略論《備急千金要方》對不寐病的闡述

摘要 孫思邈《備急千金要方》是唐以前關(guān)于中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床的集大成著作，其中的方藥和養(yǎng)生防病理念對后世影響深遠(yuǎn)。不寐病是臨床常見病，在《備急千金要方》中，關(guān)于此病的描述和治法穿插在對“臥”“眠”“夢”“寐”等論述的字里行間，主要集中于膽虛實(shí)、心虛實(shí)及養(yǎng)性、調(diào)氣等卷中。本文選取相關(guān)條文，探討孫思邈對于不寐病的理論與實(shí)踐認(rèn)識，為中醫(yī)臨床與科研提供參考。

關(guān)鍵詞 《備急千金要方》；不寐??；失眠；養(yǎng)生

A Brief Discussion on the Exposition of Insomnia in BEI JI QIAN JIN YAO FANGZHANG Yanhong1，AI Yanke2，YANG Jinhong1

（1 Institute of Acupuncture and Moxibustion，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China; 2 Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

Abstract BEI JI QIAN JIN YAO FANG is a comprehensive work on the basic theories and clinical practices of traditional Chinese medicine before Tang Dynasty completed by Sun Simiao.The theories of prevention and treatment have far-reaching influence on later generations.As a kind of clinical common disease，insomnia was described between the lines of lying，sleeping，dreaming，etc.，mainly focusing in the volumes of deficiency and excess of gallbladder and heart，self-cultivation and regulating qi.This paper selects relevant articles to explore Sun Simiao′s understanding of insomnia，and to provide reference for the clinical and scientific research in Chinese medicine.

Keywords BEI JI QIAN JIN YAO FANG; Insomnia; Health preservation

中圖分類號：R256.23文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.11.011

《備急千金要方》是唐朝著名醫(yī)家孫思邈所著，此書集唐代及以前的學(xué)術(shù)成就，是中醫(yī)學(xué)史上非常重要的著作之一。該書分門別類，內(nèi)外婦兒均有涉及，對食療、養(yǎng)生等也有描述，反映了中醫(yī)診治的整體觀念及未病先防、既病防變的預(yù)防思想?！安幻隆笔悄壳皩κ甙Y法定的中醫(yī)病名^［1］，古人對此癥有多種表述，如不得臥、不得睡、目不瞑、不得眠等。本文對《備急千金要方》中關(guān)于不寐病的描述進(jìn)行整理闡述。

1 婦人產(chǎn)后血虛失眠

大補(bǔ)益當(dāng)歸丸（《備急千金要方·卷四補(bǔ)益第一》）：“治產(chǎn)后虛羸不足，……虛竭乏氣，晝夜不得眠……”藥物組成有當(dāng)歸、川芎、續(xù)斷、干姜、阿膠、甘草各四兩，白術(shù)、吳茱萸、附子、白芷各三兩，桂心、芍藥各二兩，干地黃十兩。“右十三味，為末，蜜和丸如梧子大。酒服二十丸，日三夜一。不知，加至五十丸。若有真蒲黃，加一升，絕妙?！?/p>

婦人產(chǎn)后失眠癥以肝血虧虛為本，同時具有失眠的一般特征，即陽盛陰衰，陰陽失交^［2］。大補(bǔ)益當(dāng)歸丸是在四物湯合桂枝湯的基礎(chǔ)上，增添了健脾滲濕、回陽祛寒的干姜、附子、吳茱萸、白術(shù)，并入阿膠滋陰育神、養(yǎng)血止血，主治產(chǎn)后出現(xiàn)的虛弱疼痛、不得眠。失眠僅是本方主治的一種癥狀，方中運(yùn)用調(diào)和陰陽的桂枝湯、養(yǎng)血和血的四物湯以及補(bǔ)益之品阿膠，可窺婦人產(chǎn)后血虛不得眠的診治思路。

2 膽腑失衡致失眠

2.1 溫膽湯（《備急千金要方·卷第十二膽虛實(shí)第二》） “治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也。”藥物組成有半夏、竹茹、枳實(shí)各二兩，橘皮三兩，生姜四兩，甘草一兩?！坝伊?，口父咀，以水八升，煮取二升，分三服。”膽虛寒的脈象表現(xiàn)為“左手關(guān)上脈陽虛”，癥狀表現(xiàn)為“苦眩厥痿，足指不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精目巟目巟”。

2.2 千里流水湯（《備急千金要方·卷第十二膽虛實(shí)第二》） “治虛煩不得眠?！彼幬锝M成有半夏、麥冬各三兩，茯苓四兩，酸棗仁二升，甘草、桂心、黃芩、遠(yuǎn)志、萆薢、人參、生姜各二兩，秫米一升?！坝沂叮诟妇?，以千里流水一斛煮米，令蟹目沸，揚(yáng)之萬過，澄清，取一斗煮藥，取二升半，分三服?！?/p>

2.3 半夏千里流水湯（《備急千金要方·卷第十二膽虛實(shí)第二》） “治膽腑實(shí)熱，精神不守?！彼幬锝M成有半夏、宿姜各三兩，生地黃五兩，酸棗仁五合，黃芩一兩，遠(yuǎn)志、茯苓各二兩，秫米一升?！坝野宋叮诟妇?，以長流水五斗煮秫米，令蟹目沸，揚(yáng)之三千遍，澄清，取九升煮藥，取三升半，分三服?！?/p>

《素問·六節(jié)臟象論》云：“凡十一臟取決于膽。”膽的功能屬腑同臟，與五臟關(guān)系密切，調(diào)治膽腑有助于改善失眠癥。膽病有實(shí)熱證和虛寒證之分。所謂“膽虛寒”證，即是膽氣虛，膽的升發(fā)功能衰減，不能司其生長發(fā)陳之令而導(dǎo)致的諸癥。溫膽湯出自唐以前而現(xiàn)已亡佚的《集驗(yàn)方》，此方中生姜用量最多，方性偏溫，是“膽虛寒”病機(jī)的體現(xiàn)，主治大病后“膽虛寒”所致的虛煩不得眠^［3］。后世的溫膽湯多在此方基礎(chǔ)上加減化裁，雖同名“溫膽湯”，但其生姜用量有別，藥物配伍有異，因此有必要準(zhǔn)確掌握古方之本意，認(rèn)清其衍變，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐^［4］。

有學(xué)者認(rèn)為，膽虛寒證，有偏寒偏虛之分。偏寒者見驚悸不寐，眩暈耳鳴，舌苔淡黃膩者，以溫膽湯為主方；偏虛者，除有關(guān)膽虛寒證之外，常伴見五臟虛損，可用千里流水湯隨癥靈活加減施治^［5］。另有報道指出，千里流水湯和半夏千里流水湯均由《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的半夏秫米湯變化而來^［6］，前者主治“膽虛寒”之“虛煩不得眠”，后者主治“膽腑實(shí)熱，精神不守”所致的睡眠不安，以瀉熱為功^［7］。自從膽腑論治失眠以后，半夏秫米湯與“胃不和”的關(guān)系漸行漸遠(yuǎn)，直到明代《類經(jīng)》首次提出半夏秫米湯為“胃不和則臥不安”的主方^［6］，現(xiàn)代醫(yī)家亦有采用千里流水湯治療脾胃不和型失眠之例^［8］。

3 心熱擾神致失眠

3.1 酸棗湯（《備急千金要方·卷第十二膽虛實(shí)第二》） “治虛勞煩擾，奔?xì)庠谛刂?，不得眠?！彼幬锝M成有酸棗仁三升，人參、桂心、生姜各二兩，石膏四兩，茯苓、知母各三兩，甘草一兩半?！坝野宋?，口父咀，以水一斗，先煮酸棗仁，取七升，去滓下藥，煮取三升。分三服，日三?！?/p>

3.2 梔子湯（《備急千金要方·卷第十二膽虛實(shí)第二》） “治大下后，虛勞不得眠，劇者顛倒懊憹欲死?！彼幬锝M成為大梔子十四枚，豆豉七合?！坝叶?，以水四升，先煮梔子，取二升半，納豉，更煮三沸，去滓。一服一升，安者勿更服。若上氣嘔逆，加橘皮二兩，亦可加生姜二兩?！?/p>

酸棗湯以張機(jī)《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之”為基礎(chǔ)化裁而成。方中仍重用酸棗仁，酸以補(bǔ)肝之陰血，知母苦寒以瀉熱，甘草、茯苓甘淡之品以調(diào)脾，符合肝虛“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”之治則，主要針對肝血不足，陰虛內(nèi)熱，母病及子，熱擾心神，心煩不得眠。此方名為酸棗湯，用藥則為酸棗仁。有學(xué)者考證，唐朝以前酸棗都是以全果入藥^［9］，唐·蘇敬《新修本草》云：“《本經(jīng)》惟用實(shí)，療不得眠，不言用仁，今方用其仁?！彼釛椚誓壳耙殉蔀榕R床應(yīng)用最為廣泛的治療失眠癥的處方用藥^［10］。

梔子湯源于《傷寒論》。有學(xué)者推測，梔子湯最初并沒有收錄到《備急千金要方》，直到孫思邈晚年得到《傷寒論》后，才將此方收錄于《千金翼方》，宋代林億等校注時，將此方補(bǔ)入宋校本^［11］。本方作為“火郁發(fā)之”代表方劑之一，主要用于治療虛勞病，梔子配合淡豆豉宣暢氣機(jī)，解郁除煩，“清中有宣”“宣中有降”，是治療熱郁胸膈不寐的經(jīng)方^［12］。有學(xué)者認(rèn)為，酸棗湯和梔子湯都有“虛勞煩擾不得眠”的主癥，但前者偏于養(yǎng)肝清熱，后者著重清宣郁熱，在臨床應(yīng)用方面仍有所區(qū)別^［13］。

3.3 茯神煮散方（《備急千金要方·卷第十三心虛實(shí)第二》） “治心實(shí)熱，口干煩渴，眠臥不安。”藥物組成有茯神、麥冬各三十六銖，通草、升麻各三十銖，紫菀、桂心各十八銖，知母一兩，赤石脂四十二銖，大棗二十枚，淡竹茹雞子大一枚?！坝沂?，治下篩，為粗散，以帛裹方寸匕，井華水二升半，煮取九合，時動裹子。為一服，日再?！?/p>

“煮散”一詞，首見于《備急千金要方》，是將中藥飲片粉碎成一定粒度與水共煎，去渣取汁制成的中藥液體制劑^［14］。宋·沈括《夢溪筆談》：“古方用湯最多，用丸散者殊少。近也用湯者全少，應(yīng)湯皆用煮散?！敝笊⑺盟幉囊葴珓┕?jié)省2/3，是中藥的傳統(tǒng)用藥形式之一^［15］。此方用藥多為養(yǎng)心陰清心熱之品，針對心實(shí)熱，心火擾動心神，夜不能寐所論。

4 食療方改善失眠

4.1 治虛勞煩悶不得眠方 “大棗二七枚、蔥白七莖。右二味，以水三升，煮取一升，去滓頓服。”

4.2 治虛勞不得眠方 “干姜四兩，末，湯和頓服，覆取汗病愈?！?/p>

4.3 治虛勞不得眠方 “酸棗、榆葉各等分。右二味，末之，蜜丸。服如梧子十五丸，日再?！?/p>

以上3個食療方均出自《備急千金要方·卷第十二膽虛實(shí)第二》。蔥白宣通上下，疏通被郁之陽氣^［16］，配合使用大棗入營陰，煎湯頓服，以達(dá)到和陰補(bǔ)血、交通陰陽、助安眠的功效。慢性失眠患者病程多在3個月以上，久病傷陽，人體陽氣衰弱，干姜末湯和頓服，并覆被取微汗，以振奮人體陽氣，發(fā)揮溫煦和推動作用，引陽入陰，如此有助于睡眠的正常進(jìn)行。酸棗養(yǎng)血安神，榆葉清熱安神，運(yùn)用丸劑，作用輕緩，漸漸改善虛煩不得眠的狀態(tài)?！胺灿委煟纫允朝?，既食療不愈，后乃用藥爾”，這是孫思邈對食療與治療的明確論述。

5 未名方治失眠

治煩悶不得眠。藥物組成有生地黃、枸杞白皮各五兩，麥冬、甘草、前胡各五兩，茯苓、知母各四兩，人參二兩，豉、粟米各五合?！坝沂叮诟妇?，以水八升，煮取三升七合，分三服?！?/p>

此方出自《備急千金要方·卷第十二膽虛實(shí)第二》。以方測證，方藥以益氣健脾、養(yǎng)陰安神為主?！秱浼鼻Ы鹨健分杏写罅康奈疵幏健Ｓ袑W(xué)者認(rèn)為，大量未名方的出現(xiàn)，恰恰反映孫思邈不僅注重總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，也重視廣泛采集同時代人的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，歸納整理而成^［17］。這些“未名方”可能是經(jīng)臨床使用有效，但尚未得到普遍認(rèn)可，因而還沒有確定的方名^［18］。孫思邈對于未命名方劑的收錄，保持其原貌如實(shí)記載，有助于啟發(fā)后人進(jìn)一步研究與驗(yàn)證。

6 灸法應(yīng)用治失眠

《備急千金要方》中關(guān)于失眠的針灸治療，并沒有特別明確的表述。在《備急千金要方·卷第十二膽虛實(shí)第二》一系列描述與失眠相關(guān)的方劑外，后面提到了灸法，如“膽實(shí)熱灸濁浴，隨年壯，穴在挾膽俞旁相行去五寸”“膽虛灸三陰交各二十壯，穴在內(nèi)踝上一夫”。從簡單的文字描述可以看出，有是證，用是穴，而并沒有局限于癥狀；同時“熱證可灸”也是孫思邈倡導(dǎo)的重要臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)^［19］。

7 睡眠與養(yǎng)生

《備急千金要方》關(guān)于睡眠的養(yǎng)生提示，睡眠與飲食、居處、個人生活習(xí)慣以及人與自然環(huán)境均相關(guān)。

7.1 臥須有向 “凡人臥，春夏向東，秋冬向西，頭勿北臥?！薄端貑枴に臍庹{(diào)神大論》：“夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，已從其根，故與萬物沉浮于生長之門?！笔ト嗣婺隙?，左為東為陽主升，右為西為陰主降，古人以春生夏長以應(yīng)東方之升發(fā)之氣而養(yǎng)陽，以秋收冬藏以應(yīng)西方之收斂之氣而養(yǎng)陰。受其影響，孫思邈推崇東西臥向養(yǎng)生。另外，頭為諸陽之會，北屬水，陰中至陰，夜間陰氣盛，頭向北而臥，當(dāng)會傷及人體陽氣。

7.2 睡境安寧 “不欲露臥星月，不欲眠中用扇；大寒、大熱、大風(fēng)、大霧，皆不欲冒之。”“又不可當(dāng)風(fēng)臥，不可令人扇之，皆即得病也?！薄胺灿呶鸶柙仯P勿當(dāng)舍脊下；臥訖勿留燈燭，……人頭邊勿安火爐，日久引火氣，頭重、目赤睛及鼻干……臥勿大語，損人氣力；暮臥常習(xí)閉口，口開即失氣，且邪惡從口入，久而成消渴及失血色。屈膝側(cè)臥，益人氣力，勝正偃臥?！裁呦扰P心，后臥眼……”孫思邈主張睡眠時周圍環(huán)境安寧祥和，內(nèi)心自我調(diào)攝，勿多言語，摒除雜念，放松精神，側(cè)臥安睡?！叭伺P一夜當(dāng)作五度反復(fù)，常逐更轉(zhuǎn)”，睡眠過程中也會反轉(zhuǎn)翻身，不可能保持不變的臥姿，這是正常的睡眠狀態(tài)。

7.3 勿飽食而睡 “醉不可露臥”“夜長醉飽，四體熱悶，赤露眠臥，宿食不消”“飽食即臥，乃生百病，不消成積聚；飽食養(yǎng)臥，成氣痞，作頭風(fēng)”“人不得夜食”“夜勿過醉飽食，勿精思為勞苦事，有損余虛，損人”；“如食五味，必不得暴嗔，多令人神驚，夜夢飛揚(yáng)”。睡眠好壞與脾胃功能關(guān)系密切，“胃不和則臥不安”，飽食對睡眠的影響可見一斑。

7.4 勿覆頭，勿濕發(fā)而臥 “冬夜勿覆其頭?！薄耙广灏l(fā)，不食即臥，令人心虛，饒汗多夢?！币古P覆首，會阻斷人體與天地清氣的交換，損害人體健康，同時不要濕頭而臥。

7.5 臥枕舒適 “治目痛不得睡方。暮炙新青布熨，并蒸大豆袋盛枕之，夜恒令熱。”“治頭項(xiàng)強(qiáng)不得顧視方，蒸好大豆一斗，令變色，納囊中枕之?！薄安凰蘧?，獨(dú)自宿，軟枕頭，暖蓋足，能息心，自瞑目?！币远篂檎?，高低適中，軟硬適度，有助于獲得安睡。

7.6 睡臥有時 “旦夕者，是陰陽轉(zhuǎn)換之時，凡旦五更初暖氣至，頻申眼開，是上生氣至，名曰陽息而陰消；暮日入后冷氣至，凜凜然時乃至床坐睡倒，是下生氣至，名曰陽消而陰息。”“春欲晏臥早起，夏及秋欲侵夜乃臥早起，冬欲早臥而晏起，皆益人。雖云早起，莫在雞鳴前；雖言晏起，莫在日出后?！备鶕?jù)時令和日落消長規(guī)律睡眠，也是睡眠養(yǎng)生的重要方面。

8 小結(jié)

從《備急千金要方》記載關(guān)于睡眠的文字來看，描述“不得臥”“不得眠”等主要收于“膽虛實(shí)”“心虛實(shí)”條下，這也反映了在不寐病的治療上孫思邈給予了心膽特別的關(guān)注。以此為基礎(chǔ)，《備急千金要方》中與鎮(zhèn)心安神有關(guān)的方藥都能夠辨證應(yīng)用到臨床失眠癥的治療中，如大鎮(zhèn)心散、鎮(zhèn)心丸、孔圣枕中丹等具有潛鎮(zhèn)安神功效的方劑也是目前臨床常用于失眠的治療方劑。這也是從臟腑辨證的角度，從五臟藏神的功能來認(rèn)識不寐病，正如《備急千金要方·卷第十三心臟脈論第一》所云：“五臟者，魂魄宅舍，精神之依托也。魂魄飛揚(yáng)者，其五臟空虛也。即邪神居之，神靈所使鬼而下之，脈短而微。其臟不足則魂魄不安?；陮儆诟危菍儆诜??！币晕迮K藏神的生理功能為基礎(chǔ)，從為臟虛邪居，魂魄不安而發(fā)不眠。筆者認(rèn)為，本病的主要病機(jī)是臟腑功能失調(diào)，與肝、心、脾、肺、腎、膽、胃等臟腑均有關(guān)，臟腑之氣輸注于膀胱經(jīng)背俞穴，因此調(diào)五臟治失眠，通過刺激背俞穴，可以調(diào)整相應(yīng)臟腑的功能，從而起到安眠作用；另外，膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦”，取膀胱經(jīng)穴可益腦安神。

失眠癥重在預(yù)防，平素要和飲食、適寒溫、調(diào)情志，充分體現(xiàn)了“治未病”思想。孫思邈認(rèn)為，“圣人消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前”“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。人們在衣食住行日常保健中多進(jìn)行養(yǎng)生實(shí)踐，更有利于人體長久保持“陰平陽秘，精神乃至”的健康狀態(tài)。所以，好的醫(yī)生，不但要治療失眠，同時也要告知患者如何進(jìn)行健康管理，醫(yī)生的“醫(yī)”與患者的“養(yǎng)”結(jié)合起來，才能更好地保持治療效果。

“人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德踰于此?！薄秱浼鼻Ы鹨健纷鳛樘埔郧凹蟪傻姆綍瑑?nèi)容廣泛，材料豐富。筆者僅從不寐病的角度，梳理孫思邈明確提出“眠”“寐”“臥”“夢”的條文及治療，為系統(tǒng)認(rèn)識失眠癥的病機(jī)、治法和處方用藥提供臨床實(shí)踐思路與參考。

利益沖突聲明：無。

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基金項(xiàng)目：中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)自主選題項(xiàng)目（ZZ202017017，ZZ20211808）；中國中醫(yī)科學(xué)院育苗基金培育專項(xiàng)（ZZ11-112）；中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所第十四批自主選題自由探索項(xiàng)目（Z0741）；楊金洪全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室

作者簡介：張艷宏（1981.08—），女，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：辨證論治結(jié)局評價及結(jié)局管理、社會醫(yī)學(xué)研究，E-mail：dalifortune@126.com