重型顱腦損傷手術(shù)治療應(yīng)用漸進(jìn)減壓的臨床觀察

【摘要】目的 探討漸進(jìn)減壓方案對(duì)重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）患者腦組織氧攝取率、認(rèn)知功能以及腦損傷相關(guān)因子的影響。方法 回顧性分析汶上縣人民醫(yī)院2019年1月至2022年6月收治的95例STBI患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)治療方式的不同進(jìn)行分組。接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療的46例患者為對(duì)照組，在標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式基礎(chǔ)上增用漸進(jìn)減壓方案的49例患者為觀察組，對(duì)比兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥情況、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、Loewenstein認(rèn)知評(píng)定量表（LOCTA）評(píng)分、腦組織氧攝取率、前白蛋白（PA）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、腦組織氧攝取率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Pgt;0.05），觀察組患者的急性腦膨出、切口疝的發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05），兩組患者的GCS評(píng)分、LOCTA評(píng)分、PA均高于治療前，hs-CRP低于治療前，且上述各指標(biāo)觀察組均更優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 在STBI患者的治療中，標(biāo)準(zhǔn)減壓手術(shù)聯(lián)合漸進(jìn)減壓方案的效果顯著，可降低急性腦膨出、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，并改善PA、hs-CRP等指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；漸進(jìn)減壓方案；腦組織氧攝取率

中圖分類號(hào)：R605.97 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.10.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.10.011

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）是可嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，具有病情兇險(xiǎn)、殘疾與死亡風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)。鑒于ICP與STBI病理過(guò)程的密切關(guān)聯(lián)，在STBI患者的臨床治療中，不僅需要恢復(fù)血流灌注、清除血腫，還有必要關(guān)注ICP的變化情況，必要時(shí)進(jìn)行減壓手術(shù)。王首杰等[1]研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)對(duì)STBI患者的療效顯著，術(shù)后出現(xiàn)血腫、急性腦膨出等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。但臨床實(shí)踐中，并非所有患者都需要按照常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行減壓治療，對(duì)STBI患者的顱內(nèi)壓情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程與患者顱內(nèi)血腫情況，采用漸進(jìn)減壓方案，在保障手術(shù)安全與重癥患者急救需求的前提下，充分借助既往的臨床經(jīng)驗(yàn)，循序漸進(jìn)地完成減壓治療目標(biāo)，具有重要價(jià)值?；诖?，本研究對(duì)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合漸進(jìn)減壓方案的臨床效果進(jìn)行比較，探討其在STBI診治中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析汶上縣人民醫(yī)院2019年1月至2022年6月收治的95例STBI患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)治療方式的不同將患者分為觀察組（n=49）與對(duì)照組（n=46）。對(duì)照組患者中，男性25例，女性21例；年齡26～65歲，平均年齡（41.37±6.85）歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）[2]評(píng)分3～8分，平均GCS（5.16±0.98）分；病因：交通傷29例，重物砸傷12例，高處墜落傷5例。觀察組患者中，男性27例，女性22例；年齡27～63歲，平均年齡（40.86±6.12）歲；GCS評(píng)分3～8分，平均GCS（4.93±0.86）分；病因：交通傷28例，重物砸傷15例，高處墜落傷6例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)汶上縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合STBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②明確外傷史；③損傷表現(xiàn)為出血、廣泛腦挫裂傷、腦腫脹等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦部疾病史；②合并器質(zhì)性病變；③合并惡性腫瘤；④有凝血功能障礙者；⑤合并顱內(nèi)感染、腦缺血者。

1.2 方法 兩組患者入院后均安排急診CT檢查，及時(shí)給予支持性治療，包括脫水、利尿等。

對(duì)照組（標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)）：①平臥位，全身麻醉氣管插管，頭部向健側(cè)偏轉(zhuǎn)。②于顴弓上耳屏前約1 cm處開(kāi)始做切口，自耳廓上方向后上方延伸，達(dá)頂骨正中線后，沿正中線向前，直至前額部發(fā)際線下。③游離骨瓣，頂部骨瓣旁開(kāi)正中線矢狀竇2～3 cm。④清除硬腦膜外血腫塊，檢查硬膜張力，從顳前部切開(kāi)硬腦膜，采取“T”字弧形切開(kāi)方式，以充分暴露額葉、顳葉、頂葉等部位。⑤清除腦內(nèi)的血腫并徹底止血。⑥手術(shù)完畢后，縫合硬腦膜，若腦張力過(guò)大，則采取顳肌筋膜修補(bǔ)方式進(jìn)行縫合。

觀察組（標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)+漸進(jìn)減壓方案）：①術(shù)前階段，完成麻醉處理與術(shù)前準(zhǔn)備工作后，選取血腫最明顯區(qū)域，常規(guī)錐孔，以釋放部分硬膜下血腫，同時(shí)選擇腦室額角度偏大的一側(cè)，以額角穿刺方式釋放腦脊液，完成輔助減壓治療。②術(shù)中階段。在切開(kāi)硬腦膜后，立即觀察血腫情況與血腫自然流出情況，結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)與個(gè)體評(píng)估結(jié)果，利用吸引器抽吸部分血腫，以保證血腫能夠順利流出；密切留意腦搏動(dòng)情況，若未發(fā)現(xiàn)異常，則檢測(cè)硬膜張力情況，對(duì)張力偏高的患者行快速靜脈點(diǎn)滴甘露醇注射液（山東威高藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053865，規(guī)格：250 mL∶50 g）100 mL，以降低急性腦膨出風(fēng)險(xiǎn)；若硬膜張力有降低跡象，則瓣?duì)?星狀剪開(kāi)硬膜，對(duì)殘余的挫傷壞死組織、血腫進(jìn)行徹底清除；若硬膜張力正常，則常規(guī)剪開(kāi)硬膜3～4 cm，盡快清除血凝塊與壞死組織。③減壓治療過(guò)程中警惕腦組織膨出風(fēng)險(xiǎn)。若有明顯膨出跡象，則立即判斷是否為遲發(fā)性顱內(nèi)出血，根據(jù)評(píng)估結(jié)論與既往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行緊急處置，必要時(shí)通過(guò)釋放腦脊液的方式，進(jìn)一步控制顱腦內(nèi)壓力。

兩組患者術(shù)后均入住重癥監(jiān)護(hù)病房，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，根據(jù)實(shí)際情況采取循環(huán)、呼吸等方面的支持治療，定期進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。②并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生率。③比較治療前、治療1周后兩組患者的GCS[3]、Loewenstein認(rèn)知評(píng)定量表（LOCTA）評(píng)分[4]的變化情況。GCS評(píng)分包括3個(gè)部分，即睜眼（E）、語(yǔ)言（V）、肢體（M）。E為1～4分，V為1～5分，M為1～6分；總分15分，得分越低提示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。LOCTA量表共定向、知覺(jué)、思維運(yùn)作、視運(yùn)動(dòng)4個(gè)維度，共20項(xiàng)內(nèi)容，得分越高，則認(rèn)知功能越好。④腦組織氧攝取率。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采集10 mL患者頸內(nèi)靜脈血、股動(dòng)脈血，3 000 r/min，離心5 min。采用美國(guó)NOVA全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)，計(jì)算腦組織氧攝取率。計(jì)算公式：腦組織氧攝取率=1-靜脈血含氧量/動(dòng)脈血含氧量。⑤腦損傷相關(guān)細(xì)胞因子指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采集患者3 mL空腹靜脈血，離心（3 000 r/min，10 min）后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)前白蛋白（PA）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。檢測(cè)儀器為全自動(dòng)酶標(biāo)儀（賽默飛，型號(hào)：Varioskan LUX），試劑盒由南京建成生物工程研究所提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比 觀察組患者的術(shù)中腦膨出、術(shù)后切口疝的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），其他并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者GCS評(píng)分與LOCTA評(píng)分對(duì)比 兩組患者的GCS評(píng)分與LOCTA評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者腦組織氧攝取率對(duì)比 治療前及治療后，兩組患者的腦組織氧攝取率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者腦損傷相關(guān)細(xì)胞因子指標(biāo)對(duì)比 兩組患者的PA高于治療前，hs-CRP指標(biāo)低于治療前，且觀察組PA和hs-CRP指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

減壓治療是STBI患者手術(shù)治療過(guò)程較棘手的難題。參考現(xiàn)階段的研究進(jìn)展[5]，STBI患者的降壓治療有多種選擇，如通過(guò)高滲療法影響ICP，在有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上實(shí)施腦脊液引流技術(shù)等。與傳統(tǒng)減壓骨窗、常規(guī)骨瓣手術(shù)相比，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①可充分顯露額葉、顳葉等部位，徹底清除顱內(nèi)的血腫塊與壞死組織；②ICP控制過(guò)程迅速、簡(jiǎn)單、安全等；③術(shù)后24 h內(nèi)，患者減壓區(qū)的腦組織可獲得良好的血流灌注恢復(fù)效果，且手術(shù)具有改善腦組織氧分壓的作用。但標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)也存在明顯的短板，即手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)急性腦膨出，術(shù)后繼發(fā)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)偏高。

以患者為中心、以既定治療目標(biāo)為指導(dǎo)，對(duì)減壓治療過(guò)程進(jìn)行規(guī)范管理，是解決STBI患者減壓治療難題的重要路徑。有研究結(jié)果指出，在STBI患者的救治過(guò)程中采取ICP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可指導(dǎo)后續(xù)手術(shù)治療，并降低不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[6]。而與有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)不同，漸進(jìn)減壓方案要求術(shù)者密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程與患者面對(duì)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，按減壓治療的先后順序，根據(jù)實(shí)際情況判斷各類減壓措施的應(yīng)用時(shí)機(jī)并合理安排相應(yīng)措施。各個(gè)階段的減壓方式不同，但均以患者的評(píng)估結(jié)果及實(shí)際手術(shù)進(jìn)程為指導(dǎo)。就理論層面而言，漸進(jìn)減壓方案的應(yīng)用有助于降低標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的治療壓力，提升顱內(nèi)壓力的控制效果，同時(shí)本研究中涉及的減壓操作安全性較好，有效規(guī)避了過(guò)度治療問(wèn)題，手術(shù)過(guò)程可根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。如對(duì)硬膜張力偏高的患者，先行甘露醇注射治療，達(dá)到減壓效果后再行剪開(kāi)。手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量并無(wú)明顯差異，即實(shí)施本研究中的漸進(jìn)減壓方案，可取得較為滿意的減壓效果。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，均可影響患者預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組出現(xiàn)急性腦膨出、切口疝的風(fēng)險(xiǎn)更低，提示漸進(jìn)式減壓在控制術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)方面有積極影響。分析其原因，考慮與手術(shù)過(guò)程的安全性有關(guān)。以彌漫性腦腫脹患者為例，在去除骨瓣并切開(kāi)硬膜后，血管壓力的突然變化可導(dǎo)致腦血管迅速擴(kuò)張，并引起腦膨出問(wèn)題；與之相比，觀察組所用的方法采取差異化、漸進(jìn)式的控制策略，合理選擇減壓方式，可有效避免減壓過(guò)快引起的風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)照組切口疝發(fā)生率高的原因尚無(wú)明確的依據(jù)，考慮與切口過(guò)大、愈合不良等因素有關(guān)。

患者術(shù)后的康復(fù)效果是預(yù)后評(píng)估的重點(diǎn)，本研究擬從意識(shí)與認(rèn)知恢復(fù)、腦組織氧攝取率、腦損傷相關(guān)細(xì)胞因子三個(gè)層面選取觀察指標(biāo)，對(duì)不同術(shù)式下患者的預(yù)后質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。意識(shí)與認(rèn)知評(píng)估結(jié)果顯示，觀察組患者的GCS評(píng)分與LOCTA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，即標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)聯(lián)合漸進(jìn)減壓方案對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能的恢復(fù)有積極影響。分析其原因，考慮與觀察組所用方法的安全性更高、手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)程度更低有關(guān)。腦組織氧攝取率與腦內(nèi)血紅蛋白水平、線粒體功能等有關(guān)，可反映腦部循環(huán)狀態(tài)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療前后腦組織氧攝取率的變化情況相仿，提示手術(shù)過(guò)程對(duì)腦循環(huán)狀態(tài)的負(fù)面影響程度相對(duì)較低。血清學(xué)指標(biāo)方面，hs-CRP、PA指標(biāo)的變化與機(jī)體的損傷密切相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的PA、hs-CRP指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，即漸進(jìn)減壓方案在減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)以及保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等方面有重要作用。

綜上所述，在STBI患者的治療中，以標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程為基礎(chǔ)，增加漸進(jìn)減壓方案，可取得較滿意的顱內(nèi)壓力控制效果，有助于降低患者急性腦膨出、切口疝等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的腦部功能，且手術(shù)過(guò)程對(duì)患者腦循環(huán)狀態(tài)的負(fù)面影響較小，安全性良好。

參考文獻(xiàn)

王首杰， 高國(guó)棟，秦懷洲. 標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床療效觀察[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建， 2014， 9（6）： 498-500.

陸敏， 張靜. 急性腦損傷患者熵指數(shù)與格拉斯哥昏迷評(píng)分的相關(guān)性研究[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2018， 30（1）： 47-50.

焦保華， 趙宗茂.《第4版美國(guó)重型顱腦損傷診療指南》解讀[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2018， 39（2）： 125-128， 145.

于增志， 王軍， 甕長(zhǎng)水， 等. 老年患者腦卒中后失語(yǔ)癥應(yīng)用Loewenstein認(rèn)知評(píng)定量表的臨床研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志， 2012， 14（3）： 243-246.

唐華民， 周建國(guó).重型顱腦損傷診療進(jìn)展[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2017， 34（6）： 939-942.

謝超， 李煜華， 楊正剛.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下階梯減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷的臨床療效[J]. 中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志， 2022， 50（3）： 438-441.

王劍刃， 林荔青， 林澤西， 等. 持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后應(yīng)用的臨床研究[J]. 國(guó)際外科學(xué)雜志， 2018， 45（7）： 443-446.