氣管內(nèi)異位甲狀腺伴雙側(cè)甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)性病變1例并文獻復(fù)習(xí)

【關(guān)鍵詞】 異位甲狀腺；氣管內(nèi)；甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)性病變；診斷；手術(shù)

中圖分類號：R736.1"" 文獻標志碼：B"" DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.12.014

異位甲狀腺可發(fā)生于人體不同部位，主要位于口腔至膈肌范圍， 如舌內(nèi)、舌骨上下、甲狀軟骨附近、氣管前、縱隔內(nèi)、主動脈旁等部位，發(fā)生于氣管內(nèi)者十分罕見，易被誤診、漏診［1］?，F(xiàn)報道1例氣管內(nèi)異位甲狀腺伴雙側(cè)甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)性病變患者，并結(jié)合相關(guān)文獻探討患者的治療，以提高臨床醫(yī)師對該疾病的認識。

1 病例介紹

患者，女，62歲，因“反復(fù)呼吸困難2年，再發(fā)加重2天”于2003年3月7日入住我院耳鼻咽喉頭頸外科。患者家屬代訴，2年前在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)呼吸困難癥狀，咳嗽和咳痰時癥狀明顯，且呈進行性加重，無疼痛、異物感和吞咽困難等不適。病后反復(fù)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，具體情況不詳，病情好轉(zhuǎn)后出院。院外病情反復(fù)，于2023年1月28日到我院呼吸內(nèi)科就診，甲狀腺彩超提示甲狀腺雙葉混合性結(jié)節(jié)（C-TIRADS：3級），頸段氣管內(nèi)有混合性占位；頸部CT平掃及增強顯示甲狀腺雙葉內(nèi)密度欠均勻，見斑片狀低密度影，相應(yīng)水平氣管（C6椎體水平）內(nèi)見結(jié)節(jié)狀稍高密度影，管腔狹窄，大小約為17 mm×13 mm×18 mm，考慮：①氣管內(nèi)富血供占位性病變，可能來源于甲狀腺。②結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。纖維支氣管鏡檢查可見近聲門處主支氣管有一類圓形隆起腫物，考慮外壓性可能。經(jīng)普通外科醫(yī)師會診后，于2023年2月9日行氣管切開術(shù)和雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)，術(shù)后病理報告顯示甲狀腺右葉及左葉有濾泡結(jié)節(jié)性病變（圖1A-B），于2023年2月24日拔除氣管套管。2天前氣切口逐漸閉合后，出現(xiàn)明顯的呼吸困難加重，活動后明顯。于2023年3月7日到我院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診，門診擬定“聲門下腫物、氣切術(shù)后、甲狀腺術(shù)后”收入我院耳鼻咽喉頭頸外科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重未見明顯異常。

?？魄闆r：患者聲音低啞，端坐呼吸，可明顯聞及喉鳴音，頸部氣切口大部分閉合，但仍可見少許黏痰流出，咽部黏膜充血。

輔助檢查：甲狀腺功能檢查顯示FT3、FT4、TSH正常；肝腎功能、凝血及惡性腫瘤全套未見明顯異常。頸部CT平掃及增強檢查結(jié)果顯示，甲狀腺未見異常，氣管（C6椎體水平）內(nèi)可見一個結(jié)節(jié)狀稍高密度影，伴管腔狹窄，邊緣光滑，大小約為17 mm×13 mm×18 mm，密度均勻。增強掃描顯示氣管內(nèi)病變在動脈期出現(xiàn)明顯強化，在靜脈期持續(xù)強化，考慮為氣管內(nèi)富血供腫塊（圖2 A-C）。 為進一步了解氣管內(nèi)富血供腫塊的性質(zhì)，進行了頸部MRI平掃。結(jié)果顯示氣管（C6椎體水平）內(nèi)出現(xiàn)一結(jié)節(jié)狀異常信號，邊緣模糊，范圍約為22 mm×18 mm×20 mm。該病變在T1WI上呈低信號，在T2壓脂像上呈不均勻稍高信號，在高b值DWI上呈低信號，在ADC圖上呈現(xiàn)不均勻等信號。病變與氣管周圍間隙的分界不清，相應(yīng)氣管段管腔狹窄。增強掃描則顯示氣管（C6椎體水平）內(nèi)異常信號增強且呈明顯強化，強化較為不均勻，考慮為聲門下腫物，性質(zhì)尚待確定，不排除甲狀腺來源，并需排除聲門下癌（圖2 D-F）。 甲狀腺顯像結(jié)果提示術(shù)后未見明顯甲狀腺組織影像（圖2 G）。電子喉鏡檢查顯示氣管內(nèi)占位隆起，黏膜表面光滑，氣管腔僅見線性間隙（圖3 A）?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)呼吸困難，情況危急。術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)絕對手術(shù)禁忌。于2023年3月7日進行氣管切開術(shù)，沿原切口再次切開氣管并放置氣管套管。術(shù)后患者呼吸順暢，無不適主訴。鑒于患者手術(shù)風(fēng)險較高，經(jīng)全院大會診后，于2023年3月13日實施支撐喉鏡下氣管內(nèi)腫瘤切除術(shù)及硬性食道鏡檢查。術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果顯示聲門下腫物為甲狀腺組織（圖4 A-B），成功完成氣管內(nèi)腫瘤的完整切除，創(chuàng)面充分止血，并植入喉模，手術(shù)順利。術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果顯示，聲門下腫物檢材鏡下為甲狀腺組織，可見甲狀腺組織呈濾泡結(jié)節(jié)性病變（圖4 C-D）?；颊咝g(shù)后第1天整體情況良好，無呼吸困難和其他不適主訴，頸部敷料干燥，無滲血，復(fù)查甲狀腺功能未見明顯異常。術(shù)后第5天進行電子喉鏡檢查，結(jié)果顯示雙側(cè)聲帶呈弧形改變，雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)運動差。氣管內(nèi)傷口形成白膜良好，未見出血（圖3 B）。目前隨訪至2024年9月19日，患者整體情況良好，無復(fù)發(fā)。

2 討" 論

甲狀腺主要起源自內(nèi)胚層，是胚胎內(nèi)分泌腺中發(fā)生最早的內(nèi)分泌腺。它的形成始于妊娠的第三和第四周之間，具體過程是由甲狀腺原基與外側(cè)甲狀腺原基的融合和發(fā)育而成［2］。在甲狀腺的發(fā)育過程中，如果它沒有下降到頸前的正常解剖位置，而是在其他部位出現(xiàn)，則所形成的甲狀腺被稱為異位甲狀腺［3-4］。異位甲狀腺可發(fā)生于任何年齡段，男女性均可患病。關(guān)于甲狀腺形態(tài)發(fā)生的機制尚未完全闡明，然而近年來的遺傳學(xué)研究表明，基因轉(zhuǎn)錄因子TITF-1 （Nkx2-1）、Foxe1 （TITF-2）和PAX-8對甲狀腺的成熟和分化至關(guān)重要。這些基因的突變可能與甲狀腺的異常遷移有關(guān)［5-6］。異位甲狀腺通常被分為兩種類型：迷走甲狀腺和副甲狀腺。迷走甲狀腺是指頸前正常位置的甲狀腺缺如，約占異位甲狀腺的3/4。副甲狀腺則是指在頸前正常解剖位置存在甲狀腺，同時存在異位的甲狀腺組織，占異位甲狀腺的1/4［7］。異位甲狀腺可發(fā)生在人體的任何部位，包括舌根、頸外側(cè)、頸動脈、肺組織、腸、膽囊和腎臟［8-9］。與其他部位的異位甲狀腺相比，氣管內(nèi)異位甲狀腺（ITET）是一種較為罕見的先天性異常。由于其臨床癥狀易與呼吸系統(tǒng)疾病相混淆，可能導(dǎo)致患者被誤診以及治療不當(dāng)［10］。此外，部分患者可能出現(xiàn)甲狀腺腫大，其氣管易受到甲狀腺腫物的壓迫，導(dǎo)致出現(xiàn)聲音嘶啞、胸悶、呼吸困難、刺激性咳嗽等癥狀，從而容易造成ITET的漏診和誤診。本例患者是以“反復(fù)呼吸困難2年，再發(fā)加重2天”為主訴的病例?；颊咭螂p側(cè)甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)性病變已行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)，術(shù)后呼吸困難未見明顯好轉(zhuǎn)，為進一步治療而入我科。這是一個罕見的副甲狀腺病例。

由于異位甲狀腺的部位不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。根據(jù)ITET的特殊解剖位置，ITET常表現(xiàn)為呼吸道梗阻。有學(xué)者報道，突然惡化的呼吸困難是ITET的常見癥狀，這可能與飲食、激素水平或既往的甲狀腺切除術(shù)有關(guān)［11］。KARAKULLUKCU等［12］學(xué)者發(fā)現(xiàn)，TSH水平可能在ITET癥狀的突然惡化中起著至關(guān)重要的作用，大多數(shù)ITET患者在TSH水平升高之前無癥狀。本例患者既往行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)，這可能是加重其呼吸困難的原因之一。ITET由于其臨床表現(xiàn)及解剖位置，需與以下疾病進行鑒別：①氣管鱗狀細胞癌。這是最常見的惡性氣管腫瘤，常見于老年人和吸煙者。該腫瘤通常累及氣管下段后壁，并可能出現(xiàn)縱隔或肺部轉(zhuǎn)移，預(yù)后不佳。在CT表現(xiàn)方面，局灶可能顯示出無蒂狀的病灶，或者氣道存在偏心型狹窄，同時氣管壁呈現(xiàn)環(huán)形增厚。當(dāng)腫塊較大時，常伴有壞死，增強掃描時強化程度存在差異，大部分呈現(xiàn)低或中等強化。組織學(xué)上，典型的鱗狀細胞癌可見細胞呈巢片狀排列，癌巢中央可見角化珠形成，腫瘤細胞胞質(zhì)豐富，核深染，并可見細胞間橋，病理性核分裂較易觀察。免疫組化顯示一種或多種鱗狀細胞標志物陽性（p40、p63、CK5或CK5/6）。②氣管支氣管腺樣囊性癌。屬于低度惡性，源自支氣管黏膜腺體或黏膜下腺體。在中央氣道較為常見，而在段以下氣道則相對少見，主要發(fā)生血源性轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較為罕見。其CT表現(xiàn)為圍繞氣管壁浸潤生長的軟組織密度腫塊，縱向的范圍大于橫向范圍，常侵犯大半管壁。平掃時腫瘤密度較低，很少出現(xiàn)壞死和鈣化，增強后輕度強化。③氣管支氣管乳頭狀瘤。在年輕人中較為常見，兒童尤甚，通常是由于出生時感染母親的人類乳頭狀病毒所導(dǎo)致。該瘤常常累及喉部，有時也會伸展到氣管和近段支氣管。CT顯示為多個向腔內(nèi)突起的結(jié)節(jié)，或者腔壁呈現(xiàn)彌漫的結(jié)節(jié)狀增厚，這可能導(dǎo)致肺內(nèi)出現(xiàn)阻塞性變化。位于遠端氣道或肺實質(zhì)的多發(fā)結(jié)節(jié)，直徑可達數(shù)厘米，通常伴有空洞。組織學(xué)上顯示出寬大的纖維血管軸心，表面被覆有形態(tài)溫和的鱗狀上皮或假復(fù)層纖毛柱狀上皮。細胞核小而圓形，無明顯異型性，未見明顯的核分裂象。④甲狀腺癌氣管內(nèi)浸潤。由于甲狀腺與氣管具有特殊的解剖位置關(guān)系，病理鏡下氣管內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)時，首先應(yīng)考慮甲狀腺癌氣管內(nèi)浸潤的可能性。甲狀腺乳頭狀癌在顯微鏡下可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，細胞核呈卵圓形，排列緊密，常見毛玻璃樣核，存在核溝及核內(nèi)假飽含體等特征。甲狀腺濾泡癌通常具有厚的包膜，并可見包膜、血管或神經(jīng)的侵襲。甲狀腺乳頭狀癌可表達Galectin3和HBME1等指標，而甲狀腺癌的分子檢測則可能伴有Braf、RET、RAS基因的突變。異位的甲狀腺組織一般不表達上述指標，且缺乏相應(yīng)的基因突變。影像學(xué)檢查、甲狀腺功能檢查、病理學(xué)檢查以及喉鏡或支氣管鏡活檢在ITET的診斷中非常重要［9］。甲狀腺核素掃描的特異性及準確性優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，其在甲狀腺疾病的診斷中具有極高的地位［13］。放射性核素示蹤劑對甲狀腺的攝取及掃描成像可以呈現(xiàn)甲狀腺的位置信息、大小、形態(tài)、放射性分布和濃集程度等狀況。這有助于判斷異位甲狀腺的解剖位置和生理功能是否異常［14］。值得注意的是，99mTc及131I放射性核素甲狀腺掃描能夠顯示大多數(shù)迷走甲狀腺及副甲狀腺，而無功能的異位甲狀腺則可能不顯影［15］。本例患者的氣管內(nèi)異位甲狀腺未顯影，提示ITET無功能。

異位甲狀腺根據(jù)其類型、性質(zhì)、大小、有無癥狀及甲狀腺功能，選擇保守治療或手術(shù)治療［16］。異位甲狀腺的治療方法包括激光、手術(shù)、電凝和注射魚肝油酸鈉等，其中手術(shù)切除是最常用的方法，但具體手術(shù)方式取決于異位甲狀腺的部位、范圍和性質(zhì)［17-19］。對于ITET的患者，手術(shù)切除為首選方案，應(yīng)在黏膜下切除，并盡量保持黏膜的完整性［20］。本病例通過手術(shù)切除氣管內(nèi)異位甲狀腺成功治愈，術(shù)后未見復(fù)發(fā)。

綜上所述，氣管內(nèi)異位甲狀腺為一種罕見病，其臨床癥狀缺乏特異性，容易與其他氣管占位性疾病或甲狀腺癌的氣管內(nèi)浸潤等疾病混淆，因此存在漏診和誤診的風(fēng)險。可以通過影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查和喉鏡等輔助診斷方法進行確診。一旦發(fā)現(xiàn)病灶，應(yīng)考慮手術(shù)切除。值得一提的是，雙側(cè)甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)性腫大時也可能壓迫氣管，引起呼吸困難。因此，對于此類病例，應(yīng)注意排除由于雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大壓迫氣管而導(dǎo)致的呼吸困難。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2024-08-08 修回日期：2024-09-19）

（編輯：梁明佩）

基金項目：廣西高校中青年教師基礎(chǔ)能力提升項目（2018KY0451）；百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目（百科20224103）

第一作者簡介：陳榮彬，男，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，在讀碩士研究生，研究方向：耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)臨床研究。E-mail：770728376@qq.com

通信作者：劉津。E-mail：1215@ymun.edu.cn

［本文引用格式］陳榮彬，龍曉芳，黃圓葉，等.氣管內(nèi)異位甲狀腺伴雙側(cè)甲狀腺濾泡結(jié)節(jié)性病變1例并文獻復(fù)習(xí)［J］.右江醫(yī)學(xué)，2024，52（12）：1132-1136.