PNF聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療對(duì)慢性非特異性下腰痛（寒濕型）患者康復(fù)效果的影響

李軍，蘇強(qiáng)強(qiáng)，劉媛媛，周學(xué)梅，周鵬坤，張豹，呂錦銅，周怡，仝肖文

1.江蘇省蘇州藍(lán)十字腦科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215131；2.南通市第一人民醫(yī)院通州灣分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南通 226000

慢性非特異性下腰痛（chronic non-specific low back pain, CNLBP）是以腰、骶及臀部等部位疼痛為主要特征，沒(méi)有明確病因的肌肉骨骼功能紊亂疾病[1]。研究發(fā)現(xiàn)，與健康受試者比較，CNLBP患者普遍存在靜態(tài)平衡能力下降問(wèn)題，且其下降程度與患者的疼痛癥狀、腰椎功能等有關(guān)[2]。運(yùn)動(dòng)療法是CNLBP患者治療的首選，研究證實(shí)，選擇某些特定的運(yùn)動(dòng)治療方法，能夠降低患者的疼痛強(qiáng)度，且對(duì)功能恢復(fù)、柔韌性運(yùn)動(dòng)能力等也有積極影響[3]。本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF）以神經(jīng)生物學(xué)、人體發(fā)育學(xué)等相關(guān)理論及原理為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)多關(guān)節(jié)、多肌群參與的整體運(yùn)動(dòng)，按照正常運(yùn)動(dòng)發(fā)展順序，合理選擇特定運(yùn)動(dòng)模式，理論上可促進(jìn)功能性運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生，達(dá)到增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、提升平衡能力等治療目的。目前，PNF技術(shù)在腦卒中[4]、脊髓損傷[5]等領(lǐng)域獲得重要應(yīng)用，將其用于CNLBP患者，具有一定的可行性，但實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，患者的疼痛癥狀可能對(duì)其治療的依從性產(chǎn)生影響。中醫(yī)定向透藥治療利用定向藥透儀的導(dǎo)引作用，使藥物離子透過(guò)局部皮膚或特定穴位，作用于病灶，可達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀等功效。本研究方便選取2022年6月—2023年6月期間江蘇省蘇州藍(lán)十字腦科醫(yī)院收治的90例CNLBP患者為研究對(duì)象，分析PNF聯(lián)合中醫(yī)定向透藥的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的90例CNLBP（寒濕型）患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組45例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①入院時(shí)存在腰、骶及臀部等部位疼痛癥狀患者；②疼痛局部肌張力增高，或存在較明顯的局限性壓痛點(diǎn)、肌萎縮等患者；③病程≥3個(gè)月，呈現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)患者；④明確疼痛為骨骼肌肉源性，缺乏神經(jīng)根受累、系統(tǒng)性疾病的相關(guān)證據(jù)患者；⑤X線、CT檢查等無(wú)特異性發(fā)現(xiàn)患者。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：腰部冷痛，酸脹重著，可伴肢體發(fā)涼、畏冷，寒冷、陰雨天氣加重或發(fā)作，得溫則痛減，舌淡（紅）、苔白膩，脈沉而遲緩。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；②經(jīng)中醫(yī)辨證，屬于寒濕型CNLBP患者；③年齡18～65歲患者；④入院時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Score, VAS）介于4～7分患者；⑤具備正常溝通與理解能力，并表示愿意積極配合研究患者；⑥患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷，有明確的病理改變證據(jù)，包括脊柱腫瘤、強(qiáng)制性脊柱炎、骨折等患者；②過(guò)敏體質(zhì)患者；③治療期間需聯(lián)合服用其他藥物患者；④伴有其他系統(tǒng)性疾患者，如血液病、皮膚病。

1.4 方法

兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，具體包括核心肌群訓(xùn)練與干擾電療法，具體內(nèi)容為：①根據(jù)患者的癥狀緩解情況，遵循循序漸進(jìn)原則，安排核心肌群訓(xùn)練，內(nèi)容涉及卷腹、橋式運(yùn)動(dòng)、四肢交叉伸展等。10～25 min/次，2～3次/周。②采用LGT-2800H1型干擾電治療儀進(jìn)行治療，根據(jù)患者的疼痛部位，合理放置吸附型電極，最大輸出電流75 mA，載波頻率3 000 Hz，差頻0～200 Hz。15 min/次，3次/周。在此基礎(chǔ)上，兩組按如下方式進(jìn)行治療。連續(xù)治療4周。

對(duì)照組（PNF技術(shù)）：①肩胛運(yùn)動(dòng)模式。指導(dǎo)患者面向左側(cè)側(cè)臥，選定頭部作為12點(diǎn)鐘方向，前方為3點(diǎn)鐘方向，協(xié)助患者進(jìn)行右側(cè)肩胛骨動(dòng)作，包括朝1點(diǎn)鐘方向前上舉，朝11點(diǎn)鐘方向后上舉，朝7點(diǎn)鐘方向后下壓，朝5點(diǎn)鐘方向前下壓；完成一組后交換，根據(jù)患者的實(shí)際耐受控制運(yùn)動(dòng)幅度。②軀干運(yùn)動(dòng)模式?；颊咂教桑刹僮髡甙凑障鄳?yīng)動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行上（下）軀干屈曲合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)、上（下）軀干伸展合并向一側(cè)旋轉(zhuǎn)提舉共2項(xiàng)運(yùn)動(dòng)；患者取坐位，操作者面向患者站立，雙手置于肩胛骨區(qū)域，提供一定的阻力，進(jìn)行軀干屈肌、伸肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次動(dòng)作持續(xù)10 s。③上肢運(yùn)動(dòng)模式。根據(jù)患者肩胛張力情況以及活動(dòng)度改善情況，確定開(kāi)始上肢動(dòng)作誘發(fā)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)，對(duì)應(yīng)的動(dòng)作模式包括屈曲-外展-外轉(zhuǎn)/伸直-內(nèi)收-內(nèi)轉(zhuǎn)、屈曲-內(nèi)收-外轉(zhuǎn)/伸直-外展-內(nèi)轉(zhuǎn)，告知患者各個(gè)運(yùn)動(dòng)模式主要訓(xùn)練的肌肉以及對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)的動(dòng)作規(guī)范，指導(dǎo)患者有序進(jìn)行訓(xùn)練。④等張組合技術(shù)。軀干主動(dòng)肌交替進(jìn)行向心性收縮、離心性收縮、等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每組動(dòng)作重復(fù)15次，共完成兩組。連續(xù)治療4周。

觀察組（PNF技術(shù)+中醫(yī)定向透藥治療）：PNF技術(shù)的應(yīng)用同對(duì)照組。中醫(yī)定向透藥治療組方為炮附子10 g，威靈仙15 g，丹參12 g，桂枝10 g，紅花10 g，川芎10 g，炙甘草6 g。將上述中藥混合研制成粉劑，并調(diào)整成膏狀，涂抹于紗塊上，采用ZP-A9型中頻治療儀進(jìn)行治療。15 min/次，1次/d。持續(xù)4周。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床療效。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]：顯效為自覺(jué)腰痛、壓痛明顯改善或消失，活動(dòng)基本不受限；有效為局部疼痛、壓痛評(píng)分改善60%以上，但腰部活動(dòng)仍有受限；無(wú)效為癥狀、體征無(wú)明顯改善?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②比較兩組治療前、治療4周后疼痛VAS[9]評(píng)分與Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index, ODI）[10]。VAS總分為10分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。ODI共10個(gè)條目，各條目賦分0～5分，ODI=實(shí)際得分/可能的最高分×100%。分?jǐn)?shù)越高，則功能障礙越嚴(yán)重。③比較兩組治療前、治療4周后腰部活動(dòng)度，所有患者均由具備相應(yīng)資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師采用專業(yè)的量角器進(jìn)行測(cè)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者VAS評(píng)分與ODI指數(shù)比較

治療前，兩組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組均有改善，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分與ODI指數(shù)比較（）

表3 兩組患者VAS評(píng)分與ODI指數(shù)比較（）

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值VAS評(píng)分（分）治療前5.03±1.07 5.07±1.05 0.179 0.858治療后2.10±0.93 2.63±0.89 2.762 0.007 ODI指數(shù)（%）治療前34.60±6.77 34.85±6.69 0.176 0.861治療后14.53±4.61 22.86±5.87 7.487＜0.001

2.3 兩組患者腰部活動(dòng)度比較

治療前，兩組腰部活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組均有改善，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者腰部活動(dòng)度比較[（），°]

表4 兩組患者腰部活動(dòng)度比較[（），°]

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值前屈后伸側(cè)彎治療前46.25±8.41 45.82±7.68 0.253 0.801治療后80.94±8.80 77.06±8.31 2.150 0.034治療前11.76±2.94 11.87±2.75 0.183 0.855治療后22.04±5.38 19.75±5.16 2.061 0.042治療前13.61±3.82 14.30±4.33 0.802 0.425治療后23.89±5.94 21.43±4.75 2.170 0.033

3 討論

CNLBP的常規(guī)治療方法以理療、運(yùn)動(dòng)鍛煉等為主。臨床研究表明，根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)與病情評(píng)估結(jié)果，合理利用核心肌群訓(xùn)練療法，可起到一定的治療效果[11]。但康復(fù)訓(xùn)練的效果受到患者訓(xùn)練依從性以及其他個(gè)體因素的影響，部分患者在訓(xùn)練過(guò)程中的實(shí)際獲益情況并不理想，可能因?yàn)橛?xùn)練未見(jiàn)成效、疼痛持續(xù)等出現(xiàn)抵觸情緒，拒絕接受后續(xù)治療。PNF技術(shù)是CNLBP患者康復(fù)治療的新選擇，通過(guò)手法接觸、牽拉、牽引、擠壓等多種基本技術(shù)進(jìn)行治療，在改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)模式等多個(gè)方面均有重要意義。而中醫(yī)定向透藥是通過(guò)定向透藥儀的導(dǎo)引作用，使具有鎮(zhèn)痛效果或特定治療作用的藥物成分滲入人體局部，并穩(wěn)定發(fā)揮藥效的一種技術(shù)，對(duì)疼痛、局部紅腫等病癥有良好療效。

本研究對(duì)PNF與定向透藥聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率為95.56%，高于對(duì)照組的77.78%（P＜0.05），提示聯(lián)合治療對(duì)提升CNLBP患者的整體療效具有重要意義。本研究中，觀察組VAS評(píng)分為（2.10±0.93）分，低于對(duì)照組的（2.63±0.89）分（P＜0.05）；觀察組ODI指數(shù)為（14.53±4.61）%，低于對(duì)照組的（22.86±5.87）%（P＜0.05）。緩解患者的疼痛癥狀，降低功能障礙風(fēng)險(xiǎn)是CNLBP患者康復(fù)治療的重要目標(biāo)。從兩組VAS、ODI數(shù)值的變化看，經(jīng)持續(xù)治療4周后，兩組患者的VAS評(píng)分與ODI指數(shù)均有下降，提示PNF技術(shù)具有改善患者疼痛癥狀、促進(jìn)功能恢復(fù)等作用。楊倩倩等[12]發(fā)現(xiàn)，對(duì)CNLBP患者應(yīng)用PNF技術(shù)，患者的VAS評(píng)分由（5.19±1.29）分下降至（1.14±0.91）分，ODI指數(shù)由（29.26±9.81）%下降至（12.54±5.83）%，疼痛評(píng)分、ODI指數(shù)的改善效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)干預(yù)措施，與本研究結(jié)論一致。同時(shí)，其他關(guān)于PNF臨床治療的報(bào)道也提示，該方法對(duì)患者的功能恢復(fù)有積極作用[13]。分析其原因，可能與中醫(yī)組方的藥理作用有關(guān)。CNLBP屬于中醫(yī)“腰痛”“腰痹病”的范疇，病因以腎虛為本，他邪為標(biāo)。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，CNLBP患者的腰痛癥狀與勞欲過(guò)度、感受外邪有關(guān)，經(jīng)絡(luò)不通、氣血痹阻，可致腰部失于濡養(yǎng)、溫煦。本研究所選患者的證型為寒濕型，而所用處方由附子湯加味而來(lái)。附子湯出自《傷寒論》，具有溫陽(yáng)散寒、健脾祛濕等功效，與寒濕型CNLBP患者的治則相符，選用定向透藥技術(shù)進(jìn)行治療，可達(dá)到驅(qū)寒、鎮(zhèn)痛等功效。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組腰部活動(dòng)度高于對(duì)照組（P＜0.05）?？捎绊懷炕顒?dòng)度的因素較多，包括患者參與康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性，腰部疼痛癥狀的嚴(yán)重度，局部氣血運(yùn)行情況及經(jīng)絡(luò)受阻情況等。針對(duì)定向透藥技術(shù)的價(jià)值，既往研究證實(shí)，根據(jù)患者的證型合理配伍，并給予該治療方法，能夠兼顧抗炎、鎮(zhèn)痛等多種治療需求，達(dá)到改善預(yù)后的效果[14-15]。本研究中，附子有散寒止痛、回陽(yáng)救逆之功，紅花、川芎等均有活血、止痛等功效，可改善氣血痹阻，緩解腰部失養(yǎng)問(wèn)題。選用定向透藥技術(shù)給藥，可使藥物直達(dá)病灶，提高中藥成分的吸收率和利用率。本研究中，兩組患者的疼痛程度等指標(biāo)均存在差異，故考慮觀察組腰部活動(dòng)度的改善情況更好，可能與多種因素的共同作用有關(guān)。

綜上所述，在對(duì)CNLBP患者采用基礎(chǔ)治療與PNF技術(shù)的同時(shí)，增用中醫(yī)定向透藥治療可進(jìn)一步提升療效，達(dá)到改善腰痛癥狀、提升腰部活動(dòng)度等作用。但本研究?jī)H基于小樣本數(shù)據(jù)分析定向透藥技術(shù)、PNF聯(lián)用的價(jià)值，僅分析短期內(nèi)療效的差異性，缺少關(guān)于其內(nèi)在機(jī)制、遠(yuǎn)期療效的討論，后續(xù)應(yīng)予以完善。