朱慧志治療支氣管擴(kuò)張癥咯血臨證經(jīng)驗(yàn)淺析*

李傳進(jìn)，朱慧志

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

支氣管擴(kuò)張癥（簡稱支擴(kuò)）咯血是支氣管擴(kuò)張癥患者最常見危急癥狀之一[1]，有研究表明就支擴(kuò)患者而言，有72%的患者曾出現(xiàn)過咯血[2]，其病情輕重不一，嚴(yán)重時(shí)患者大量咯血，甚則危及生命[3]，目前西醫(yī)對支擴(kuò)咯血的治療多以藥物或介入治療止血為主[4]，然患者之咯血極易反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)治病求本，未病先防，既病防變，愈后防復(fù)，其在臨床上對于支擴(kuò)咯血的治療具有顯著療效及獨(dú)特優(yōu)勢[5]。朱慧志主任現(xiàn)為安徽省江淮名醫(yī)，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，副教授，碩士、博士生導(dǎo)師。朱師師承新安胡氏內(nèi)科流派傳承人胡國俊名老中醫(yī)，從事臨床30余載，熟諳經(jīng)典，融匯各家，其在運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療各種呼吸內(nèi)科疾病擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸拜于恩師門下學(xué)習(xí)，現(xiàn)將吾師治療支擴(kuò)咯血的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

支擴(kuò)在古籍中并無記載，但咯血在古籍中便早有記載，如《血證論》言：“咯血，痰帶血絲者也?！倍糯T多醫(yī)家對于咯血的認(rèn)識有著不同見解，如在《內(nèi)經(jīng)》中言：“諸逆沖上，皆屬于火”，劉完素認(rèn)為其病因主要由熱盛所致[6]，朱丹溪認(rèn)為其病因主要?dú)w于陰虛火旺，張介賓則認(rèn)為其病因主要與火盛和氣傷有關(guān)，朱師結(jié)合支擴(kuò)的癥狀特點(diǎn)結(jié)合古代醫(yī)家諸多理念的基礎(chǔ)上循古用今，認(rèn)為支擴(kuò)咯血其病位在肺，病因主在痰熱蘊(yùn)肺，從肺的生理特點(diǎn)來說，肺乃嬌臟，喜潤惡燥，痰熱久蘊(yùn)肺系一則灼傷肺絡(luò)，二則傷其太陰使肺絡(luò)失養(yǎng)，肺絡(luò)傷而又無太陰濡養(yǎng)，血出自不可避免；從肺的生理功能來說，肺主治節(jié)，能調(diào)理全身氣機(jī)及血液運(yùn)行，痰熱久蘊(yùn)則肺失制節(jié)，氣為血之帥，氣血無以制節(jié)，故血隨氣出，加之痰熱日久無不動氣擾血之患，氣不安，則血亦難安矣，血亦隨氣出；從疾病進(jìn)展角度來看，支擴(kuò)咯血者多有反復(fù)出血，正所謂離經(jīng)之血即為瘀血，加之患者多病程日久，久病必瘀為必不可免之局，瘀血既成，則痰熱瘀進(jìn)一步相互膠結(jié)，影響氣機(jī)及血液的生成和運(yùn)行，導(dǎo)致病情纏綿，反復(fù)難愈；朱師常言臨證需審證求因，明辨病機(jī)，進(jìn)而方可治病求本，因此朱師認(rèn)為支擴(kuò)咯血治療上應(yīng)本著“塞流”“澄源”“復(fù)舊”的原則，根據(jù)其病因病機(jī)特點(diǎn)以止血兼清痰熱為主，涼血與降沖氣并舉，止血與逐瘀血共施，輔以養(yǎng)陰復(fù)舊以調(diào)其本。

辨治特點(diǎn)

1 止溢血與清痰熱并重

朱師言，支擴(kuò)咯血者多以痰中挾血為多，亦有病情急重出血量多，盈口而出者，但臨證勿論病情之輕緩，止血誠為第一要務(wù)，對于支擴(kuò)咯血者而言，凡能迅速遏止血溢，便可謂功逾過半矣，因此臨證根據(jù)患者出血情況適量投用諸如白及、仙鶴草、棕櫚炭等止血力較強(qiáng)的收斂止血之品，往往能迅速改善出血情況，療效顯著。就支擴(kuò)咯血而言，止血誠為第一要務(wù)，然臨證之時(shí)切不可為迎合患者之需求只知見血止血，而忽略痰熱內(nèi)蘊(yùn)乃其根本所在，正如王節(jié)齋言：“大抵咳嗽見血，多是肺受熱邪”。治病求本不僅是中醫(yī)治療原則，更是中醫(yī)治療疾病一大特色，因此在止血之時(shí)應(yīng)溯果求因，謹(jǐn)守病機(jī)，緊抓痰熱久蘊(yùn)為其主因，止溢血與清痰熱并重，方能徹底解決問題。朱師言肺乃嬌臟，痰熱久蘊(yùn)則灼傷肺絡(luò)，絡(luò)傷則血不循經(jīng)外溢而出，加之血得熱則妄行，故血由咳咯而出則為必然，胸痛、咳喘氣急、舌紅苔黃皆為痰熱內(nèi)蘊(yùn)之兼證。因此治療時(shí)當(dāng)以清化太陰之痰熱，使痰熱得清，肺絡(luò)免灼，迫血之源亦隨之而消，則出血得減，咯血得愈，而若只知止血，不知清化痰熱，此絕非治本之道也。故臨證遣方常以千金葦莖湯加減，用藥多選用能入肺經(jīng)且具有清化太陰之痰熱者，如蘆根、冬瓜仁、薏苡仁、瓜蔞子、魚腥草、敗醬草、葶藶子等。蘆根性甘寒，善清肺熱，《本經(jīng)逢源》謂：“專利于竅，善治咳吐膿血臭痰”，乃治療支擴(kuò)咳吐膿痰之佳品。冬瓜仁性甘寒，善清肺中之痰熱而吐其敗濁。薏苡仁甘淡微寒，能清肺中之熱，下肺中之濕。三藥相伍，共奏清化痰熱，吐其敗濁之功，誠取其高者因而越之之意。葶藶子辛苦寒，其善清瀉肺熱，而又無傷肺金之弊。魚腥草、敗醬草與葶藶子相伍能增其清熱化痰而又無傷肺金之弊。瓜蔞子性甘寒入肺，既能清化太陰之痰熱，又可開郁結(jié)氣閉。

2 涼血與降沖氣并舉

支擴(kuò)咯血亦量多，盈口而出者，多與氣逆于臟，血隨氣亂而錯經(jīng)妄行有關(guān)。朱師言支擴(kuò)咯血者痰熱內(nèi)蘊(yùn)乃其根本，肺主治節(jié)，調(diào)理全身氣機(jī)及血液運(yùn)行，痰熱久蘊(yùn)則肺失制節(jié)，氣血無以制節(jié)，氣為血之帥，氣不安，則血亦難安矣，故血隨氣出；又考慮火熱日久無不動氣擾血之患，故支擴(kuò)咯血量多者還多與沖氣相干所致有關(guān)，沖為血海，沖脈為奇經(jīng)八脈之一，隸屬于陽明，“起于氣街……挾臍上行，至胸中而散”，是故若火熱久燔，則沖氣不寧，輒挾胃氣而上，散于胸中，受損之肺絡(luò)首當(dāng)其沖，況氣盛則化火，火又隨氣而升，正如王節(jié)齋言：“氣得熱而變?yōu)榛?，火盛而陰血不寧”，故氣火亢盛，挾勢而來，此時(shí)咳血往往來勢兇猛，正如《難經(jīng)》所言：“沖逆為病，逆里氣急”。朱師認(rèn)為沖胃之氣，下行為順，加之肺為華蓋，位居人體上焦，上病者取其下，故在治療支擴(kuò)咯血量多者應(yīng)順其病位，逆其病勢，酌情適量配伍涼血清肅之品，使沖逆之氣得以下行，俾沖氣寧謐，肺無干擾，氣安血亦安，外溢之血得以漸愈，從而達(dá)到不止血而血止之目的。涼血之品諸如地榆、側(cè)柏葉、小薊、白茅根皆可用之。地榆、側(cè)柏葉二藥涼血又可收斂止血增強(qiáng)止血之功，小薊、白茅根涼血兼可清熱利尿，引上部火熱從小便而出，上四藥用之皆能一藥而得其二用；至于清肅之品，考慮支擴(kuò)咯血患者多素有痰熱蘊(yùn)肺，故清肅之藥應(yīng)避免酸澀收斂之品，宜選用旋覆花、代赭石、紫蘇子、枇杷葉等降氣而不斂邪之品。旋覆花、枇杷葉消痰下氣功著，尤善清瀉肺胃，療支擴(kuò)咯血時(shí)集降沖胃與肅肺化痰于一身。代赭石降沖胃之力最著，降胃之余又兼具涼血止血之功，一藥而二得其用。沖脈起于氣街，氣根于腎，支擴(kuò)患者本身便有痰熱久蘊(yùn)而致陰氣以傷，今又失血，實(shí)乃雪上加霜，臨證亦可加用生龍骨、生牡蠣取其重鎮(zhèn)降逆，又可止血斂陰潛陽，對支擴(kuò)咯血之陰傷而不斂陽者尤為適宜。

3 止血與逐瘀血共施

朱師認(rèn)為，凡支擴(kuò)咯血者血止后，其體內(nèi)尚有已出之血不能復(fù)還其道者變?yōu)楸宰杳}絡(luò)之瘀血，正所謂凡離經(jīng)之血即為瘀血，加之大多患者多系病情反復(fù)，病程漫長，久病必瘀為必不可免，故施投止血之劑毋忘兼用逐瘀之品于一方，否則新血雖止，然瘀患又起，絡(luò)阻血溢，咯血再萌，勢所必然，此亦乃支擴(kuò)咯血難以向愈之一因也。止血與逐瘀功效殊異，作用相反，但許多藥物卻集雙相效應(yīng)于一身，如三七、茜草、藕節(jié)炭、血余炭等。三七、茜草均乃止血化瘀之品，其止血化瘀之功被醫(yī)家所推崇，于出血疾病而言止而能消，不留瘀患，更為其獨(dú)擅，血余炭、藕節(jié)炭二藥炮制為炭后，收斂止血力強(qiáng)，且兼能化瘀，上述4味一藥而止消兩能，根據(jù)咯血之輕重，酌情配伍用之既可使組方簡練，又能避免藥物相互拮抗。

4 養(yǎng)陰復(fù)舊以調(diào)其本

朱師認(rèn)為，凡支擴(kuò)咯血者痰熱久蘊(yùn)，肺陰不無虧損者。朱師認(rèn)為對支擴(kuò)咯血患者而言，其養(yǎng)陰可分為兩個階段，根據(jù)其有無咯血來加以分辨。對于有咯血者而言，患者多系痰熱久蘊(yùn)，肺陰虧損無以濡肺，加之陰虛無以制陽，虛火上炎熏灼肺絡(luò)，肺絡(luò)傷損之癥與日俱增，咳血豈有寧謐之時(shí)，是故當(dāng)以清養(yǎng)肺陰。而痰又為陰邪，故用藥應(yīng)避免滋膩過甚之品，藥如南沙參、麥冬、桑葉等既可清肺熱，助清熱化痰，又滋而不膩，濡潤肺絡(luò)而不助長痰邪?？┭阎拐撸鞄熣J(rèn)為止血后，并不意味著病已痊愈，只不過標(biāo)癥已解，但其病灶及傷損之脈絡(luò)尚需進(jìn)一步調(diào)理鞏固。正如《內(nèi)經(jīng)》言：“邪之所湊，其氣必虛。”支擴(kuò)咯血者病延日久，未有不虛怯者，加之止血過程中又多以攻治法為主，多投以清化痰熱、止血逐瘀之苦寒之品，易于損傷正氣，故血止后應(yīng)對其虛損之形體加以調(diào)治。支擴(kuò)咯血病位在肺，日久肺之氣陰未有不虛耗者，肺虛則津液枯竭，故血止尤先要補(bǔ)肺，肺得津潤，氣澤因之得以下降，諸竅通調(diào)，五臟受益。方予生脈散為主。脾主統(tǒng)血，為后天之本，五臟皆受氣于脾，凡補(bǔ)益，無不以脾為主，加之脾為肺之母，故在補(bǔ)益肺金同時(shí)，應(yīng)注重培土生金，如茯苓、白術(shù)、黃芪、懷山藥等皆可配伍應(yīng)用。若助消化導(dǎo)積滯，可加炒二芽、雞內(nèi)金等。腎為水臟，上濟(jì)君火，則水火既濟(jì)，上交肺金，則水天一氣，況腎乃先天之本，久病無不及于先天，凡治虛者不可以不早，加之腎乃肺之子，久病必及其子，故在補(bǔ)益肺金同時(shí)，應(yīng)兼補(bǔ)腎水，以達(dá)金水相生，如熟地、龜板膠、石斛、阿膠等皆可加入。上三臟應(yīng)辨主次，視病情之需合理選藥，進(jìn)而三臟同治，以調(diào)其本。

順其陰陽，調(diào)整體質(zhì)

《經(jīng)》言：“上醫(yī)治未病”，朱師對此頗感認(rèn)同，每每談及無不感嘆上古圣人之智慧，朱師認(rèn)為凡疾病的發(fā)生及演變均與人體陰陽失衡，導(dǎo)致體質(zhì)偏頗，觸遇外邪故而發(fā)病，正如《經(jīng)》言：“陰平陽秘，精神乃治”，因此對于以支擴(kuò)之類反復(fù)發(fā)作，無法治愈之疾患，調(diào)整陰陽，改善體質(zhì)，以達(dá)陰平陽秘，杜絕疾病的加重與進(jìn)展尤為重要。因此對于支擴(kuò)穩(wěn)定的患者吾師常順其陰陽，在夏季配合三伏貼、冬季進(jìn)補(bǔ)膏方來緩調(diào)患者體質(zhì)，正如《經(jīng)》言：“圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”，以此配合常能在臨證中起到意想不到的效果。

驗(yàn)案舉隅

許某，女，65歲，2023年5月15日初診。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰7年余，加重伴咯血1周?，F(xiàn)病史：患者訴反復(fù)咳嗽伴有咳痰7年余，1周前受涼后上述癥狀加重，以黃痰為主，出現(xiàn)咯血，有2次血量較多，約10mL余，后咳痰血至今，偶有胸痛，自覺有胃氣上逆之感，飲食可，睡眠一般，小便黃，偶有便秘，舌暗紅，苔黃，略黏，脈滑數(shù)。3d前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予云南白藥及抗生素口服，癥狀改善一般。輔檢：查CT示：右下肺支擴(kuò)，伴少許感染。四診合參，中醫(yī)診斷：咳嗽（痰熱蘊(yùn)肺挾陰虛）；西醫(yī)診斷：支氣管擴(kuò)張癥（伴有咯血）。治法：清化痰熱，止血寧絡(luò)。藥用：蘆根、魚腥草、敗醬草各15g，薏苡仁30g，仙鶴草、茜草各30g，棕櫚炭、藕節(jié)炭各15g，瓜蔞子、枇杷葉、桔梗各10g，南沙參15g，麥冬10g，茯神30g，炙甘草3g。7劑，內(nèi)服：每日1劑，水煎服，早晚各1次。

5月22 日二診。患者訴基本不咯血，仍有黃白痰較多，二便調(diào)，睡眠較前改善，予上方去仙鶴草、棕櫚炭、茯神，加桃仁、茯苓、白術(shù)各10g。9劑，用法同前。

5月31 日三診。患者訴黃痰已無，痰色轉(zhuǎn)清，痰量亦明顯減少，近期仍無咯血，飲食、睡眠可，予上方去茜草、藕節(jié)炭、桃仁、桔梗，加太子參10g、黃芪15g。14劑，用法同前。

6月14 日四診?；颊邿o明顯不適，繼予上方14劑，并配合三伏貼治療調(diào)整體質(zhì)，并囑患者若無病情變化，可到冬季再來以膏方進(jìn)補(bǔ)，加強(qiáng)體質(zhì)。

按：患者系支擴(kuò)日久，素有痰熱蘊(yùn)肺，痹阻肺金，耗傷肺陰，灼傷肺絡(luò)，易于出血，又遇外邪誘發(fā)，致使病情加重，故見咳黃痰加重及咯血，小便黃，偶有便秘，舌暗紅，苔黃，略黏，脈滑數(shù)皆為痰熱內(nèi)蘊(yùn)而致。故患者初診予千金葦莖湯加減，方中用仙鶴草、茜草二藥均乃收斂止血之品，能迅速遏止溢血，以治其標(biāo)；蘆根、魚腥草、敗醬草、薏苡仁清化太陰痰熱，吐其敗濁，清瀉之中又無傷氣耗陰之弊；配以棕櫚炭、藕節(jié)炭二藥乃止血化瘀之品，用之既能增強(qiáng)止血之功，又可達(dá)止血不留瘀之患；枇杷葉善清瀉肺胃，一則清化痰熱，二則下上逆之氣；南沙參、麥冬二者取其“甘寒救其津液”之意，清熱兼以養(yǎng)陰，養(yǎng)陰又無滋膩之患；茯神養(yǎng)心安神以改善患者睡眠，又可健脾益氣以培土生金；桔梗、炙甘草二藥可載藥達(dá)肺，又能緩急止痛、促痰濁外排。二診患者咳血及睡眠明顯改善，遂去仙鶴草、棕櫚炭、茯神，因用藥后使痰熱得清，伏痰得出，故痰色減，咳痰多，考慮脾為生痰之源，遂加茯苓、白術(shù)既能益氣健脾以制其生痰之源，又可培土生金，考慮患者久病必瘀，且目前出血已止，遂加用桃仁以滌蕩其久病之瘀患。三診患者仍未出現(xiàn)咯血，且痰色轉(zhuǎn)清，痰量亦明顯減少，遂茜草、藕節(jié)炭、桃仁、桔梗，加用太子參、黃芪與它藥共奏益氣養(yǎng)陰，扶正固本。四診患者患者未見明顯不適，遂于上方繼續(xù)鞏固治療，并配合三伏貼治療調(diào)整體質(zhì)。

體 會

臨床中能夠?qū)е驴┭募膊∮泻芏?，就支擴(kuò)而言，目前支擴(kuò)咯血的患者在臨床已不少見，西醫(yī)目前對其治療多采用抗感染加止血處理，雖然起始階段療效尚可，但往往病情易遷延反復(fù)，隨著人們生活水平的提高，對生活質(zhì)量的要求也隨之升高，目前西醫(yī)已有的治療效果已經(jīng)無法滿足臨床及患者所需，并且抗生素的濫用為支擴(kuò)患者帶來的細(xì)菌耐藥及細(xì)菌定植為患者帶來更加嚴(yán)重的后果[7]，中醫(yī)之整體觀念，辨證論治乃古之圣人所留下的瑰寶，朱師循古用今，臨證時(shí)堅(jiān)持中醫(yī)辨證論治的思維，以痰熱內(nèi)蘊(yùn)為支擴(kuò)咯血之本，同時(shí)從整體觀念的角度，兼顧痰熱久蘊(yùn)動氣擾血、久病必瘀及久病必虛來輔以降沖氣，逐瘀血，養(yǎng)肺陰加以治療，在臨床中取得顯著療效，大大減輕了患者之痛苦，并為患者的生存質(zhì)量帶來一定的保障。