干眼癥危險因素、發(fā)病機制及臨床治療的研究進展

【摘要】干眼癥是眼科常見疾病，近年來其發(fā)病率呈連年升高趨勢，在臨床上受到廣泛關(guān)注。干眼癥的誘發(fā)因素眾多，該疾病可引起視力障礙、眼部不適等，嚴(yán)重危害患者身心健康，降低日常生活質(zhì)量。現(xiàn)階段，臨床治療干眼癥主要以緩解患者癥狀、促進淚膜功能恢復(fù)、改善淚液質(zhì)量等為主。雖然近年來在干眼癥的影響因素、發(fā)病機制、治療方法等方面的研究均取得了一定的進展，但目前臨床上尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。基于此，本對干眼癥危險因素、發(fā)病機制及臨床治療做出以下綜述，以期為臨床診治干眼癥提供參考。

【關(guān)鍵詞】干眼癥；危險因素；發(fā)病機制；治療

中圖分類號：R77 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.10.0.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.10.044

干眼癥是由于長期缺乏維生素A、代謝性疾病、慢性炎癥等多種原因造成淚液質(zhì)或量發(fā)生改變，造成眼部一系列不適及眼表組織發(fā)生病理改變[1-2]。淚膜不穩(wěn)定、眼表炎癥反應(yīng)、淚液滲透壓升高、眼表損傷等均為干眼癥發(fā)病機制。臨床上將干眼癥分為兩類，其一是瞼板腺體功能不全時，分泌的油脂無法維持淚膜穩(wěn)定，淚液揮發(fā)過快，造成干眼癥。其二是干眼癥患者淚腺發(fā)炎腺體功能受到影響，當(dāng)淚液腺體功能不全時會導(dǎo)致淚液分泌不足，不能形成穩(wěn)定完整的淚膜覆蓋角膜和結(jié)膜組織，形成干眼癥。干眼癥在癥狀上主要表現(xiàn)為眼睛疲倦干澀、發(fā)癢有異物感、怕光、灼傷感等，若不及時控制會導(dǎo)致角質(zhì)層受損，損害患者視功能[3-5]。目前，臨床上治療干眼癥的方法有補充淚液、調(diào)節(jié)淚液滲透壓、抑制眼表炎癥反應(yīng)等，均有一定療效。本文旨在對干眼癥危險因素、發(fā)病機制及臨床治療研究進展進行綜述，現(xiàn)做如下闡述。

1 干眼癥危險因素

誘發(fā)干眼癥的危險因素眾多，包括角膜神經(jīng)密度下降、淚腺功能受損、瞼板腺功能受損、激素水平變化、黏蛋白異常表達、大氣污染、手術(shù)等內(nèi)在因素和外在因素。

1.1 內(nèi)在危險因素 淚膜的作用是使角膜、結(jié)膜處于濕潤狀態(tài)，防止淚液蒸發(fā)，淚腺功能受損、瞼板腺功能損傷、黏蛋白表達異常等情況會將淚膜三層結(jié)構(gòu)破壞，繼而引發(fā)干眼癥[6-7]。淚腺分泌的淚液能夠維持眼表的潤滑，并避免其受到環(huán)境損傷。年齡增長、淚腺疾病、眼部外傷等會造成淚腺萎縮，淚腺功能受損造成淚膜水樣層中水性成分減少，導(dǎo)致眼表干燥。淚腺受損，淚液分泌相應(yīng)減少，淚膜穩(wěn)定性降低，極易產(chǎn)生干眼癥。

正常情況下，瞼板腺在可以產(chǎn)生脂質(zhì)分泌物避免出現(xiàn)淚液蒸發(fā)過度，當(dāng)瞼板腺功能受損時，脂質(zhì)成分發(fā)生變化，淚膜不穩(wěn)定，眼表微環(huán)境發(fā)生改變，細菌繁殖增加，刺激瞼緣，使眼部不適加重。莊靖玲等[8]通過選取120例瞼板腺功能障礙性干眼癥患者作為研究對象，并根據(jù)治療方式不同分為對照組（瞼板腺按摩）、觀察組（瞼板腺按摩聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療），進而研究其臨床療效。其研究結(jié)果顯示，玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合瞼板腺按摩治療板腺功能障礙性干眼癥臨床效果良好，有效改善淚液分泌量，且安全性較高。

黏蛋白作為淚膜中間層的組成部分，對淚膜穩(wěn)定性及角膜上皮細胞生理功能起到維持作用。若黏蛋白出現(xiàn)數(shù)量減少或性質(zhì)改變時會導(dǎo)致細胞凋亡及淚膜不穩(wěn)定，淚液無法維持正常生理需求，引起干眼癥。

此外，年齡、性別、系統(tǒng)疾病等也是誘發(fā)干眼癥的危險因素。隨著年齡的增長，身體各項機能逐漸下降，淚液質(zhì)量也逐漸下降，干眼癥女性患病率高于男性，特別是圍絕經(jīng)期女性發(fā)病率占比非常高。有研究[9]報道，圍絕經(jīng)期女性的雄性激素水平下降，對瞼板腺功能產(chǎn)生不良影響，進而降低了淚膜中脂質(zhì)成分含量，淚膜容易破裂，淚液蒸發(fā)過快，同時，淚腺上皮細胞萎縮，造成淚液分泌不足，最終導(dǎo)致干眼癥。圍絕經(jīng)期女性干眼癥患者淚液滲透壓和雄性激素水平成負相關(guān)關(guān)系，分析原因可能是隨著雄性激素分泌量下降，導(dǎo)致淚液分泌量不足，進而導(dǎo)致淚液滲透壓升高。

糖尿病誘發(fā)的干眼癥發(fā)病機制比較復(fù)雜，會導(dǎo)致患者角膜感覺神經(jīng)病變，出現(xiàn)末梢神經(jīng)麻痹現(xiàn)象，阻礙眼淚放射的傳入路徑，影響三叉神經(jīng)對角膜的營養(yǎng)作用，引起淚液分泌不足。高糖狀態(tài)會對角膜上皮的屏障作用造成破壞，導(dǎo)致杯狀細胞減少，對眼表面親水性產(chǎn)生不良影響。高糖狀態(tài)會造成患者角膜上皮剝脫，使角膜知覺下降、瞬目減少、淚液蒸發(fā)加快等。另外，胰島素也會影響淚腺代謝水平及角膜上皮細胞增殖情況，當(dāng)胰島素水平過低時會使眼表結(jié)構(gòu)生物力學(xué)失去平衡而誘發(fā)干眼癥。

睡眠障礙者干眼癥發(fā)病率會相應(yīng)增高，分析原因是：睡眠障礙者睡覺時長減短，交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，醛固酮激素水平過低，分泌的淚液不能滿足機體正常生理需求，血液中的炎癥因子無法及時排出，容易增加干眼癥發(fā)生概率。

1.2 外在危險因素 大氣污染是導(dǎo)致干眼癥發(fā)生的重要因素之一，空氣中的細菌、病原體、粉塵等會直接接觸眼表，眼表發(fā)生炎癥反應(yīng)，無法維持淚膜穩(wěn)定性，進而引發(fā)干眼癥。同時，太過干燥的環(huán)境下，淚液的蒸發(fā)速度增快，無法有效清除細菌，細菌會刺激眼表，使干眼癥病情加劇。眾多的眼部手術(shù)手均會導(dǎo)致干眼癥的產(chǎn)生，這與角膜神經(jīng)有關(guān)。這與角膜神經(jīng)有關(guān)。角膜神經(jīng)是從睫狀神經(jīng)發(fā)出后，經(jīng)過角膜緣進入角膜基質(zhì)層，形成角膜基質(zhì)神經(jīng)叢，然后再以分支形式分布在角膜上皮之間[10-11]。角膜手術(shù)時，基質(zhì)層和上皮層受到損傷，進而損傷角膜神經(jīng)，減退角膜表面知覺，瞬目頻率降低，淚液分泌減少，產(chǎn)生干眼癥。眼部手術(shù)無法避免會在一定程度上影響淚液的分泌及淚膜的穩(wěn)定性，周雪怡等[12]通過選取角膜屈光手術(shù)后干眼癥患者作為研究對象，對兩組患者進行發(fā)熱眼罩熱敷，其結(jié)果表明，通過熱敷可明顯改善角膜屈光手術(shù)后干眼癥患者淚膜穩(wěn)定性。長期服用抗高血壓藥物、噻嗪類利尿藥、抗抑郁藥、抗膽堿藥、抗帕金森藥等會增加干眼癥的發(fā)生概率。局部使用眼藥水對眼表的影響更加明顯，長時間使用抗病毒、抗細菌、抗炎、降眼壓等滴眼液，若選用的眼藥水含有防腐劑等也會破壞淚膜脂質(zhì)層，使淚膜無法維持穩(wěn)定。因此，在手術(shù)操作過程及滴眼液的選擇上應(yīng)盡可能避免不必要的損傷。

2 干眼癥發(fā)病機制

2.1 淚膜不穩(wěn)定及淚液滲透壓升高 淚膜不穩(wěn)定是干眼癥主要病機，淚膜不穩(wěn)定影響眼表上皮結(jié)構(gòu)和功能，不僅無法維持角膜和結(jié)膜上皮的光滑性，還無法阻止細菌、毒素等侵害角膜、結(jié)膜上皮，使眼表失去屏障保護功能。正常的淚膜由黏蛋白、脂質(zhì)層、水液層構(gòu)成，最內(nèi)層的黏蛋白在淚膜組成中發(fā)揮重要作用。有研究[13]指出，黏蛋白5AC可以將黏膜表面的病原微生物、細胞碎片聚集并增強清除能力，并且以水化凝膠狀態(tài)潤滑眼表，保護眼表環(huán)境。上皮細胞和角膜分泌的跨膜型黏蛋白1、黏蛋白16等分布在眼表黏膜表皮細胞表面，通過自身親水性從淚膜中吸附水分維持淚膜穩(wěn)定性。同時跨膜黏蛋白具有信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和維持黏膜屏障完整性的作用。因此，一旦淚液中黏蛋白分泌異常，可導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低，淚液蒸發(fā)量增多，淚液滲透壓升高，進而引發(fā)上皮細胞炎癥反應(yīng)及滲透壓的改變，無法維持眼表正常環(huán)境。

2.2 炎癥反應(yīng) 炎癥反應(yīng)和淚液高滲狀態(tài)互相影響，炎癥反應(yīng)會破壞淚膜的穩(wěn)定性，使淚液蒸發(fā)速度加快，出現(xiàn)淚液高滲情況，淚液高滲又會刺激炎癥反應(yīng)發(fā)生，形成惡性循環(huán)[14]。角膜上皮細胞保護屏障遭到破壞，細胞活性下降，大量的活性氧被激活，進而引起角膜上皮細胞中腫瘤壞死因子、白細胞介素-1α等促炎因子大量分泌，在炎癥反應(yīng)及淚液高深滲狀態(tài)下黏蛋白表達降低，上皮細胞凋亡速度增快[15-17]。此外，炎癥反應(yīng)使角膜知覺減退，反射活動隨之減少，造成淚液蒸發(fā)過快及淚腺穩(wěn)定性減退。炎癥反應(yīng)還會對乳鐵蛋白等抗炎因子的分泌產(chǎn)生不良影響，刺激炎癥因子的增殖活化，加重患者病情。陸椏媛等[18]通過選取選取100例干眼癥患者作為研究對象，并將其隨機分為觀察組（玻璃酸鈉聯(lián)合維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療）和對照組（玻璃酸鈉治療），進而分析其臨床療效。其研究結(jié)果表明，觀察組、對照組臨床總有效率進行比較，前者更高；觀察組、對照組炎癥因子水平進行比較，前者更低，表明抗感染治療有助于提高沙眼性干眼癥患者治療效果，減輕炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定淚膜功能。

2.3 神經(jīng)調(diào)節(jié)異常及血液循環(huán) 結(jié)膜、角膜、淚腺的神經(jīng)分布非常豐富，眼表環(huán)境改變通過傳入神經(jīng)傳至神經(jīng)中樞，而傳出神經(jīng)通過支配眼表腺體完成淚液分泌及瞬目活動，眼表神經(jīng)受損會破壞淚膜的穩(wěn)定性和功能性，進而引起干眼癥。角膜神經(jīng)主要控制淚腺分泌，對淚液分泌起促進作用，對眼表穩(wěn)定和角膜上皮的完整性起到正向影響。結(jié)膜神經(jīng)可以促進結(jié)膜杯狀細胞分泌黏蛋白，避免眼表受到外源性刺激。干眼癥患者神經(jīng)纖維排列混亂，神經(jīng)纖維增多，神經(jīng)彎曲度改變，神經(jīng)調(diào)節(jié)異常會加重干眼癥炎癥程度。

眼部血液循環(huán)障礙時淚腺血供無法滿足會減少淚液分泌量，還會造成供氧不足，線粒體功能受限，組織新陳代謝不能正常進行，刺激炎癥因子的分泌，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)聚集，抑菌因子不能到達眼表發(fā)揮抗菌作用，眼部不適癥狀加劇。

2.4 其他 雄激素在干眼癥的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，能夠和多種激素進行相互轉(zhuǎn)化作用進而對機體內(nèi)分泌環(huán)境產(chǎn)生影響。

3 臨床治療

臨床上針對干眼癥的治療手段較多，常見的有非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療等。對于輕度干眼癥患者可采取非藥物治療，例如改變不良生活習(xí)慣、減少電子產(chǎn)品的接觸、維持房間濕度、防止強光直射等。通過佩戴治療性角膜接觸鏡等可減少眼表空氣流動，減少淚液蒸發(fā)，維持眼表濕潤。熱敷、清潔、按摩也是常用非藥物治療方法，首先通過熱敷將分泌物軟化，再通過按摩將瞼板腺分泌物排出，或者使用無菌棉簽蘸濕擦洗瞼緣[19-20]。對于中重度干眼癥或者常規(guī)治療療效不佳的患者需要采取手術(shù)治療，其中淚小點栓塞術(shù)能夠促進眼表淚液分泌，改善淚液分泌的惡性循環(huán)，緩解干眼癥癥狀[21-22]。自體游離頜下腺抑制術(shù)因含有表皮生長因子等和淚液較為接近，在近年來被廣泛應(yīng)用。

藥物治療中，人工淚液、維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠、普拉洛芬滴眼液等是常用藥物。劉芳[23]研究結(jié)果顯示，普拉洛芬滴眼液聯(lián)合人工治療干眼癥可有效提升療效，緩解眼部炎癥反應(yīng)。宋敏等[24]研究結(jié)果顯示，維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠聯(lián)合普拉洛芬滴眼液治療干眼癥效果良好，有效改善淚膜功能及視力水平，減輕炎癥反應(yīng)，且不會增加不良反應(yīng)。龐彥英等[25]研究結(jié)果顯示，氯替潑諾混懸滴眼液聯(lián)合聚乙烯醇滴眼液能有效促進淚膜穩(wěn)定性，減少炎癥反應(yīng)，臨床效果好。毛越[26]研究結(jié)果顯示，卡波姆眼用凝膠聯(lián)合聚乙二醇滴眼液治療干眼癥，有助于提升臨床療效，降低炎癥反應(yīng)，且安全性較高。鄒廣程等[27]研究結(jié)果顯示，氯替潑諾滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療干眼癥效果顯著，有效緩解干眼癥狀，穩(wěn)定淚膜，改善眼表環(huán)境。中醫(yī)認為眼是機體器官之一，與五臟六腑關(guān)系密切，且不同病因病機需辨證治療。陳麗萍等[28]研究結(jié)果顯示，桑白皮湯治療可降低干眼癥患者炎癥因子水平，改善視力及瞼板功能，療效顯著。趙蒙蒙等[29]研究結(jié)果顯示，中醫(yī)五聯(lián)療法可以有效提高干眼癥臨床療效，改善患者眼表功能。孫榕等[30]研究結(jié)果顯示，丹梔逍遙散聯(lián)合西藥治療肝經(jīng)郁熱型干眼癥患者，有效抑制炎癥反應(yīng)，增強免疫力，改善淚膜穩(wěn)定性，促進眼表修復(fù)，提升臨床有效率。

西藥治療干眼癥可快速改善局部癥狀，但大部分藥物存在一定毒性，不利于患者預(yù)后。中醫(yī)講究對癥施治，對機體進行整體的調(diào)理，治療效果更為持久。臨床治療中中西醫(yī)結(jié)合可提升整體治療效果，且不良反應(yīng)較少，值得臨床應(yīng)用[31-33]。

4 小結(jié)

干眼癥是眼科患病率最高的疾病之一，近年來其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢。干眼癥不斷進展會對患者的視力造成不可逆的傷害，嚴(yán)重影響日常生活和工作學(xué)習(xí)，如何為干眼癥患者提供更為安全高效的治療方法是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界面臨的重要課題之一。干眼癥的影響因素眾多，病機較為復(fù)雜，對其病理生理機制深入探究有助于從根本上解決干眼癥問題。從干眼癥的危險因素、病理病機入手，盡早開展對對應(yīng)干預(yù)措施，盡可能減少疾病帶來的傷害。現(xiàn)階段，仍需進一步的臨床研究獲取更多的證據(jù)，為臨床診治干眼癥提供理論支持和科學(xué)依據(jù)。臨床治療方式仍需進一步改進，減少不良反應(yīng)，提高干眼癥的整體治療效果。

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