛久而屢發(fā)的原因。

胃痛日久不愈，為脹痛或隱痛，口黏，苔白滑，甚至嘔出黏液，此為凝痰胃痛。多因寒凝于胃脘，津液不布，聚而成痰，即《臨證指南醫(yī)案》所言：“陽(yáng)微痰滯，胃痠痛脹”。治療凝痰，燥濕化痰并不是唯一方法，用通陽(yáng)之法亦可化痰。通陽(yáng)可布散津液，驅(qū)逐陰濁，通陽(yáng)又可宣通氣機(jī)以助土運(yùn)。蓋凝痰多是由脾胃氣機(jī)運(yùn)化失常后，又因寒凝于胃脘，致使津液聚而成痰?？蛇x用《金匱要略》的枳實(shí)薤白桂枝湯，以枳實(shí)、厚樸寬中理氣，薤白、栝樓蠲痰，藉以桂枝溫陽(yáng)化氣行水。

初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)；以經(jīng)主氣，絡(luò)主血。瘀血滯于胃絡(luò)，胃絡(luò)不通，其痛部位固定，多為刺痛，以夜間尤甚，舌質(zhì)暗或有瘀斑。治瘀當(dāng)通絡(luò)，然外傷之瘀多驟聚，內(nèi)傷之瘀多漸得。治療胃絡(luò)之瘀，不宜妄速破瘀，恐傷其正，只宜緩藥消磨。失笑散尤為妥貼，元胡、三棱、莪術(shù)、丹參也是常用的藥物。至于乳香、沒(méi)藥雖能活血化瘀，但味道極苦，且煎湯后氣味難聞不堪，入口也易引起嘔吐，故不常用。

瘀血與凝痰既可作為病理產(chǎn)物，又可作為致病因素。在治療時(shí)應(yīng)結(jié)合當(dāng)下的癥狀，分清主次，權(quán)衡用藥。如因虛致瘀，當(dāng)補(bǔ)而通之；因寒致凝，當(dāng)溫而散之等。

3 今人濕邪恒多，臨床注重祛濕

徐靈胎先生[6]通過(guò)分析張潔古，李東垣，朱丹溪等醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想以及各自所處的社會(huì)環(huán)境之間的關(guān)系，于《醫(yī)學(xué)源流論》中提出“病隨國(guó)運(yùn)論”，意指隨著社會(huì)的變遷，疾病的發(fā)生發(fā)展及診療也發(fā)生著相應(yīng)的變動(dòng)。今人物質(zhì)生活不斷提高，肥甘厚膩之物食案方丈。又因腦力工作增加，運(yùn)動(dòng)減少，致使脾胃氣機(jī)壅盛，濕濁之邪，郁積于脾胃。葉天士亦有云：“若內(nèi)生濕邪，多因膏粱酒醴”。

治濕之法頗多，但共同之處在于行滯暢氣[7]。何師常以自擬協(xié)定柴平湯加減出入以收良效，常用藥物如：柴胡、黃芩、半夏、厚樸、陳皮、蒼術(shù)、茯苓、大腹皮、草豆蔻、藿香等，雖藥味不多，但卻由幾種經(jīng)典方劑合化而來(lái)，法度嚴(yán)謹(jǐn)。其中以小柴胡湯之法協(xié)調(diào)樞機(jī)，使表里內(nèi)外氣機(jī)暢達(dá)，恢復(fù)升降出入平和的狀態(tài)，于脾而言，可使“乘我者”之肝木得以伸展；以平胃散運(yùn)脾除濕，解除脾胃郁滯狀態(tài)，又暗合二陳湯理氣化痰，又有“并治穢濁之氣 ”的雷氏芳香化濁法，融合了傷寒學(xué)說(shuō)的“辛開(kāi)苦降”，溫病學(xué)說(shuō)的 “芳香化濁法”，達(dá)到濕除氣暢，則“通則不痛”。應(yīng)用之時(shí)應(yīng)觀其脈癥，視其寒熱以協(xié)調(diào)藥量的比例以及藥物的增減，偏于熱化者，燥性藥用量需減少，可加黃連、蒲公英、茵陳等；濕熱較重者，必須通腑，可加入5g 左右的芒硝，濁膩之物不可留，給邪一條出路，不僅起效迅速，濕熱亦不易復(fù)發(fā)；若偏于寒化者，蒼術(shù)、草蔻等藥物比例應(yīng)稍大，亦可加益智仁、羌活、白芷等風(fēng)藥，以風(fēng)能勝濕之故，即仿照李東垣升陽(yáng)除濕益胃之法。

濕邪伴有脾虛者，化濕之時(shí)應(yīng)佐以健脾之物。葉天士在治療胃痛時(shí)善于在流動(dòng)之品當(dāng)中加入人參或黨參，其立意深遠(yuǎn)，最堪師法。濕邪停滯中脘，但脾胃一虛，不能運(yùn)行藥力，故而屢化其濕而濕不解，何師效法于葉天士，常選用補(bǔ)而不滯且能化濕的異功散，加入甘松、藿香、蘇梗、大腹皮等。

4 滋陰法葉氏，溫陽(yáng)效仲景

胃陰虛一證，識(shí)證與治療頗為棘手，臨證之中可見(jiàn)舌質(zhì)紅且少津，舌嫩苔薄或無(wú)，口干，納谷不香等，尤以舌上津液是否充足為辨證之著眼點(diǎn)，不可忽略。胃陰虛衰，胃氣將難以舒展，發(fā)為“不榮則痛”。治療時(shí)若俗套辛散之品，多易耗氣傷陰；若投以濁膩之物，則胃氣亦難甦醒。復(fù)胃陰者，莫若甘寒，用酸甘化陰、甲己化土去治療胃陰不足，可謂人盡皆知，然而有見(jiàn)效者，亦有罔效者，細(xì)究原因，大既是治療時(shí)易忽略脾的運(yùn)與胃的通。治療上何師常選葉氏養(yǎng)胃湯，合用一些花類等。常用藥物為南北沙參、玉竹、麥冬、木瓜、甘草、橘絡(luò)、玫瑰花、代代花、厚樸花等，以葉氏養(yǎng)胃湯復(fù)其胃陰，諸花輕靈流通、芳香和悅脾胃以助脾運(yùn)與胃通，而無(wú)耗氣傷陰之弊端，更有利于止痛，這仍然是汲取葉天士輕劑調(diào)撥氣機(jī)的經(jīng)驗(yàn)。若陰虛日久，化熱較重，可加入川楝子等泄熱透邪之品，即仿照一貫煎之意；若氣陰兩傷較重者，可加入補(bǔ)氣而不壅塞的黨參、仙鶴草之輩。

中焦陽(yáng)虛，其癥可見(jiàn)面色無(wú)華，氣短乏力，食少懶言，四肢困倦，其胃脘疼病，多為隱隱作痛，喜溫喜按。何師將其病機(jī)概括為“營(yíng)氣虧虛，脈絡(luò)枯澀，不能榮養(yǎng)?！毙祆`胎將建中湯證概括為“營(yíng)絡(luò)胃陽(yáng)兼虧”，亦是此意。治療當(dāng)以“甘溫建中”，仲景所立建中之法卓越千古，黃芪建中湯亦為不二良方，用此方加減，多獲良效。其方以桂枝、黃芪、生姜以求辛甘化陽(yáng)；芍藥、甘草、大棗、飴糖（市場(chǎng)所售高粱飴糖果可代替）以求濡養(yǎng)胃絡(luò)。諸藥配伍，濡煦相宜，倉(cāng)廩足，虛餒復(fù)。癥見(jiàn)大便溏薄，四肢發(fā)涼，怕冷等以寒邪較為顯著者，應(yīng)合以“理中丸”，增強(qiáng)溫陽(yáng)之力。其余如丁香、砂仁、益智仁、白芷、炒白術(shù)等溫胃之品，皆可隨癥加減選用。然需指出，中焦陽(yáng)虛，非一日可復(fù)原，必須服藥一段時(shí)間。若在服藥期間出現(xiàn)氣滯者，應(yīng)立即改方，選用香砂六君湯以溫陽(yáng)理氣。故而何師常以此二方交替服用，甘溫養(yǎng)中的同時(shí)，又能防止氣滯。

5 消食應(yīng)辨虛實(shí)

體質(zhì)有強(qiáng)弱，正氣有盛衰，雖然皆是食積于胃脘而引發(fā)為疼痛，治療也要因人而異，不可一概施以消導(dǎo)逐邪之劑。對(duì)于體質(zhì)強(qiáng)盛、正氣充足者，視其食積程度深淺（一般來(lái)說(shuō)，食積程度越重，其舌苔越厚膩），輕者僅予保合丸，酌情加入一些降氣化滯之品如檳榔、雞內(nèi)金、麥芽、木香等；重者在消食導(dǎo)滯的同時(shí)，可合用承氣湯方，“承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也”。而年老體弱者因消化功能減弱而導(dǎo)致的食積胃痛，其本在于脾胃虛弱，不能運(yùn)行，其標(biāo)是食積停滯，此時(shí)處方應(yīng)扶正與祛邪同時(shí)運(yùn)用，可選用四君子湯合保合丸加減化裁。

6 對(duì)常見(jiàn)兼癥的認(rèn)識(shí)與處理

兼反酸、嘈雜、口苦等癥，多屬郁久化熱。蓋胃為陽(yáng)土，陽(yáng)氣隆盛，邪尤易化熱，故前人有“郁久化熱”“久痛寒必化熱”的說(shuō)法?；鹩舭l(fā)之，治當(dāng)苦辛泄熱，非左金丸莫屬。以黃連苦降，吳茱萸辛開(kāi)，二藥相合，寒溫并用，辛開(kāi)苦降。海螵蛸、煅瓦楞、姜竹茹等可隨證加減。若脘腹悶脹、不欲飲食或大便不通，多以理氣之藥治之，但《金匱要略》有言：“痛而閉者，厚樸三物湯主之?！苯Y(jié)合癥狀而悟到：邪閉于胃脘則脹痛，不欲飲食；邪閉于腸則腹脹，大便不通。故“痛”而“閉”者，重在通行腑氣。胃氣以和降為順，用大黃、枳實(shí)、厚樸通行腑氣，取效甚捷。《本經(jīng)》謂大黃“推陳致新……調(diào)中化食”不可因其有瀉下作用而廢棄不用。若因虛而脹滿者，可參考《傷寒論》中的厚樸生姜甘草半夏人參湯，開(kāi)郁與理虛并用。若胃脘部怕風(fēng)，白芷是個(gè)良藥，其性善祛風(fēng)，多用于治療頭面風(fēng)疾或帶下??；其味辛香，為脾胃所喜，對(duì)于治療胃痛因受風(fēng)而發(fā)作，亦能取得良效。

經(jīng)西醫(yī)診斷為消化性潰瘍者，常以白及、炒白術(shù)、炒內(nèi)金、砂仁米、炒山藥、木香、炒枳殼、海螵蛸等研細(xì)末沖服，能夠較好的改善胃脘脹痛，嘈雜等癥狀，還能夠起到預(yù)防消化道出血和止血的效果。以白及為主的中藥配方也經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明[8]，白及能迅速提高胃ph值，在胃內(nèi)形成類凝膠狀保護(hù)膜，并可起到在潰瘍表面形成物理化學(xué)屏障，吸附胃蛋白酶和膽酸，中和胃酸的作用。需指出，以上藥材需要做散劑沖服，不宜作湯劑，這樣不僅節(jié)省藥材，服用方便，而且起效也較迅速。

驗(yàn)案舉隅

陳某，男，42 歲，2022 年7 月4 日初診。主訴：胃脘脹滿疼痛伴反酸1 月余?；颊咭荒昵耙蛭覆棵洕M疼痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)行電子胃鏡檢查提示：慢性胃炎，后予西藥（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解。近因一次聚會(huì)，大量飲酒后復(fù)發(fā)。為求根治，遂就診于何師?？滔掳Y：胃脘脹滿疼痛伴反酸，納呆，口苦，痰多（餐后尤甚），大便質(zhì)粘，小便可，舌質(zhì)紅苔膩，脈滑數(shù)。既往史：慢性胃炎，甲狀腺結(jié)節(jié)，脂肪肝。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛病（濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁久化火證），治以清熱化濕以運(yùn)中焦，調(diào)暢氣機(jī)以散郁火。予自擬協(xié)定柴平湯加減。藥物如下：柴胡12g，黃芩12g，茵陳15g，大腹皮12g，藿香9g（后下），厚樸9g，法半夏9g，黃連6g，吳茱萸3g，茯苓15g，炒蒼術(shù)6g，栝樓12g，烏賊骨12g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁400mL，分早晚飯后1h 服用。

7 月12 日二診。胃脘脹痛明顯減輕，口苦、反酸癥狀消失，食量增加，舌紅苔膩，脈滑數(shù)。上方去烏賊骨、吳茱萸加芒硝5g（沖服），7 劑，煎服法同前。

7 月20 日三診。訴上藥服后，大便次數(shù)增多，但便后腹中極為舒暢，大便已不沾馬桶并且相較于往更加精神，胃脘脹痛感已消失，舌苔厚膩減輕，脈弦滑。上方去芒硝加炒檳榔9g，7 劑，煎服法同前。

按：結(jié)合病史，四診合參，知此患者證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，郁久化火之證，故見(jiàn)脹滿疼痛。濕邪困阻脾胃則升降失職，發(fā)為納呆、大便粘膩；濕邪郁久化火可見(jiàn)口苦、反酸。舌脈皆為濕熱郁阻之象，治濕貴在暢氣，何師以自擬協(xié)定柴平湯調(diào)暢氣機(jī)，解除脾胃郁滯狀態(tài)。其中因口苦反酸，加入?yún)擒镙侨允欠伦蠼鹜柚?，以苦辛泄熱，佐金平木，散其郁火。加入栝樓，又與黃連、半夏二藥構(gòu)成小陷胸湯，以求寬胸、開(kāi)結(jié)、滌痰之效[9]。二診之時(shí)因口苦、反酸癥狀消失，則減去烏賊骨、吳茱萸，又因濕熱相合如油入面，難以去除，故加入5g 芒硝以通腑，給邪以出路，使?jié)駸嶂半S大便排出，濕熱一去則周身舒暢。在三診時(shí)因使用芒硝已有一周，頻繁使用則恐過(guò)猶不及，所以在此減去。加入9g 炒檳榔以助脾的運(yùn)化與胃的消磨?？紮壚埔凰?，《本草經(jīng)疏》言其“宣利五臟六腑壅滯”，《日華子本草》言其“健脾調(diào)中，除痰癖”，何師驗(yàn)之臨床，頗為贊同，故臨證時(shí)亦喜用常用。

結(jié) 語(yǔ)

胃痛作為臨床常見(jiàn)的疾病，中醫(yī)在治療方面具有巨大的優(yōu)勢(shì)。但同時(shí)何師也強(qiáng)調(diào)胃痛的發(fā)生與外感、飲食、勞倦、情志等因素密切相關(guān)，所以治療胃脘痛不能夠全依賴于藥物。患者應(yīng)在衣物上適其寒溫，情志上保持心情愉悅，飲食有常，起居有節(jié)，適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，如太極拳、八段錦，皆有助于病情康復(fù)。