趙碧蓮,霍晶晶,于世家
1 遼寧中醫(yī)藥大學 遼寧沈陽 110000
2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110000
糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy,DN)是一種由糖尿?。╠iabetes mellitus,DM)導致的一種慢性腎臟疾病,它是在 DM 晚期時演化出來的一種較為嚴重的并發(fā)癥,也是導致DM 病人死亡的最主要原因之一[1]。在臨床中,DN 一般指的是由DM 引起的腎小球基底膜增厚,系膜擴張及胞外基質(zhì)增生,使腎小球內(nèi)高灌注、高濾過壓,從而導致出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫等癥狀。它的診斷依據(jù)是將其他原因引起的慢性腎臟疾病排除在外,尿白蛋白/尿肌酐比值升高或預計腎小球濾過率下降[2]。
祖國醫(yī)學對DN 有了豐富的臨床經(jīng)驗,劉完素在《三消論》中提出”若渴而飲水不絕,腿消瘦而小便有脂液者,名曰腎消”。在傳統(tǒng)中醫(yī)學理論體系中,DN病屬“臟腑虧虛”為本,“痰瘀毒”為標,“痰瘀毒”為標實的核心,是“消渴病”的繼發(fā)性“尿濁”“水腫”“腎勞”“關(guān)格”等范疇。有研究表明以標實為主證的DN患者中,痰瘀為主證者出現(xiàn)的頻率最高,并且發(fā)現(xiàn)早期的DN 患者共有的特征就是痰瘀互結(jié)[3]??梢娞叼龌ソY(jié)是DN 的病機關(guān)鍵,本文從”痰瘀互結(jié)”角度出發(fā),探討DN 的病機及治法。
痰、瘀是機體津、水代謝紊亂所致的一種病理性現(xiàn)象,也是多種疾病發(fā)生的重要原因?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出了“痰”與“瘀”的對應(yīng)關(guān)系,并提出了“津血同源”,認為津液、血液均屬于陰精,為痰瘀同源、痰瘀互結(jié)提供了理論基礎(chǔ)?!鹅`樞營衛(wèi)生會》提到:“此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血”,在這里,我們提出“津、血”都源于三焦之水、谷精,津、血同出一源。《靈樞百病始生》云:“凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”,指出津液和瘀血之間可相互膠結(jié)成有形之積,明確闡述了痰瘀相因為病的觀點。朱丹溪認為“自氣成積,自積成痰,痰挾瘀血,遂成窠囊”揭示了“痰瘀并存”“痰瘀同治”的本質(zhì)[4],唐容川在《血證論》中云:“血瘀既久,亦能化為痰水”[5],提出瘀血生痰生濕的觀點,進一步豐富和發(fā)展了痰瘀互結(jié)之理論。
DN 大多是消渴病日久不愈,控制不佳,加之先后天多種病因所致,而脾腎虧虛則是造成DN 痰瘀互結(jié)的根本原因。脾臟為后天之本,屬土,主運化,為人之血、血之生化之源;腎臟為先天之源,水屬性,主封藏,主氣運?!拔迮K皆柔弱者,善病消癉”,DN 患者大多先天稟賦不足,五臟柔弱,再加之后天不予以養(yǎng)護,或饑飽無常,或過食肥甘,或房勞過度,或情志失調(diào),肝木克脾土,中焦受損,腎失氣化,使水濕停滯,氣血不暢,積聚而內(nèi)生痰瘀,相互搏結(jié)致病[6]??梢?,脾胃運化失職,腎臟封藏失司,二者對水谷精微的運化攝納出現(xiàn)異常,水液潴留,化液成痰,痰阻氣血,血氣郁結(jié),痰瘀互結(jié)是DN 病機的關(guān)鍵。沈欣教授[7]認為內(nèi)生痰濁,痰濁壅肺,致肺氣不能通過宣發(fā)將津液上乘于口,出現(xiàn)口干口渴癥狀,而脾失健運,精不能運,痰濕郁結(jié),腎虛則封藏不利,精則下泄,則為蛋白尿。故認為,“脾腎虧虛”會導致痰瘀互結(jié),從而出現(xiàn)DN 的主要臨床癥狀。
1.1 痰濁致DN 痰濁是津液的氣化失常所致,使得水液濕濁停聚于機體的某些部位,繼而出現(xiàn)病變[8]。劉越等[9]認為人體內(nèi)出現(xiàn)痰濁的原因主要有體質(zhì)因素,飲食不節(jié),情志失調(diào)等。病機則為脾胃損傷,釀濕生痰,肝氣郁結(jié),氣郁化火,熱灼津液,化生痰濁?!吨T病源候論》中有言“水病者,由腎脾俱虛故也故水氣盈溢,滲液皮膚,流遍四肢,所以通身腫也。[10]”張景岳認為“故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎”??梢娖⒛I虛損會導致水液代謝失常而生痰濁,同時,痰濁又會加重對脾腎血絡(luò)的損傷。中醫(yī)認為久病入絡(luò),微型癥瘕積聚,使腎體受損,腎用失司,故而出現(xiàn)水腫、蛋白尿等與DN 相近的臨床癥狀[11]。
1.2 瘀血致DN 血液停滯也就是屬于淤血,具體包含了離經(jīng)之血存于體內(nèi)、血運不暢阻滯經(jīng)脈以及臟腑內(nèi)的積血,而氣滯、氣虛、痰濁、寒邪、熱邪、外力等原因都可以導致瘀[7]。對于DN 來說,瘀血是主要致病因素,又是其病理產(chǎn)物[12]?!鹅`樞五變》載:“怒則氣上逆,胸中蓄積,血氣逆留,髖皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”,提出了“氣滯生瘀,瘀則為熱”,“血瘀不化”的病機。瘀血內(nèi)生,津液不暢,輸布無章,瘀血會阻礙氣機,使津液停滯,不能輸布于口中,故致消渴,又名血渴。唐容川最早提出“血渴”,指出瘀血致渴,瘀血去除,則消渴得愈,提出“瘀血在里,則口渴。所以然者,血與氣本不相離,內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升,是以發(fā)渴,名曰血渴”[5]。
此外,瘀血還會導致水腫,《金匱要略》的“血不利則為水”及《血證論》中的“瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼水也”,可見淤血阻塞了經(jīng)絡(luò),導致了血液循環(huán)不暢,水液代謝的紊亂,從而導致了水腫?,F(xiàn)代血瘀學還認為,如果血液循環(huán)不暢,特別是微循環(huán)不暢,就會引起水腫[13]。從西醫(yī)角度看,DM 的病理基礎(chǔ)是血流動力學變化和毛細血管內(nèi)皮損傷使外周血中緩激肽水平降低,隨后激活內(nèi)源性凝血途徑,誘發(fā)充血狀態(tài),這從現(xiàn)代醫(yī)學角度解釋了DN 患者充血的高發(fā)率[14]。長期的血液高凝狀態(tài)和腎臟微循環(huán)受損也會導致腎臟纖維化、腎功能障礙和水腫[15]。
1.3 痰瘀互結(jié)致DN 瘀血與痰濁可共同致病,又可相互轉(zhuǎn)化?!堆C論》曰:“血積既久,亦能化為痰水”,從這一點可以看出,瘀血內(nèi)阻,氣機阻塞,久之則會生痰;而痰濕內(nèi)生,久之則會生瘀。明代王綸《明醫(yī)雜著》曰:“津液者,血之余,行乎脈外”,故有說法為“津液為血之余,其留滯于脈外,化為痰飲之邪”。《金匱要略》曰:“血不利則為水”[16]。痰瘀結(jié)于中焦則困脾,阻于腎絡(luò)則傷腎。脾腎作為先后天之本,為人體精血陰陽之根本,若久病入絡(luò),損傷脾腎,運化失職,氣化功能紊亂,陰陽失調(diào),加重本虛證[17]。故疾病過程中痰濁與瘀血相互搏結(jié)致病,導致津液不能正常地輸布和代謝,從而出現(xiàn)水腫和口渴等DN 相似的癥狀。
DN 是因為腎臟先天不足,再加上飲食、情志、勞倦、外感等多種原因,導致了五臟虛損,導致了功能紊亂,氣血陰陽均虧虛,并與由正虛而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物瘀血、痰濁、水濕、郁熱等邪毒交互于腎體和腎絡(luò),最終導致了DN 的發(fā)生[18]。在早期,消渴陰虛熱結(jié)日久,會導致氣陰兩損,使經(jīng)絡(luò)失去滋養(yǎng),使經(jīng)絡(luò)不暢,使經(jīng)絡(luò)淤積,陰虛內(nèi)熱,使津液受累,使痰濕內(nèi)生。,且津血同源,津虧血少,內(nèi)生痰瘀。在中期,痰瘀互結(jié)使氣血逆流,血絡(luò)不活,久而久之,陰虛不化,氣陰兩虛更重;陰陽同傷,陽虛水泛,中焦脾胃受損,清氣不上,精氣不下,痰濁、瘀血,損害腎臟。到了晚期,由于氣血陰陽兩虧,精微流失增加,就會出現(xiàn)小便渾濁,腎元虧虛,氣血逆行,痰、瘀血,淤積于絡(luò),腎氣衰敗,三焦受阻,五臟受累,中焦失去了平衡[4]。
DN 以“氣陰兩虛,陰損及陽”為基本病機,而后出現(xiàn)脾腎虧虛,痰瘀互結(jié),腎絡(luò)損傷,甚則五臟虧虛,陰陽兩虛。針對DN 的治療,陳雅燕等[19]總結(jié)了各家所長,并提出在調(diào)補肝脾腎三臟的基礎(chǔ)上,化痰活血化瘀。故DN 的防治應(yīng)以“標本兼顧,補虛泄實”為治療原則,在“培補脾腎,滋腎健脾”的基礎(chǔ)上,注重“活血通絡(luò),祛痰除瘀”,從而達到“正氣存內(nèi),邪不可干”的效果。
由于DN 的根本病機為脾腎虧虛證,故以培補脾腎、標本兼治為主。腎為先天之本,為人體精氣之根本,而脾是后天之本,故以腎為先。明代趙獻可《醫(yī)貫消渴論》曰:“故治消渴之法,無分上、中、下,先治腎為急”,提出補腎是正本求源之大法?!夺t(yī)學衷中參西錄》曰:“消渴一證古有上中下之分,謂其證皆起于中焦而及于上下”,強調(diào)中焦脾胃在該病發(fā)病中的作用。同時,“痰之所生,其所生在脾,其所生在腎”和“腎臟是‘痰’的根源,脾是‘痰’的源頭,肺是‘痰’的儲存器官”等闡明了痰濁內(nèi)生因脾腎虧虛的原理,故若脾腎虧虛內(nèi)生痰瘀,則應(yīng)標本同治,攻補兼施。蘇秀海[20]根據(jù)他多年的經(jīng)驗,總結(jié)出了經(jīng)驗方“健脾固腎化瘀方”。蘇秀海認為,DN 的主要病機是脾腎虧虛,并伴有痰、瘀血、熱毒,因此,對于這種疾病,必須要注重脾腎的共同滋養(yǎng),這個方子是由參芪地黃湯、當歸補血湯、芡實合劑、水陸二仙丹等組成,根據(jù)尿蛋白的出現(xiàn),需要用到黃芪,以增強脾胃的作用。芡實,金櫻子,有澀精之效,可與山楂,牡蠣,龍骨等相配,具有收斂之效。劉洪陸[21]指出,DN 為脾腎虧虛,腎虛為本,痰濁瘀血,痰瘀膠結(jié),邪熱毒瘀為本,其病機演化可歸納為“虛、熱、瘀、痰”四個字,“虛”為基礎(chǔ)病機,腎氣虛為本,腎精虧為主要內(nèi)因。顧穎杰等[22]通過多年的臨床實踐,將DN 的中醫(yī)辨證分為四種類型,即:氣陰兩虛證,痰瘀互阻證,肝腎陰虛證,陰陽兩虛證,其中補虛占主導地位。
DN 的病性為虛實夾雜,痰濁和瘀血作為疾病的病理產(chǎn)物和疾病的病因,祛除痰瘀才是治療DN 的關(guān)鍵。前期的DN 若未及時診治,病情就會持續(xù)進展,久病入絡(luò),痰瘀互結(jié)阻于絡(luò)中,此時DN 的癥狀明顯加重,臨床診治應(yīng)痰瘀同治,運用活血化瘀,祛痰通絡(luò)的方法祛除絡(luò)中之邪,以此來治療并延緩疾病的進展。研究表明,在臨床上,活血化瘀藥物的應(yīng)用不僅能夠抑制患者血液中的高凝血會改善病人的癥狀,也會延遲腎臟功能的退化[13]。王哲[23]認為“痰瘀互結(jié)”者,當化痰通絡(luò),根據(jù)血瘀的不同階段,辨證論治:如果在疾病的初期階段,這是一個絡(luò)氣郁滯的階段,可以使用越鞠丸來理氣化痰,并酌情添加一些理氣暢絡(luò)、辛香活血的藥物;在這個階段,則是一個瘀阻痰凝期。此期臨床常見水腫、眩暈等癥狀,治療上,以二陳湯、桃紅四物湯為主;當病情發(fā)展到后期,也就是絡(luò)傷痰瘀解毒的時候,可以服用王清任的“逐瘀湯”,同時還可以適當?shù)募尤胍恍┬?、蜈蚣、地龍、水蛭、穿山甲等藥物。賈建營等[24]認為“痰瘀”與DN 有著密切的聯(lián)系,在DN 的發(fā)展中,痰濁、瘀血是DN 發(fā)展的必經(jīng)之路,而且會造成一種惡性循環(huán),從而影響腎臟的血液、血液、津液輸布?;低ńj(luò)湯的組成成分是當歸、川芎、赤芍、白術(shù)、土茯苓、制大黃健脾利濕泄?jié)?,再輔以瓦楞、僵蠶、海藻等消痰軟堅散結(jié),葫蘆巴溫陽泄?jié)?,整體效果是活血通絡(luò)、化痰泄?jié)醄25]。有研究表明[26],祛痰藥能降低DN 大鼠腎組織中轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)的表達,減少DN 大鼠腎組織中的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激,從而保護DN 的腎臟損害。劉貽如[27]研究化瘀解毒湯可以有效改善腎小球濾過率,減少尿液中的微量白蛋白,提高腎的微循環(huán)和保護腎的功能。李仁柱[28]課題組前期研究發(fā)現(xiàn),消渴腎病的發(fā)病機制為“濁毒內(nèi)生,毒瘀相交,損害腎脈”,提出“益氣化瘀,益腎解毒,利水溫陽”。其認為化瘀重在行氣,通絡(luò)重在化瘀,臨床多采用焦白術(shù)、山藥、菟絲子、桑椹子、山萸肉以健脾益腎,并運用桂枝、黃芪來以溫陽化氣,配伍丹參、桃仁、赤芍等藥以活血化瘀,配伍大腹皮、桑白皮、冬瓜皮、白茅根、車前子等藥物以利水,而李仁柱教授則認為,這幾種利水藥對延緩疾病進程、控制或逆轉(zhuǎn)疾病進展、改善腎臟功能、減輕蛋白尿都有一定的效果。
目前,對于DN 的臨床治療方法還不夠完善,有待進一步研究,所以如何有效地防治仍是臨床亟需解決的問題。祖國醫(yī)學對于DN 有豐富的辨證經(jīng)驗,從中醫(yī)四大經(jīng)典對消渴的認識,再到歷代醫(yī)家對該病的辨證論治逐漸系統(tǒng)和全面,無一不體現(xiàn)了中醫(yī)學術(shù)思想的魅力。本文從“痰瘀互結(jié)”的角度出發(fā)探討如何論治DN,總結(jié)了古今各醫(yī)家對DN 病機及治療的特點,且該病的病機可以歸納為脾腎虛、痰瘀互結(jié),并采取脾腎同補,化痰祛瘀并用的方法。治療DN,重本治標,標本同調(diào),以期為中醫(yī)治療和防治DN 起到指導作用。但仍存在不足之處,首先,DN 作為DM 的并發(fā)癥,其中醫(yī)診斷標準、分期、分型等均存在差異性,從而導致各文獻觀點不一,可比性不足;其次,DN 在文獻古籍中的記載也不夠充足和全面,不能系統(tǒng)地進行研究。不過,在臨床中也多以痰瘀互結(jié)來論治DN,但必須以中醫(yī)辨證為中心進行研究和運用。