131碘治療甲亢的進(jìn)展

【摘要】甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是甲狀腺激素分泌過度引發(fā)的全身免疫性疾病，近幾年其發(fā)病率逐漸增高。臨床治療甲亢的方法主要包括放射性碘治療、手術(shù)治療、抗甲狀腺藥物治療。131碘已被公認(rèn)為治療甲亢簡(jiǎn)便、安全、有效的方法。本文結(jié)合多位學(xué)者的研究成果和研究者自身的治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)131碘治療甲亢的現(xiàn)狀、適應(yīng)證、原理、優(yōu)勢(shì)、安全性問題、劑量問題、影響因素和治療的不足之處進(jìn)行闡述總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】131碘；甲亢；研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R581.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.10.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.10.043

在人體內(nèi)分泌腺體中，甲狀腺是最大的內(nèi)分泌腺體，能促進(jìn)甲狀腺激素生成，改善機(jī)體新陳代謝，對(duì)機(jī)體生長(zhǎng)、發(fā)育意義重大。甲狀腺腺體分泌甲狀腺激素過多會(huì)誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢），臨床表現(xiàn)為消化、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，且患者多表現(xiàn)出明顯的代謝亢進(jìn)。毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病，GD）為自身免疫性疾病，在引起甲亢的疾病類型中發(fā)病率最高，以高代謝、白細(xì)胞減少、甲狀腺腫大、突眼為主要癥狀，部分患者會(huì)并發(fā)肝損害。相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道[1]，甲亢患者中GD患病率高達(dá)90%。目前，臨床治療甲亢主要為放射性碘治療、手術(shù)治療、抗甲狀腺藥物治療。手術(shù)治愈率高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，但易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者會(huì)并發(fā)甲狀腺功能低下?？辜谞钕偎幬镌诩卓褐委熤惺褂寐矢撸Ｋ幒髲?fù)發(fā)率較高[2]。131碘為放射性核素治療項(xiàng)目，隨著臨床大量實(shí)踐和理論研究的發(fā)展，采用131碘治療的甲亢患者逐漸增多，131碘治療也成為甲亢的新型治療方法。本研究就近年來131碘治療甲亢的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床采用131碘治療甲亢提供參考，綜述如下。

1 甲亢機(jī)制

多數(shù)甲亢患者是Graves病造成，其余患者由多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等原因造成。患者多存在發(fā)熱、心悸、多汗、體質(zhì)量減輕等綜合癥狀。機(jī)體分泌過多甲狀腺激素會(huì)增加氧化還原反應(yīng)，增加代謝水平和交感神經(jīng)興奮性，若疾病持續(xù)進(jìn)展，會(huì)增加甲亢性心臟病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命安全。

2 131碘治療甲亢現(xiàn)狀

自臨床首次使用131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥以來，131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)已有78年歷史，是核醫(yī)學(xué)應(yīng)用到臨床治療的新型方法。美國(guó)最早將131碘應(yīng)用到甲亢治療中，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富。1995年美國(guó)臨床相關(guān)指南中明確規(guī)定將131碘作為甲亢首選治療方法[2]。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，目前131碘治療甲亢在美國(guó)和歐洲得到廣泛應(yīng)用[3]。我國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)一開始并不認(rèn)可131碘治療甲亢這一方法，認(rèn)為采用131碘治療后會(huì)引發(fā)甲減等并發(fā)癥[4]。但經(jīng)過臨床實(shí)踐研究和遠(yuǎn)期隨訪分析，人們對(duì)131碘治療甲亢的綜合效果有了新的認(rèn)識(shí)。

3 131碘治療甲亢適應(yīng)證

除妊娠期、哺乳期女性絕對(duì)禁用131碘治療，15歲以下兒童和青少年患者需慎用該方法，其他多數(shù)患者可將131碘作為首選或決定性治療方案。既往臨床限制131碘治療甲亢的年齡主要因素為甲低、誘發(fā)癌和遺傳性疾病風(fēng)險(xiǎn)[5]。過去還有臨床認(rèn)為青少年和兒童對(duì)放射性敏感性高，采用131碘治療后易引發(fā)甲低[6]，但甲低并非是單獨(dú)因131碘治療引發(fā)的，部分甲亢患者未經(jīng)治療也會(huì)發(fā)生甲低。且青少年采用131碘治療后遠(yuǎn)期也未增加遺傳性疾病或甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。在60年代Hamburger[8]就指出針對(duì)重度甲亢患者保守常規(guī)治療反而會(huì)導(dǎo)致甲亢疾病進(jìn)展。故臨床應(yīng)明確131碘治療甲亢適應(yīng)證，對(duì)于非絕對(duì)禁忌證的兒童、青少年和重癥患者，及時(shí)合理采用131碘治療可迅速控制病情，緩解臨床癥狀，避免并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。

4 131碘治療甲亢原理和優(yōu)勢(shì)

131碘治療在國(guó)外屬于一線治療方法，近年來我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)131碘治療的優(yōu)勢(shì)逐漸有了新的知識(shí)[9]，并逐漸接受。131碘屬于人工放射性核素，半衰期8.3 d，然而131碘亦為高毒性核素，甲狀腺為其重要靶器官，約30%碘能通過甲狀腺捕獲，70%碘通過腎排泄。131碘放射出的β射線能夠產(chǎn)生電離輻射生物學(xué)效應(yīng)，發(fā)揮臨床治療的效果。郭寶帥等[10]研究闡述了131碘治療甲亢的優(yōu)勢(shì)，131碘治療會(huì)在有效作用于甲狀腺組織的前提下，不損害其他周圍組織，并能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。且部分患者采用131碘治療1次后便可痊愈[11]。

5 131碘治療甲亢的安全性問題

死亡率升高的問題在131碘治療甲亢中得到廣泛關(guān)注。Metso等[12]報(bào)道顯示，接受131碘治療后患者多原因所致綜合死亡率高于普通人群標(biāo)準(zhǔn)死亡率。有學(xué)者在研究131碘治療甲亢時(shí)，多認(rèn)為放射性碘會(huì)破壞甲狀腺組織，使大量甲狀腺抗原釋放入血，甲狀腺抗體會(huì)作用于眼眶誘發(fā)突眼[13]。但實(shí)際研究實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[14]，甲亢131碘治療和突眼并無平衡關(guān)系，突眼可能發(fā)生在疾病的各階段，且和病情嚴(yán)重程度無關(guān)。甲亢患者采用131碘治療后發(fā)生突眼可能和眼球前脂肪細(xì)胞作用相關(guān)，臨床應(yīng)科學(xué)認(rèn)識(shí)突眼和131碘治療的關(guān)系。

甲亢患者采用131碘治療對(duì)生育能力和遺傳安全的影響，也是臨床關(guān)注重點(diǎn)。性腺對(duì)電離輻射的敏感度高，但在一定劑量下所產(chǎn)生的電離輻射才會(huì)導(dǎo)致性腺損傷，造成患者生殖能力降低。而131碘治療時(shí)性腺吸收劑量多小于閾劑量。Ceccarelli等[15]研究報(bào)道，17例男性Graves病患者經(jīng)131碘治療后45 d，精液成分和濃度無降低，睪丸激素水平雖降低但1年后恢復(fù)正常；還發(fā)現(xiàn)67%男性甲亢患者治療前精子活力偏低，治療后有了明顯改善。推測(cè)原因可能是131碘治療后輕微修復(fù)了睪丸間質(zhì)細(xì)胞和生發(fā)上皮細(xì)胞。綜合上述多項(xiàng)研究可見，131碘治療甲亢對(duì)生育能力和遺傳安全無影響。

6 131碘治療甲亢的劑量問題

131碘在甲狀腺內(nèi)衰變發(fā)射的β射線能量低、射程短，對(duì)周圍組織損傷較小，且131碘進(jìn)入機(jī)體后只存在于甲狀腺內(nèi)，未被吸收的碘會(huì)隨尿液、糞便排出體外。131碘治療甲亢患者，復(fù)發(fā)、甲減發(fā)生率高的問題都和131碘應(yīng)用劑量有關(guān)[16]。因此，如何科學(xué)選擇131碘治療劑量，是臨床治療甲亢的關(guān)鍵。不同地區(qū)、不同醫(yī)院對(duì)于131碘治療的劑量方案存在差異，臨床學(xué)者也對(duì)131碘的應(yīng)用劑量具有不同意見[17]。當(dāng)前131碘治療的劑量方案，臨床常用的為固定劑量法和計(jì)算劑量法兩種。

固定劑量法為不同患者在采用131碘治療時(shí)應(yīng)用相同的固定劑量，一般情況下，5～10 mCi（185～370 MBq）為常規(guī)固定劑量。李林等[18]研究了131碘固定劑量法治療甲亢的近期療效，結(jié)果顯示甲功正常率36.8%，甲減發(fā)生率47.4%，持續(xù)甲亢狀態(tài)15.8%。固定劑量法不考慮患者個(gè)體差異因素，臨床實(shí)際應(yīng)用過程中缺乏靈活性，會(huì)導(dǎo)致患者過度治療或治療不足。計(jì)算劑量法是在經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算劑量的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者疾病情況、免疫情況、甲狀腺大小、131碘治療次數(shù)等影響因素，科學(xué)調(diào)整治療劑量。國(guó)內(nèi)計(jì)算131碘劑量的主要公式為：?jiǎn)挝患谞钕俳M織計(jì)劃劑量（Bq·g-1）×甲狀腺質(zhì)量（g）×100／甲狀腺最高或24 h吸收131碘率（%）[19]。劉長(zhǎng)江等[20]報(bào)道病程、年齡、甲狀腺大小是影響甲亢治愈率的主要因素。馬玉琴等[21]認(rèn)為治療劑量不但與甲狀腺攝碘率與有效半衰期有關(guān)，而且要分級(jí)對(duì)待。Haase等[22]研究顯示通過調(diào)整劑量強(qiáng)度可取得較好治療效果。Howarth等[23]研究報(bào)道，若要快速、迅速治愈甲亢，甲狀腺組織吸收劑量應(yīng)達(dá)90 Gy以上；若要獲得80%以上的治愈率，治療劑量應(yīng)大于120 Gy；若要達(dá)到長(zhǎng)期控制甲亢、且減少和延緩甲減發(fā)生，則60 Gy的吸收劑量效果要優(yōu)于90 Gy。目前，因多方面影響因素相互交叉，無法去除混雜因素，會(huì)增加個(gè)體化劑量確定難度[24]。但如何科學(xué)確定個(gè)體化劑量仍是日后研究的共同目標(biāo)。

7 131碘治療效果的影響因素

李檜林等[25]研究指出，131碘治療甲亢的效果和甲狀腺大小、年齡、病程密切相關(guān)。秦莎娜等[26]研究指出甲狀腺大小、年齡、病程、131碘最高攝取率是影響甲亢治愈率的主要因素。Allahabadia等[27]報(bào)道，病程短、年齡小的患者采用131碘治療可獲得更好的治愈率。甲狀腺組織越大，131碘治療甲亢的療效越低，治療劑量更大，甲亢發(fā)生率也會(huì)相對(duì)升高。隨著患者的年齡增大、病程延長(zhǎng)，機(jī)體會(huì)不同程度地吸收射線，或機(jī)體在適應(yīng)環(huán)境的過程中，會(huì)產(chǎn)生部分耐受射線的生理物質(zhì)。而年齡較小的患者，甲狀腺組織對(duì)131碘相對(duì)敏感性高，會(huì)過多破壞甲狀腺組織。為進(jìn)一步確保臨床治療效果，可在131碘治療的同時(shí)積極聯(lián)合抗甲亢藥物治療，以提高甲亢治愈率、降低甲減發(fā)生率。

8 131碘治療甲亢的不足

131碘治療甲亢存在較大的優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)際治療過程中，也存在甲減的發(fā)生可能性，而甲減發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高是限制131碘臨床應(yīng)用的重要因素之一。手術(shù)治療、抗甲亢藥物治療或131碘治療，都會(huì)在治療后存在甲減風(fēng)險(xiǎn)[28]。藥物治療所誘發(fā)的甲減主要因藥物劑量過度所致，屬于暫時(shí)性甲減，停藥或減藥后能夠恢復(fù)至正常水平。但手術(shù)和131碘治療誘發(fā)的甲減是永久性的甲減，該問題已在131碘治療甲亢領(lǐng)域得到極大重視。在131碘的治療過程中，若治療劑量較大，則會(huì)過度破壞甲狀腺組織，顯著降低甲狀腺組織分泌釋放的甲狀腺激素水平，使其無法滿足正常需求，誘發(fā)永久性甲減。因此，臨床在采用131碘治療甲亢的過程中，應(yīng)精準(zhǔn)控制治療劑量，并需做好長(zhǎng)期隨訪工作。

9 各個(gè)地區(qū)的差異

由于世界各國(guó)的文化水平、經(jīng)濟(jì)水平以及地區(qū)醫(yī)療條件存在較大的差異，對(duì)于放射性碘治療的臨床看法也存在較大差異[29]。最早使用131碘治療甲亢的是美國(guó)，美國(guó)的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平在全球?qū)儆谳^為發(fā)達(dá)水平，故而累積了大量131碘治療甲亢的臨床經(jīng)驗(yàn)，在131碘治療甲亢上較為寬松，目前該地區(qū)臨床上已經(jīng)將131碘作為治療甲亢的首先方案。歐洲對(duì)于131碘的使用相對(duì)保守，既往的研究表示[30]，25周歲以下的甲亢女性，使用131碘治療的占比低于1%，而抗甲狀腺藥物（ATD）治療失敗的患者，使用131碘治療的概率也僅有16.5%，在歐洲大多數(shù)國(guó)家，對(duì)于131碘治療的接受度較低。而國(guó)內(nèi)對(duì)于131碘的認(rèn)知也存在一定差異，但是隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)于131碘治療甲亢的臨床報(bào)道越來越多，各個(gè)地區(qū)使用131碘治療甲亢的占比逐漸上升[31]。美國(guó)收治的甲亢患者中，約有2/3使用131碘治療，歐洲雖然使用131碘治療的概率較低，但是對(duì)于復(fù)發(fā)危險(xiǎn)增加、甲狀腺體積增大、甲狀腺自身抗體水平升高的甲亢患者，已經(jīng)將131碘治療作為首選治療方案[32]。

10 小結(jié)

采用131碘治療甲亢是日后的治療趨勢(shì)之一，多項(xiàng)系統(tǒng)研究[23-25]已證實(shí)131碘治療甲亢的安全性，其不會(huì)對(duì)生育和繼發(fā)性惡性腫瘤、遺傳性疾病的產(chǎn)生帶來影響。科學(xué)合理地選擇治療劑量不僅能夠提高療效，還能夠進(jìn)一步確保治療的安全性。

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