3年期回顧性研究種植式全口義齒對頭部姿勢的影響

【摘要】目的 本文通過回顧性研究，分析佩戴種植式總義齒3年后的患者頭部姿勢的變化（MP-FH角度變化）情況。方法 選擇在航空總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行種植支持式總義齒修復(fù)3年后的患者，對其進(jìn)行X線頭顱側(cè)位片測量，檢測義齒佩戴前后MP-FH角角度的差異。結(jié)果 20名患者初戴義齒上部結(jié)構(gòu)及佩戴3年后MP-FH角的角度通過SPSS軟件分析，P值gt;0.1。結(jié)論 患者佩戴種植全口總義齒3年后，MP-FH角度未發(fā)生明顯變化。

【關(guān)鍵詞】總義齒；頭部；角度

中圖分類號：R783.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.10.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.10.017

全口牙齒缺失，會造成患者面部垂直高度的喪失，從而影響美觀。垂直高度的喪失是無牙頜患者的一個漸進(jìn)和持續(xù)的過程，其語音和咀嚼功能改變會導(dǎo)致肌肉不適和殘余脊吸收加速。這些通常會導(dǎo)致與阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)的咽部肌肉組織改變[1]。為了恢復(fù)失去的功能和美感，全口義齒修復(fù)是主要的治療方式。種植支持式全口義齒較傳統(tǒng)的全口可摘義齒有諸多優(yōu)勢。在患者全身?xiàng)l件允許的情況下，種植體植入后能起到對義齒的支撐作用，可以減少基托的面積，減少口內(nèi)異物感。對于牙槽嵴低平的患者優(yōu)勢尤其明顯，通過種植體的固位作用，可使義齒的固位力得到良好的體現(xiàn)；患者在咀嚼食物時義齒會更加穩(wěn)定，咬合更加舒適；因其體積遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)可摘式全口義齒，故患者言語表達(dá)也不會受到過多影響[2]。但隨著年齡增長，咀嚼肌肉的改變、牙槽嵴的吸收及垂直高度的喪失，種植支持式全口義齒可能會影響患者的面部形態(tài)及顏面容貌[3]?；诖耍净仡櫺匝芯客ㄟ^測量患者佩戴種植義齒及義齒使用3年后下頜平面角的變化，檢測種植支持式全口義齒是否會對頭部姿勢產(chǎn)生影響，以期對臨床起到指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年2月航空總醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心收治的20名全口種植患者進(jìn)行3年期的跟蹤調(diào)查，男性12名，女性8名；年齡62～86歲，平均年齡（74±12）歲。本研究經(jīng)航空總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全口無牙頜患者；②血壓不高于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患糖尿病、聯(lián)合使用2種及以上抗凝血藥物；②使用雙磷酸類等抗骨質(zhì)疏松藥物的患者。

1.2 義齒制作及種植方法

1.2.1 臨時全口義齒的制作流程 首先需要給患者制作臨時全口義齒。制作流程分為以下步驟：患者第一次就診時，挑選對應(yīng)型號的托盤，一般選取兩個型號以供試戴。在試戴時確保托盤周邊距離牙槽嵴5 mm左右的間隙。在托盤上放入藻酸鹽或紅膏作為取模材料。采取上下頜的印模。如果是牙槽嵴低平的患者，需要再制作個性化托盤，以利于精確地印制上下頜印模。個性化托盤為取模后翻制石膏模型，在石膏模型上填倒凹，再用光固基托化樹脂等材料進(jìn)行貼附、光照，使基托樹脂硬化。這樣制作出的個性化托盤會比較貼近牙槽嵴原本的外形，更利于印模的精細(xì)制取。

第二次就診時（一般與第一次就診相隔一天）醫(yī)生已為患者準(zhǔn)備好個性化托盤。醫(yī)生需要給患者制取終印模。制取終印模的目的是使之前制作的個性化托盤密貼整個牙槽嵴及黏膜的轉(zhuǎn)折處，盡量減少托盤與牙槽嵴中的空隙，使印模更加準(zhǔn)確。一般使用硅橡膠制取上下頜牙槽嵴印模。在制取過程中，需要在義齒個性化基托邊緣放上軟化的邊緣整塑蠟。醫(yī)生可通過主動或被動的整塑進(jìn)行黏膜轉(zhuǎn)折處的印模制取。這樣能夠保證醫(yī)生可以將患者的不規(guī)則黏膜、系帶、軟腭等軟組織的印模精確取出。最后檢查取出的印模是否有缺陷及氣泡，如出現(xiàn)上述情況則需要重新制取。不可人為在口外通過添加印膜材的方式修整有缺陷或氣泡的印模，因?yàn)榇朔N行為會導(dǎo)致印模的進(jìn)一步失真。如有條件，在患者下一次就診時可以使用合平面規(guī)和垂直距離尺等工具進(jìn)行垂直距離的確定。建議核對至少3次。一般需要滿足以下條件，如：合平面規(guī)與瞳孔連線相平，頭側(cè)方向與鼻翼耳屏線相平。上唇下緣需露出上唇唇紅約2 mm，以保證微笑時略微露出上前牙。下頜后堤區(qū)的高度約在磨牙后墊高度的1/2處。進(jìn)入技工室排牙階段，技工會根據(jù)患者的實(shí)際情況及美學(xué)、咬合等信息進(jìn)行排牙。一般選擇半解剖式人工樹脂牙。約一周后進(jìn)行試戴，試戴需要注意患者的基托是否延伸到位、咬合關(guān)系是否與患者口內(nèi)相一致、是否有吞咽反射強(qiáng)烈等不適癥狀、是否有美學(xué)問題及發(fā)音特別困難等情況。如出現(xiàn)上述情況，需要在模型上進(jìn)行調(diào)改，直至患者滿意和舒適。若無其他不適，則進(jìn)行裝盒充膠、開盒處理。最后佩戴正式活動義齒。戴入患者口內(nèi)需進(jìn)行對應(yīng)的調(diào)改，檢查戴入是否順利穩(wěn)定，檢查基托是否有咬合。1個月后再次來院復(fù)診。

1.2.2 種植體的植入及種植義齒的佩戴 1個月以后，患者使用臨時活動義齒進(jìn)食及說話無不適，則進(jìn)行錐形束CT復(fù)測，確定種植體位置并進(jìn)行植體的手術(shù)植入，在局麻下，上頜一般植入6顆種植體，下頜一般植入4顆種植體。患者均為全口無牙頜并接受種植手術(shù)患者，種植體為nobel系統(tǒng)植體（諾貝爾生物股份公司，瑞典）。上部結(jié)構(gòu)為氧化鋯牙冠（深圳愛爾創(chuàng)口腔技術(shù)有限公司，中國）。在對應(yīng)的種植體臨時基臺穿出位置對臨時活動義齒進(jìn)行打孔，打孔的口徑及傾斜度依照穿出的位置和方向而定。讓患者佩戴好已經(jīng)粗略打孔的臨時可摘義齒，上緊中央螺絲，使種植體、牙槽嵴與臨時基臺保持相對位置恒定。醫(yī)生使用自凝樹脂進(jìn)行填充，等待約5 min，使臨時基臺與臨時可摘義齒粘結(jié)。使用螺絲刀旋松螺絲，卸下臨時基臺-臨時活動義齒復(fù)合體。進(jìn)行臨時基臺和自凝樹脂的拋光打磨。此時需要打磨掉臨時基臺-臨時活動義齒復(fù)合體的翼緣部分，最終佩戴入患者口中并再次旋緊螺絲。

4～6個月后進(jìn)行正式種植義齒上部結(jié)構(gòu)的制作。旋松中央螺絲。在普通托盤上開孔，然后填入聚醚。通過印模材取出上下頜模型，錄入上下頜牙的咬合關(guān)系，然后進(jìn)行模型轉(zhuǎn)移，交給技工進(jìn)行制作。有些患者因牙槽嵴萎縮量大，當(dāng)骨吸收至下頜髁孔區(qū)時，易造成患者神經(jīng)壓迫并產(chǎn)生劇痛，故此類患者需在取模時特別注意托盤的邊緣修整。此研究中的所有種植上部結(jié)構(gòu)均采用純鈦切割式橋架，橋架與義齒均采用螺絲連接固位。橋架為純鈦CAD/CAM切割橋架。種植上部結(jié)構(gòu)做好后，在患者口內(nèi)進(jìn)行試戴。拍攝X光片，包括曲面斷層品和頭顱側(cè)位片。確認(rèn)每顆種植體與基臺之間連接緊密。使用25N·M扭矩上緊種植體上部結(jié)構(gòu)。在螺絲孔充填暫封膏及流體樹脂。調(diào)合時需注意，全口種植義齒需調(diào)成輕接觸咬合關(guān)系，即30 μm咬合紙無印記，100 μm咬合紙有印記。調(diào)磨早接觸點(diǎn)至咬合均勻穩(wěn)定，告知患者注意事項(xiàng)及使用時可能遇到的常見問題及解決方法。告知其兩周內(nèi)需進(jìn)食質(zhì)軟的食物。后期可以正常飲食，但不可食用特別堅(jiān)硬或韌性高的食物。需每餐飯后清潔義齒并持續(xù)使用沖牙器沖掉食物殘?jiān)?/p>

之后每年進(jìn)行1次復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括X線片，觀察骨吸收情況及種植體位置情況，還包括種植體周圍軟組織的情況，如遇有牙結(jié)石過多或衛(wèi)生較差的情況，則需把種植體上部結(jié)構(gòu)拆線后進(jìn)行清潔，然后再次戴入患者口中。調(diào)合的方法與前述調(diào)合相同，即30 μm咬合紙無印記，100 μm咬合紙有印記，調(diào)磨早接觸點(diǎn)至咬合均勻穩(wěn)定。當(dāng)患者佩戴種植義齒上部結(jié)構(gòu)3年后，來院進(jìn)行X線頭顱側(cè)位片的拍攝。再次測量框耳平面和下頜平面的交角（MP-FH角）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。均數(shù)以及相關(guān)計(jì)算的比較符合計(jì)量資料的正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 20名患者初戴義齒上部結(jié)構(gòu)及佩戴3年后MP-FH角的角度對比 結(jié)果顯示，初戴牙后即刻測量的MP-FH角為27.7±6.4°，戴牙3年后測量的MP-FH角為28.65±5.45°，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 秩和檢驗(yàn) 具體統(tǒng)計(jì)分析過程如下，見表2。在表3中，顯著性為0.882，說明戴牙后即刻測量的角度與戴牙3年后測量的角度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

全口義齒主要分為活動義齒和固定義齒?；顒恿x齒，即可以自由摘戴的義齒，需要患者在每餐飯后摘下來進(jìn)行清潔。對于個別牙槽嵴低平的患者，容易造成其口腔運(yùn)動時的義齒脫位。固定義齒，即通過種植體或其他裝置固定在口內(nèi)，不能隨意摘戴。通常異物感小，是現(xiàn)在的主流義齒修復(fù)方式，但因?yàn)楣潭ㄈ诹x齒多需要進(jìn)行手術(shù)操作，故對年長者的適應(yīng)證需要嚴(yán)格把控，在全身大環(huán)境允許的情況下可進(jìn)行操作[4]。

種植義齒一般分為3個部分，分別為與骨接觸的種植體部分、與口腔黏膜接觸的牙冠部分和連接二者的橋架部分。與天然牙不同的是，種植體通常會將種植修復(fù)義齒的上部結(jié)構(gòu)連接成一個整體，這樣設(shè)計(jì)是為了使各個種植體間的受力均衡。骨組織與種植體之間的結(jié)合稱為骨結(jié)合，是成骨細(xì)胞附著于種植體表面并與粗糙的種植體產(chǎn)生嵌合的現(xiàn)象。成骨細(xì)胞接觸種植體表面后，會通過蛋白黏附在植入物表面并形成新骨。最初，新骨是編織骨，后期由板層骨取代。因?yàn)橹踩氲姆N植體與上下頜骨相接觸，來自口腔內(nèi)咀嚼食物的力量會從植體根部傳遞到頜骨。現(xiàn)今的種植體表面處理技術(shù)也在不斷地改良，使骨結(jié)合的效率不斷提高，同時也使患者在種植之后能夠盡早達(dá)到良好的穩(wěn)定性[5]。種植體的表面處理技術(shù)也很關(guān)鍵，現(xiàn)今已經(jīng)有幾種先進(jìn)的種植體表面處理方式應(yīng)用于臨床，如：噴砂、酸蝕表面和氧化技術(shù)。

相對于傳統(tǒng)全口義齒而言，種植義齒通過鈦與骨結(jié)合，種植義齒的遠(yuǎn)期療效已受到臨床的肯定，有研究指出，其單冠的5年生存率達(dá)到90%以上，即便是10年生存率也高達(dá)86%[6]。因此，種植技術(shù)也迅速成為無牙頜患者的理想治療方式。

對于種植體支撐式全口義齒而言，擁有一個穩(wěn)定的頭面部姿勢對于患者的面部容貌的維持尤為重要，現(xiàn)今多采用X線拍攝頭顱側(cè)位片、普通照片和三維成像技術(shù)來進(jìn)行面部輪廓的比對，通過這些比對，可以看出患者前后的變化[5-7]。以頭顱側(cè)位片進(jìn)行患者下頜平面角角度評估多用于口腔正畸患者中。本文突破性地運(yùn)用了正畸學(xué)中的相關(guān)知識，利用下頜平面角可以很好地表達(dá)患者下頜骨與顱底關(guān)系的特性，使其為患者的面部形態(tài)進(jìn)行評估。

缺牙且不使用可摘修復(fù)義齒的無牙頜患者（或者口內(nèi)僅預(yù)留少量功能牙的患者）通常因?yàn)橄骂M骨牙槽嵴吸收及髁狀突的改建使其面下1/3的距離逐漸減少，這也是患者下面部塌陷的主要原因；同時，上頜骨牙槽嵴也會隨著年齡的增長向腭側(cè)吸收，最終導(dǎo)致患者的凹面型輪廓[8]。臨床醫(yī)生一般通過口腔修復(fù)手段，使用修復(fù)體恢復(fù)患者應(yīng)有的牙槽嵴及牙冠高度，使患者能夠恢復(fù)到之前的咬合狀態(tài)。這種修復(fù)會使下頜后旋，下頜前伸的程度也因此而縮小，從而塑造出更好的面部輪廓。

關(guān)于無牙頜患者橋架材料的選擇，需要有幾方面因素的考慮。①橋架與充當(dāng)支撐結(jié)構(gòu)的種植體的適配精度；②橋架是否會對周圍組織造成損害。對于適配精度而言，早些年使用鑄造技術(shù)通過高溫金屬液體制作而成，金屬會在冷卻后產(chǎn)生收縮變形。在單顆牙等情況下，上部結(jié)構(gòu)需要制作時，其金屬液冷卻的收縮性不會對上部結(jié)構(gòu)的安裝造成重大的困擾（指橋架發(fā)生形變或因鑄造工藝問題造成的支架受力強(qiáng)度降低等情況而引起的支架問題）。但若是金屬長橋，則形變會逐漸放大并導(dǎo)致戴入困難。因此，在中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院，制作種植上部結(jié)構(gòu)時多采用金屬切削橋架，金屬切削橋架通過CAD/CAM電腦進(jìn)行整塊金屬材料的切削，可避免材料因熔融后直至冷卻的巨大溫差而產(chǎn)生形變，提高了金屬橋架的準(zhǔn)確度。對于橋架材料的選擇，本研究選擇純鈦?zhàn)鳛闃蚣艿牟牧线M(jìn)行CAD/CAM切割，相較于聚醚醚酮、氧化鋯、金合金穿齦部位所用的材料而言，純鈦具有經(jīng)濟(jì)耐用、抗折強(qiáng)度高、與牙齦生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)[9]。

對于修復(fù)體牙冠材料的選擇，主要需考慮磨耗及崩裂的問題。玻璃陶瓷、樹脂類和氧化鋯都可以用作種植義齒的上部結(jié)構(gòu)，考慮到磨耗，氧化鋯材料的硬度比鑄瓷等材料大[10-11]，更適合維持牙冠高度的穩(wěn)定而不至于使種植體上部的結(jié)構(gòu)因磨耗而產(chǎn)生減少。因此，所有患者均使用氧化鋯作為牙冠材料。

本研究通過數(shù)據(jù)得出，種植式全口義齒初次佩戴正式義齒和佩戴3年后的角度變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），說明種植義齒在經(jīng)過3年使用后，對患者的下頜平面角造成的影響可以忽略不計(jì)。

綜上所述，佩戴種植式全口義齒不會對患者下頜平面角造成明顯影響，希望本研究結(jié)果能夠給予臨床醫(yī)生更多指導(dǎo)，也為患者排除美學(xué)方面的擔(dān)憂。

參考文獻(xiàn)

PAN S， DAGENAIS M， THOMASON J M， et al. Does mandibular edentulous bone height affect Prosthetic treatment success[J]. J Dent， 2010， 38（11）： 899-907.

DA C M， MARQUES J F， PENARRIETA-JUANITO G M， et al. Bioactive-enhanced polyetheretherketone dental implant materials： Mechanical characterization and cellular resPonses[J]. J Oral ImPlantol， 2021， 47（1）： 9-17.

EGILMEZ F， ERGUN G， CEKIC-NAGAS I， et al. Implant-supported hybrid prosthesis： Conventional treatment method for borderline cases[J]. Eur J Dent， 2015， 9（3）： 442-448.

JUNG R E， ZEMBIC A， PJETURSSON B E， et al. Systematic review of the survival rate and the incidence of biological， technical， and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5 years[J]. Clin Oral ImPlants Res， 2012， 23（6）： 2-21.

CIFTCI Y， KOCADERELI I， CANAY S， et al. Cephalometric evaluation of maxillomandibular relationships in patients wearing complete dentures： A pilot study[J]. Angle Orthod， 2005， 75（5）： 821-825.

BIDRA A S. Three-dimensional esthetic analysis in treatment planning for implant-supported fixed prosthesis in the edentulous maxilla： Review of the esthetics literature[J]. J Esthet Restor Dent， 2011， 23（4）： 219-236.

RASCHKE G F， EBERL P， THOMPSON G A， et al. Wearing complete dental prostheses-effects on perioral morphology[J]. Med Oral Patol Oral Cir Bucal， 2016， 21（4）： e413-e419.

MARIN D O， LEITE A R， DE OLIVEIRA J N， et al. Reestablishment of occlusal vertical dimension in complete denture wearing in two stages[J]. Case ReP Dent， 2015： 762-914.

SERICHETAPHONGSE P， CHENGPRAPAKORN W， THONGMEEARKOM S， et al. Immunohistochemical assessment of the peri-implant soft tissue around different abutment materials： A human study[J]. Clin Implant Dent Relat Res， 2020， 22（5）： 638-646.

ALDRYHIM H， EL-MOWAFY O， MCDERMOTT P， et al. Hardness of resin cements polymerized through glass-ceramic veneers[J]. Dent J （Basel）， 2021， 9（8）： 22-26.

LAWSON N C， BANSAL R， BURGESS J O. Wear， strength， modulus and hardness of CAD/CAM restorative materials[J]. Dent Mater， 2016， 32（11）： e275-e283.