地龍舒腰湯治療退行性腰椎管狹窄癥（腎虛血瘀型）臨床療效觀察*

董唐博，廖承友，趙光輝，于其華，指導(dǎo)老師：辛坤

安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院 安徽太和 236600

退行性腰椎管狹窄癥是脊柱外科較為常見(jiàn)的腰椎退行性病變。其主要病理變化為由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、腰椎間盤(pán)及其相連的上下腰椎椎體組成的三關(guān)節(jié)復(fù)合體退行變所致，導(dǎo)致椎管容積減小，引起椎管內(nèi)壓力增加，神經(jīng)根受壓、缺血和水腫，從而表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)的腰腿疼痛及間歇性跛行等癥狀[1]。目前臨床上對(duì)于癥狀較輕或無(wú)手術(shù)意愿的高齡患者，西醫(yī)通常予以非甾體類(lèi)抗炎藥及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物為主[2]。目前祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)退行性腰椎管狹窄癥認(rèn)識(shí)，該病應(yīng)屬于“腰痛”“腰腿痛”“痹證”范疇，其中腎虛血瘀型是較為常見(jiàn)的一種證型。主要病機(jī)為隨著年齡增長(zhǎng)，臟腑功能逐漸衰退，腎氣虧虛，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛[3]。治法當(dāng)以補(bǔ)益腎氣，活血化瘀為主。在腰痛病的治療上，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的中藥湯劑具有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)。地龍舒腰湯具有補(bǔ)養(yǎng)肝腎、活血舒筋、溫經(jīng)通絡(luò)之功效。因此，本研究選取2021年12月—2022年12月本院收治的68例腎虛血瘀型患者，探討地龍舒腰湯治療退行性腰椎管狹窄癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《脊柱外科學(xué)》及中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)腰椎管狹窄癥的診斷[5-6]標(biāo)準(zhǔn)：①典型表現(xiàn)為間歇性跛行，并出現(xiàn)一側(cè)或者雙側(cè)腰酸、腿痛、麻木等感受；②雙腰椎前屈功能不受限，過(guò)伸及側(cè)屈功能受限，雙下肢感覺(jué)障礙、肌力減退；③腰椎x線(xiàn)平片、ct、核磁共振成像輔助診斷。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中腎虛血瘀型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：面色晦暗，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，痛如針刺且痛處固定，腰部活動(dòng)受限，俯臥翻身不利，舌黯淡有瘀斑，苔薄白，脈澀。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡40～75歲;臨床病歷資料完整;符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情同意。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜40歲或＞75歲以上患者；曾有腰背部外傷及手術(shù)史；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；嚴(yán)重胃潰瘍穿孔不宜服用中藥患者；嚴(yán)重神經(jīng)受壓損傷改變患者。

3 一般資料

本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)倫理學(xué)要求[4]。選擇2021年12月—2022年12月就診于我院中醫(yī)骨傷科，診斷為退行性腰椎管狹窄癥的患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組與對(duì)照組，每組各34例。治療組中男19例，女15例；年齡42～66歲，平均年齡（57.63±5.22）歲；病程7個(gè)月～5年，平均病程（3.47±0.82）年。對(duì)照組中男22例，女12例；年齡42～65歲，平均年齡（55.37±4.16）歲；病程6個(gè)月～5年，平均病程（3.49±0.73）年。2組一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

4 治療方法

4.1 對(duì)照組 予以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療，囑咐患者平臥位休息，避免腰部劇烈運(yùn)動(dòng)以及長(zhǎng)時(shí)間坐姿狀態(tài)，予以口服塞來(lái)昔布膠囊（奈奇，青島百洋制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203325；規(guī)格0.2g/粒，12粒/瓶，），每次1粒，2次/d；口服甲鈷胺片（欣昆，江西青峰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051440，規(guī)格：0.5 mg/片），每次1片，3次/d。

4.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用地龍舒腰湯治療，地龍舒腰湯藥物組成：當(dāng)歸15g，赤芍10g，地龍9g，生麻黃5g，防己9g，獨(dú)活9g，秦艽9g，威靈仙10g，雞血藤12g，川牛膝9g，紫蘇梗6g。加水煎至200 mL，所有中醫(yī)湯劑均由安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和縣中醫(yī)院中藥房制劑室統(tǒng)一代煎。分早晚2次服用。2組均持續(xù)治療28d。

5 療效觀察

5.1 疼痛程度 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analog Scale，VAS）來(lái)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。在紙上畫(huà)一條細(xì)線(xiàn)，讓患者根據(jù)自身的感受在細(xì)線(xiàn)上做上標(biāo)記，以此來(lái)表達(dá)疼痛的程度。將疼痛分為10分，0分代表無(wú)疼痛；1～3分代表較輕程度的疼痛，不用服用藥物可忍受；4～6分代表中度疼痛，影響睡眠但依舊可以入睡；7～9分代表重度疼痛且患者無(wú)法入睡；10分代表想象中的最劇烈疼痛。

5.2 腰椎功能評(píng)估 采用日本骨科學(xué)會(huì)腰椎評(píng)估治療分?jǐn)?shù)評(píng)分（JOA評(píng)分）來(lái)評(píng)估患者治療前后的腰椎功能。其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括患者的腰部疼痛、下肢麻木及疼痛和步行距離等自覺(jué)癥狀，病理征、感覺(jué)及肌力的臨床體征表現(xiàn)、日常生活工作受限制程度和膀胱功能4個(gè)部分，共計(jì)29分。分?jǐn)?shù)越高，表示患者腰椎功能越好，反之則越差。

5.3 中醫(yī)證候積分評(píng)分 中醫(yī)證候積分采用四級(jí)評(píng)分法，對(duì)腰痛如刺、腰背部僵硬、腰膝酸軟及耳鳴耳聾等4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，按重、中、輕、無(wú)分別計(jì)為6、4、2、0分，分值越低代表癥狀越輕。于治療前及治療后第28天時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

5.4 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于腰椎管狹窄癥的療效評(píng)定，療效標(biāo)準(zhǔn)可分為：治愈：腰腿痛完全消失，可以正常生活及工作；顯效：腰腿痛明顯減輕，腰部功能及活動(dòng)度部分改善；有效：腰腿痛稍微減輕，但仍影響正常生活；無(wú)效：腰腿痛等癥狀、體征無(wú)明顯改變。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，2組間符合正態(tài)分布及方差齊用t檢驗(yàn)，否則用秩和檢驗(yàn);組內(nèi)差值符合正態(tài)分布用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，否則用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以個(gè)數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 比較2組患者的臨床療效

治療組有效率為97.06%，明顯高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.632，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效比較

2 比較2組患者治療前后中醫(yī)證候積分評(píng)分、VAS評(píng)分和JOA評(píng)分

2組患者治療前的中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分和JOA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，2組患者治療后的中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分降低，JOA評(píng)分升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，治療組患者治療后的中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分更低，JOA評(píng)分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分水平比較（±s）

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分水平比較（±s）

組別例數(shù)時(shí)間中醫(yī)證候總積分VAS評(píng)分JOA評(píng)分治療組34治療前18.82±1.787.26±1.758.47±3.11治療后8.24±1.63 2.56±1.40 22.82±1.78對(duì)照組34治療前18.82±2.217.53±1.608.29±1.66治療后10.62±1.37 3.68±1.43 14.82±2.21 t 6.5123.26116.434 P＜0.05＜0.05＜0.05

討 論

本次研究對(duì)68例腎虛血瘀型退行性腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行前瞻性的臨床觀察研究，從臨床有效率、中醫(yī)癥候評(píng)分、疼痛程度VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分等方面來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)措施（地龍舒腰湯）下患者的用藥后的療效和安全性。

結(jié)果顯示，地龍舒腰湯治療退行性腰椎管狹窄癥（腎虛血瘀型）的臨床有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分顯著下降，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，且整個(gè)治療期間患者均未出現(xiàn)明顯副作用，安全有效。符合本研究的預(yù)期，且諸多研究表明[8-10]，中醫(yī)藥在治療退行性腰椎管狹窄癥等慢性骨科疾病上常表現(xiàn)出不俗的療效。

目前，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，腰椎管狹窄癥的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到了11.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)某些發(fā)達(dá)國(guó)家的5.7%。其主要臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛、間歇性跛行[11]。有研究表明，退行性腰椎管狹窄癥對(duì)我國(guó)老年人生活質(zhì)量的不利影響已經(jīng)超過(guò)心腦血管疾病。目前針對(duì)腰椎管狹窄癥的治療[12]主要分為手術(shù)與保守治療，保守治療主要是通過(guò)非甾體類(lèi)抗炎藥與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)藥物來(lái)緩解疼痛，但長(zhǎng)期服用可能會(huì)加重胃腸道與心血管的負(fù)擔(dān)；手術(shù)治療雖然能取得較好效果，但費(fèi)用昂貴及部分老年患者因自身身體條件，而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療[13]。長(zhǎng)期慢性疼痛不僅影響患者的生活質(zhì)量，加重患者身心負(fù)擔(dān)，也降低醫(yī)生和患者對(duì)本病治療的信心。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中西結(jié)合治療將是大勢(shì)所趨，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，明確中藥中有效成分及作用靶點(diǎn)，發(fā)揮相應(yīng)優(yōu)勢(shì)，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短。

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖然沒(méi)有對(duì)腰椎管狹窄癥的直接記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及體征可屬于“腰痛”“腰腿痛”“痹證”范疇。中醫(yī)經(jīng)典古籍《內(nèi)經(jīng)》中描述“腰者，腎之腑也……”《丹溪心法·腰痛》中記載：“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積……腎虛者，疼之不已者是也，瘀血者，日輕夜重者是也”[14]。并指出腎虛為腰痛的主要原因[15]，根據(jù)肝腎同源、精血同源理論，腎精不足，則肝血不足，經(jīng)脈、筋骨失于濡養(yǎng)，發(fā)為腰痛。腎乃先天之本，腎之虧虛則無(wú)力化氣，氣虛則血難行，形成瘀血，瘀血形成，機(jī)體氣血生新受阻，更一步加重腎虛。所以本病為腎虛為本，瘀血為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)之證[16]。治療當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)肝腎、活血舒筋為主[17]。

本研究選用中藥湯劑地龍舒腰湯來(lái)源于上海名醫(yī)施維智老先生的祖?zhèn)鹘?jīng)驗(yàn)方，我院全國(guó)名老中醫(yī)于其華教授于上海跟隨施維智老先生學(xué)習(xí)后引進(jìn)本院，在治療腰痛的多年臨床實(shí)踐中取得較好療效。根據(jù)其方藥組成及中醫(yī)理論，用以治療腎虛血瘀型腰椎管狹窄癥。方中[18]當(dāng)歸性溫味辛甘，起甘補(bǔ)血、辛活血之功，赤芍[19]入肝經(jīng)，善行血中之滯，發(fā)活血化瘀之效，二者和為君藥。地龍、防己、秦艽為臣，地龍[20]善走竄，通經(jīng)絡(luò)之功強(qiáng)，通則不痛，用于瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)之疼痛，配伍防己、秦艽一方面可祛風(fēng)寒濕之邪，止筋骨之痹痛，另一方面可以緩解地龍之咸寒。獨(dú)活、威靈仙、川牛膝、雞血藤、生麻黃為佐[21]，獨(dú)活性溫，有散寒止痛之功強(qiáng)，威靈仙祛風(fēng)除濕之效甚，二者配伍生麻黃尤甚經(jīng)脈拘攣疼痛；川牛膝[22]入肝腎二經(jīng)，起補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨之功效；雞血藤[23]善入血分，即可活血行血，又能通經(jīng)活絡(luò)，取藤類(lèi)藥物狀如脈絡(luò)皆可通經(jīng)入絡(luò)之意。紫蘇梗為使用以固護(hù)中焦胃氣，防止諸藥太過(guò)而傷胃。諸藥配伍，全方可奏補(bǔ)益腎氣之功、活血化瘀之效。本團(tuán)隊(duì)前期臨床研究[24]也表明地龍舒腰湯能有效緩解患者腰部疼痛，提高臨床治愈率?，F(xiàn)代藥理學(xué)通過(guò)對(duì)本方中多個(gè)藥物化學(xué)成分研究分析證實(shí)該方可以通過(guò)多種酶及多種離子通路來(lái)發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛、活血祛瘀、強(qiáng)壯筋骨的作用。本方中當(dāng)歸[25]通過(guò)蒸餾法提取出的藁本內(nèi)酯等物質(zhì)可以減少白介素-6（IL-6）與前列腺素E2（PGE2）的生成從而阻斷機(jī)體炎癥反應(yīng)中信號(hào)的傳導(dǎo)，發(fā)揮抗炎作用；吳玲芳等[26]發(fā)現(xiàn)不同濃度的赤芍溶液均能減少環(huán)氧合酶的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；地龍[27]中的多種復(fù)合酶可以減少體內(nèi)血栓的形成，降低血液高凝態(tài)；獨(dú)活、秦艽及威靈仙[28]中有效化學(xué)成分可以抑制相關(guān)信號(hào)通路的表達(dá)來(lái)發(fā)揮其抗炎止痛的作用；楊柳[29]等通過(guò)給大鼠注射川牛膝提取液證實(shí)其抗炎及促進(jìn)骨折愈合的作用。本次研究中患者所服用中藥湯劑均由我院中藥房制劑室煎煮，既避免了患者自己煎煮藥物的不便，又最大程度的保存了藥物的有效成分。地龍舒腰湯原為施維智老先生治療腰椎間盤(pán)突出癥之家傳經(jīng)驗(yàn)方，在本次研究中，我院全國(guó)名老中醫(yī)于其華教授基于中醫(yī)“異病同治”理論創(chuàng)新性的用其治療腰椎管狹窄癥，到達(dá)了預(yù)期治療效果，同時(shí)也證實(shí)了該理法方藥的合理性，為中醫(yī)藥基于“腎虛血瘀”理論治療腰椎管狹窄癥提供了新依據(jù)。

綜上所述，地龍舒腰湯治療退行性腰椎管狹窄癥（腎虛血瘀型）的臨床療效值得肯定，不僅能緩解患者的疼痛，改善腰椎功能，提高生活質(zhì)量，且預(yù)后較好、副作用小。值得臨床參考。但本次研究所納入病人僅有68例，病例數(shù)較少，且均來(lái)自安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，為小樣本單中心研究，有機(jī)會(huì)可行多中心的大樣本量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，并從白細(xì)胞介素IL-6及IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等客觀指標(biāo)進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。