我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務政策演進邏輯及走向研究

【摘要】 背景 城市社區(qū)衛(wèi)生服務是推進社區(qū)衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展的關鍵，但既往研究較少探討社區(qū)衛(wèi)生服務政策的演變邏輯和發(fā)展趨勢，較難全面回答我國社區(qū)衛(wèi)生服務政策如何產(chǎn)生、演變和走向等問題。目的 了解社區(qū)衛(wèi)生服務政策發(fā)布現(xiàn)況、演進邏輯及未來走向，以期為推進社區(qū)衛(wèi)生服務高質(zhì)量發(fā)展及落實分級診療制度提供參考。方法 于2019年12月—2022年3月，檢索中央人民政府網(wǎng)、國家衛(wèi)生健康委及省級相關官方網(wǎng)站，以及中國知網(wǎng)、中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會等平臺，以獲取1997年1月—2022年3月國家層面發(fā)布的社區(qū)衛(wèi)生服務改革相關政策（n=98）。借助政策取向分析模式，對納入政策進行分析。結(jié)果 我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務政策變遷歷經(jīng)了4個核心階段：以“轉(zhuǎn)型建框”為中心的初步探索階段（1997—2002年）、以公共衛(wèi)生網(wǎng)底為抓手的規(guī)范建設階段（2003—2008年）、以機制改革為重點的繁榮發(fā)展階段（2009—2016年）、以提質(zhì)賦能為核心的深化變革階段（2017—2022年）。我國社區(qū)衛(wèi)生服務政策的變遷遵循著以下演變邏輯：動力機制由市場化向?qū)I(yè)化與社會社群聯(lián)動治理演變，目標取向由規(guī)模擴張向內(nèi)涵質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變，執(zhí)行策略選擇由以權威工具為主向多種工具協(xié)同轉(zhuǎn)變，政策話語由以經(jīng)濟學話語為主向多元化話語規(guī)則轉(zhuǎn)變。結(jié)論 我國社區(qū)衛(wèi)生服務政策應促進雙協(xié)同治理框架和機制創(chuàng)新，加強專業(yè)系統(tǒng)間協(xié)同及其與社會社群治理體系的有效協(xié)同聯(lián)動；促進以健康為核心的社區(qū)價值醫(yī)療和信任醫(yī)療，建立和完善基層特色服務能力和質(zhì)量評價標準；促進政策工具的多元化運用和匹配性，適應社區(qū)衛(wèi)生健康利益主體多元化的需求。

【關鍵詞】 社區(qū)衛(wèi)生服務；衛(wèi)生政策；衛(wèi)生保健改革；政策制訂；發(fā)展歷程；演變邏輯

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0173

【引用本文】 黃錦玲，曾志嶸. 我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務政策演進邏輯及走向研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（34）：4239-4245. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0173. ［www.chinagp.net］

HUANG J L，ZENG Z R. The logic and trend of urban community health service policies in China［J］. Chinese General Practice，2023，26（34）：4239-4245.

The Logic and Trend of Urban Community Health Service Policies in China HUANG Jinling1，ZENG Zhirong2*

1.Medical Department，the Third Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510630，China

2.Institute of Public Health and Wellness Research，Guangdong Medical University，Dongguan 523808，China

*Corresponding author：ZENG Zhirong，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：zengzr@gdmu. edu. cn

【Abstract】 Background Urban community health services are key to promoting the high-quality development of community health. However，previous studies have seldom explored the evolutionary logic and development trend of community health service policies. It is difficult to provide a comprehensive answer to the questions of the generation，evolution and trend of community health service policies in China. Objective To understand the current status，evolutionary logic and trend of community health service policies，in order to provide intellectual reference for promoting the high-quality development of community health services and implementing the hierarchical diagnosis and treatment system. Methods The Central People's Government website，National Health Commission，relevant official provincial websites，CNKI，China Community Health Association and other platforms were searched from December 2019 to March 2022 for community health service reform related policies published at national level（n=98）from January 1997 to March 2022. The included policies were analyzed with the help of the policy orientation analysis model. Results The policy changes in urban community health services of China have gone through four stages since 1997，including initial exploration centered on the transformation and frame construction（from 1997 to 2002），normative construction focusing on the bottom of the public health network（from 2003 to 2008），prosperous development focusing on the mechanism reform（from 2009 to 2016），and deepening reform centered on quality improvement and empowerment（from 2017 to 2022）. The changes in community health service policies in China follows the following evolutionary logic，including the dynamic mechanism from marketization to professionalization and social community linkage governance，target orientation from scale expansion to internal quality improvement，policy discourse changing from predominantly economics-based discourse to multiple tools coordination. Conclusion Community health service policies should promote the innovation of the dual collaborative governance framework and mechanism，strengthen the coordination among professional systems and their effective synergistic linkage with the social community governance systems；promote community value-based health care and trust-based health care with health as the core，establish and improve evaluation standards for the capacity and quality of specialized primary care；promote the diversified application and matching of policy tools to adapt to the diversified needs of community health and wellness interests.

【Key words】 Community health services；Health policy；Health care reform；Policy making；Development history；Evolutionary logic

社區(qū)衛(wèi)生服務政策是我國基層衛(wèi)生健康體系制度變革和治理體系創(chuàng)新的體現(xiàn)，是服務城市居民健康水平追求的結(jié)構(gòu)保障，更是體現(xiàn)應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的重要部署。自1997年以來，社區(qū)衛(wèi)生服務成了城市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要供給模式。為進一步激發(fā)社區(qū)醫(yī)療服務能力，2019年國家在20個省份開展社區(qū)醫(yī)院建設試點，學術界部分學者認為該舉措是對以往社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展導向進行糾偏［1］。然而，現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務相關研究一方面是從理論層面圍繞服務模式、內(nèi)容和作用機制進行探討，一方面是從現(xiàn)狀角度對社區(qū)衛(wèi)生服務運行效果進行分析［2］。雖然部分研究關注公共衛(wèi)生服務項目發(fā)展對政策走向的影響［3］，但缺乏對社區(qū)衛(wèi)生服務整體政策演變脈絡的梳理和考察。以往研究較少探索社區(qū)衛(wèi)生服務政策演變邏輯、走向趨勢，較難全面回答我國社區(qū)衛(wèi)生服務政策如何產(chǎn)生、演變和走向等問題［4］。因此，本文借助政策分析模式，分析政策變遷的背景，揭示政策的演進邏輯及其規(guī)律特征，并結(jié)合我國特色衛(wèi)生與健康發(fā)展事業(yè)規(guī)劃進行分析，從而為推進我國社區(qū)衛(wèi)生服務高質(zhì)量發(fā)展提供走向參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2019年12月—2022年3月，以“社區(qū)衛(wèi)生、基層衛(wèi)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、初級衛(wèi)生保健服務、社區(qū)醫(yī)院”等為關鍵詞，檢索中央人民政府網(wǎng)、國家衛(wèi)生健康委及省級相關官方網(wǎng)站，以及中國知網(wǎng)、中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會等平臺，以獲取1997年1月—2022年3月國家層面發(fā)布的社區(qū)衛(wèi)生服務改革相關政策。納入標準：（1）可以獲取政策全文；（2）側(cè)重于推進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的國家層面文件。排除政府工作報告、政策解讀等。在不同平臺或采用不同組合詞檢索到的相同政策文件，僅保留一份。最終納入符合要求的政策98篇，示例見表1，以此政策庫梳理我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務政策的發(fā)展脈絡和演進邏輯，并預測其發(fā)展趨勢。

1.2 政策分析模式 相關領域的文獻研究多通過內(nèi)容分析法、計量分析法等對政策特征進行描述、歸納與總結(jié)［5-6］?？紤]到社區(qū)衛(wèi)生服務政策是伴隨著社會主要矛盾變化產(chǎn)生的，其歷史征程既體現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的應然性，也反映政策目標主體的價值取向、執(zhí)行彈性及改革效果滯后性。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務政策本身的特點導致難以用單一的分析模式來對其進行完整剖析。本文主要采用政策分析模式對我國社區(qū)衛(wèi)生服務政策進行分析，具體包括：（1）發(fā)生學取向的分析模式主要圍繞政策本身的產(chǎn)生動力進行分析，含強調(diào)人的因素的利益相關者分析、制度因素分析、歷史性分析［4］；（2）過程取向的分析模式重視政策實踐過程，主要從實施和執(zhí)行角度分析政策變化；（3）目的取向的分析模式指從政策目標的角度對政策各個因素進行分析，研究政策與目標間的關系；（4）政策話語的分析模式是通過話語分析方法去分析政策相關問題，主要有分析政策的修辭、話語兩種表現(xiàn)形式［4，7］。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務政策的演變歷程

回顧我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展變遷歷程是分析政策演進邏輯的基礎。根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的階段特點及關鍵政策出臺時間，可將我國社區(qū)衛(wèi)生服務政策歷史演變劃分為4個階段。本文認為，我國對于社區(qū)衛(wèi)生服務的正式探索于1997年市場經(jīng)濟建設初期開始，并在之后迎來了多次重要節(jié)點。第1次是2003年嚴重急性呼吸綜合征（SARS）疫情流行時期，公共衛(wèi)生服務能力不足問題凸顯；第2次是2009年新醫(yī)改提出后，公共衛(wèi)生服務均等化、“強基層”緩解“就醫(yī)難”等流程機制問題受到重點關注；第3次則是2017年“十九大”提出全民健康策略后，社區(qū)衛(wèi)生服務能力建設進入關鍵時期。

2.1 以“轉(zhuǎn)型建框”為中心的初步探索階段（1997—2002年） 在該初步探索階段，社區(qū)衛(wèi)生服務建設以“轉(zhuǎn)型建框”為中心，有以下特點：（1）城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能轉(zhuǎn)型。1997年，國家層面首次提出在城市建設社區(qū)衛(wèi)生服務體系［8］，并初步界定社區(qū)衛(wèi)生服務概念、基本服務功能和發(fā)展目標。以往承擔大量保健、門診服務的地段街道醫(yī)院或廠企單位門診部大量轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。（2）市場嵌入模式，搭建城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡框架。為回歸公益性，2002年衛(wèi)生部門爭取政府財政支持的初衷沒有達到［9］，但意外打開了資本市場大門，各大醫(yī)院和社會力量等加入社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設行列。

2.2 以公共衛(wèi)生網(wǎng)底為抓手的規(guī)范建設階段（2003—2008年） 2003年SARS疫情暴露了我國社區(qū)衛(wèi)生服務應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力不足的缺陷，隨后社區(qū)衛(wèi)生服務體系構(gòu)建進入以公共衛(wèi)生網(wǎng)底為抓手的規(guī)范建設階段，呈現(xiàn)出以下特點：（1）明確政府建設公共衛(wèi)生的主導地位。2006年政府主導的原則性問題被理順，社區(qū)公共衛(wèi)生服務公益性質(zhì)明確化。2008年落實政府建設公共衛(wèi)生職能，分攤購買公共衛(wèi)生服務項目，但該項目的支付標準、質(zhì)量測量未實現(xiàn)統(tǒng)一，各地根據(jù)實際情況探索補助力度方案。（2）城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡基本建成［4］。在服務形式方面，城市現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)不被允許掛牌醫(yī)院，具體表現(xiàn)為調(diào)整診療科目、科室設置、人員配備等，床位被撤掉或嚴格控制，專科混合的綜合科室、?？撇》坎槐粶试S設置，而是新設了全科醫(yī)療科、預防保健科室及其他科室。在數(shù)量方面，2005年我國95%以上的城市開展社區(qū)衛(wèi)生服務［10］。有數(shù)據(jù)顯示，和2003年相比，2008年機構(gòu)數(shù)量增長了140.17%（表2），可見在改建、轉(zhuǎn)型等作用下我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡基本建成［4］。（3）醫(yī)療診療功能逐漸弱化。SARS疫情發(fā)生后，對公共衛(wèi)生服務供給能力的關注達到前所未有的高度。在收支兩條線的運行機制下，院內(nèi)不再設住院床位、內(nèi)/外專科，城市社區(qū)臨床醫(yī)護缺乏足夠的精力和動力開展臨床診療工作［11］?；鶎俞t(yī)療診療能力逐漸退化，“輕醫(yī)療、重公衛(wèi)”的現(xiàn)象較為普遍［12］。（4）機制改革建設薄弱。該階段全國大部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)著重開展基礎設施建設工作，但社區(qū)衛(wèi)生服務建設仍存在人才培養(yǎng)制度、財政投入補償機制、藥品供應保障機制及收入分配激勵機制等組織制度體系不健全問題。

2.3 以機制改革為重點的繁榮發(fā)展階段（2009—2016年） 為落實新醫(yī)改五項改革任務，該階段社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展進入繁榮發(fā)展階段，呈現(xiàn)出以下特點：（1）公共衛(wèi)生服務項目實現(xiàn)制度化管理。該階段公共衛(wèi)生服務已形成“5化”常態(tài)化管理，具體表現(xiàn)在服務內(nèi)容框定化、資金補助穩(wěn)固化、專線服務規(guī)范化、管理路徑清晰化、績效管理制度化［3］。2010—2014年，隨著服務項目的增加，人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準從15元遞增至35元。但分攤籌資的經(jīng)費補助方式存在部分地方籌資額度遠高于人均標準［13］，或人均籌資標準不能滿足公共衛(wèi)生服務實際成本的情況［14］。（2）以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設。該階段核心特征體現(xiàn)在從頂層設計理順了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和專業(yè)型碩士教育的關系，提出了“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等人才培養(yǎng)模式［4］。在加強人才培養(yǎng)方面，要求高等醫(yī)學院校結(jié)合基層實際需求，靈活調(diào)整招生規(guī)模、培養(yǎng)結(jié)構(gòu)和課程設置。通過成人高等教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、轉(zhuǎn)崗培訓等途徑，進一步開展在職繼續(xù)教育培養(yǎng)全科醫(yī)生。（3）推進社區(qū)衛(wèi)生服務機制綜合改革。重點將人事分配改革和績效考核政策銜接起來［15］，克服基本藥物制度改革階段性困難，轉(zhuǎn)變補償機制［16］，增加社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)經(jīng)常性收支差額補助，以投入換機制，處理好“全收與支出”的關系，引導社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)主動轉(zhuǎn)變“以藥補醫(yī)”機制，實現(xiàn)機制改革間的統(tǒng)籌、綜合推進，維護社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性。（4）社區(qū)創(chuàng)新家庭醫(yī)生服務機制和模式，推進分級診療?！笆舜蟆币詠恚陧攲咏】嫡唧w系規(guī)劃下，社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務制度成為落實城市居民分級診療的保障機制。2016年家庭醫(yī)生簽約服務正式在全國范圍內(nèi)鋪開，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務融合，對服務主體、服務內(nèi)容、服務籌資、服務方式、服務途徑等方面進行改革，突出全方位、全周期健康管理服務的特征。

2.4 以提質(zhì)賦能為核心的深化變革階段（2017—2022年） “十九大”以來，為加快推進健康中國建設，落實分級診療服務，完善基層疫情防控體系建設，對社區(qū)衛(wèi)生服務能力和服務質(zhì)量提出迫切要求，該階段社區(qū)衛(wèi)生服務政策改革也隨之進入深化變革階段，呈現(xiàn)出以下特點：（1）強化社區(qū)特色的診療和衛(wèi)生服務能力建設。2017年政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)要求參與醫(yī)聯(lián)體組織模式建設，城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)逐漸和二、三級醫(yī)院開啟?？颇芰β?lián)動建設、科研協(xié)作等多種方式聯(lián)動運營。2018年“優(yōu)質(zhì)服務基層行”活動使社區(qū)衛(wèi)生服務“干有目標、建有標準”。2019年社區(qū)衛(wèi)生服務能力評價指南和標準、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度配套落地，為強化社區(qū)診療能力提供工具保障。2020年社區(qū)醫(yī)院建設全面推進，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)自主運營權不斷擴大，診療科目全面放開，社區(qū)衛(wèi)生?？漆t(yī)療服務能力建設受到重視。（2）公共衛(wèi)生服務專業(yè)治理和社會治理聯(lián)動協(xié)同加強。該期間公共衛(wèi)生服務提質(zhì)擴面，協(xié)同社群治理體系對新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行有效防控。公共衛(wèi)生服務內(nèi)容覆蓋面擴大，2019年在原有基本公共衛(wèi)生12項服務基礎上新增19項公共衛(wèi)生相關工作，服務治理主體不局限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。經(jīng)費補助標準穩(wěn)步遞增，2018年人均服務經(jīng)費補助標準為55元，2021年人均補助標準增至79元［17］。COVID-19疫情發(fā)生后，社區(qū)衛(wèi)生服務區(qū)域聯(lián)防聯(lián)控［18］。社區(qū)組織治理結(jié)構(gòu)新增公共衛(wèi)生委員會，在疫情防控哨點預檢分診、重點人群居家隔離、關聯(lián)人員潛在病歷篩查、密接人群追蹤管理、社區(qū)居民健康管理服務和生活保障方面，公共衛(wèi)生專業(yè)治理融入整個社會社區(qū)層面治理體系，公共衛(wèi)生服務與社群防控聯(lián)合治理能力得到加強。（3）重視慢性病醫(yī)防融合簽約服務，倡導適老化流程改造。為積極應對慢性病健康管理需求，提供全方位、全周期連續(xù)性服務，糖尿病、高血壓等慢性病管理成為社區(qū)衛(wèi)生探索醫(yī)防融合服務模式的突破口。政策強調(diào)社區(qū)衛(wèi)生應培養(yǎng)具備醫(yī)、防、管等能力的復合型家庭醫(yī)生團隊，公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務“兩手抓”，以老年人等為重點服務人群，制定防治結(jié)合的個性化服務包。在COVID-19疫情防控常態(tài)化時期，社區(qū)衛(wèi)生服務就醫(yī)流程開啟“關懷”模式，進行就醫(yī)適老化改造，保留傳統(tǒng)線下簽約渠道，增設“無健康碼”通道，推廣智能化健康終端監(jiān)測老年人健康狀況。

3 我國社區(qū)衛(wèi)生服務政策的演進邏輯

我國社區(qū)衛(wèi)生服務建設經(jīng)歷了初步探索、規(guī)范建設、繁榮發(fā)展及深化變革等階段。本研究借助謝維和［7］的政策取向分析模式，從動力機制、價值取向、實施過程和政策話語表達等方面入手，深入總結(jié)我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務政策歷史變遷過程中所蘊含的演變邏輯。

3.1 政策動力機制由市場化向?qū)I(yè)化與社會社群聯(lián)動治理演變 發(fā)生學取向的政策分析模式認為頂層制度系統(tǒng)內(nèi)各個制度規(guī)劃對延伸政策的形成具有影響。隨著國家治理理念和制度模式的創(chuàng)新，社區(qū)衛(wèi)生服務政策動力機制變遷呈現(xiàn)相對規(guī)律的范式，集中體現(xiàn)在治理模式的變化。（1）市場化治理發(fā)揮作用，社區(qū)衛(wèi)生服務供給商品化。順應改革開放發(fā)展，政府鼓勵醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)收，大量社會資本涌進社區(qū)衛(wèi)生領域。政府公共衛(wèi)生服務供給、籌資責任減少甚至缺失，社區(qū)衛(wèi)生服務建設中行政治理弱化，表現(xiàn)為政府財政支持缺位、公共衛(wèi)生服務停滯、市場治理醫(yī)療服務的態(tài)勢?；踞t(yī)療服務對于缺乏醫(yī)療保障的社區(qū)居民來說相當于純私人消費品［19］，城市居民獲得福利性社區(qū)衛(wèi)生服務程度較低。（2）行政化、市場化與社群治理協(xié)調(diào)互補，社區(qū)衛(wèi)生服務邁向均等化供給。隨著2009年新醫(yī)改配套改革方案落地，公共衛(wèi)生服務均等化、全民醫(yī)保覆蓋基本實現(xiàn)［20］，為社區(qū)衛(wèi)生服務作為準公共產(chǎn)品甚至走向公共產(chǎn)品供給奠定基礎?！笆舜蟆薄笆糯蟆闭匍_后，圍繞社區(qū)居民健康，社區(qū)衛(wèi)生服務實行家庭醫(yī)生服務模式供給側(cè)改革，社區(qū)社群機制參與組織協(xié)調(diào)，在醫(yī)保支持下引入市場化治理，提倡提供更加個性化的組合式醫(yī)療服務［21］。彼時公共衛(wèi)生服務作為公共產(chǎn)品推向全民，醫(yī)療服務順應準公共產(chǎn)品定位更大范圍地保障社區(qū)居民健康需求。（3）專業(yè)化與社會社群治理聯(lián)動明顯，呈現(xiàn)多元協(xié)同治理趨勢。COVID-19疫情防控使社會各界對城市社區(qū)治理水平的關注達到前所未有的高度，其對防控成效有著不可忽視的影響。在整個COVID-19疫情防控中，無論是全員核酸篩查、重點人群居家隔離、確診病例、密接居民追蹤管理，還是社區(qū)居民的正常醫(yī)療和生活保障，社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)服務已嵌入社區(qū)治理體系。在黨委組織領導下，社會工作組織、社區(qū)居委會、第三方服務機構(gòu)（物業(yè)組織等）等社會社區(qū)資源與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)有效協(xié)調(diào)聯(lián)動，實行網(wǎng)格化防控管理［22］。不僅保障疫情防控中社區(qū)居民的核心健康需求，也促進城市社區(qū)共建、共治、共享的社會治理共同體的形成。

3.2 政策目標取向由規(guī)模擴張向內(nèi)涵質(zhì)量提

升演 目的取向的分析模式認為潛在價值觀影響政策目標與活動措施的關系。從變遷歷程可以看出，城市社區(qū)衛(wèi)生服務政策歷經(jīng)外延規(guī)模擴展到內(nèi)涵質(zhì)量提升的目標取向。（1）規(guī)模擴張階段。社區(qū)衛(wèi)生服務作為城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎，通過調(diào)整城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡布局，促使形成與市場經(jīng)濟改革相適應的城市衛(wèi)生服務體系，體現(xiàn)了為經(jīng)濟服務的工具本位思想，蘊含了效率至上的規(guī)模擴張價值取向［4］。（2）服務質(zhì)量提升階段。在新形勢下，全面提高健康水平，讓人民“不得病、少得病”是國民健康規(guī)劃的重要任務。社區(qū)衛(wèi)生政策通過聚焦家庭醫(yī)生簽約服務模式、社區(qū)醫(yī)院?？平ㄔO、績效分配機制等組織結(jié)構(gòu)、過程要素改革，強化政策落地協(xié)同性，夯實社區(qū)衛(wèi)生簽約服務政策效力，以期帶來社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量提升的內(nèi)涵式發(fā)展，體現(xiàn)了對社區(qū)衛(wèi)生服務高質(zhì)量發(fā)展的追求。

3.3 政策工具選擇策略由以權威工具為主向多種工具協(xié)同演變 過程取向的分析模式關注使政策發(fā)揮作用的執(zhí)行過程及行為變化。從政策工具手段出發(fā)，政策工具是為解決政策目標采取的過程手段或策略，分別是能力工具、權威工具、符號和規(guī)勸工具、學習工具、激勵工具［23］。權威工具出現(xiàn)頻率較高，國家對公辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)實行“人、財、物”統(tǒng)一掌控。分級診療制度出臺后，政府加強直接行政手段，對社區(qū)衛(wèi)生實際綜合能力考慮不足，忽略了各獨立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)組織內(nèi)部利益沖突、行為動機、發(fā)展規(guī)律，要求全部社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設。能力工具是維持社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)運轉(zhuǎn)的不可缺少因素，主要表現(xiàn)在政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的投入補償方式方面，不僅包括專項補助基建費、設備費、人員經(jīng)費和公共衛(wèi)生服務項目支出經(jīng)費，還實行經(jīng)常性收支差額補貼，鼓勵探索實施收支兩條線管理制度［24］。新醫(yī)改后，激勵工具成為推動基層衛(wèi)生領域改革的關鍵政策工具，在績效工資、績效評價等方面表現(xiàn)較為明顯。2009年開始，政府在公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位施行績效工資［25］，并在實施簽約服務后按照“兩個允許”進一步完善績效工資，規(guī)范建立績效評價制度體系。符號和規(guī)勸工具起著先導作用，在改革期間對相關概念、理念的厘清有利于推進相關政策深入貫徹實施［4］。學習工具在COVID-19疫情防控期間應用得淋漓盡致，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為加強防控共治力量，聯(lián)盟編寫《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重大疫情防控預案與演練手冊》，對發(fā)熱哨點診室、院感防控、疫情防控預檢分診、就診流程等起到標準化、規(guī)范化的指導作用。

3.4 政策話語由以經(jīng)濟學話語為主向多元化話語規(guī)則演變 政策話語分析模式通過語言、表述方式及其結(jié)構(gòu)去分析擬解決政策問題的性質(zhì)和特點。從政策發(fā)展歷程可以看出，我國城市社區(qū)衛(wèi)生政策話語表達由以經(jīng)濟學話語為主導向多元化趨勢發(fā)展演變。（1）以經(jīng)濟學話語為主導的話語規(guī)則［4］。政策語言表達主要體現(xiàn)在“低成本”“運行效率”“資源配置”“投入補償”“醫(yī)療費用”“公益”“收支兩條線”“門診業(yè)務量”“績效總量”等政策文本用詞。（2）多元化政策話語規(guī)則階段。社區(qū)衛(wèi)生健康多元化利益主體會帶來多種話語的表達。2011年以來，政策話語呈現(xiàn)經(jīng)濟學、政治學、社會學、倫理學、公共管理政策話語等多元化發(fā)展趨勢。政治學話語聚焦在制度改革方面，如對建立全科醫(yī)生培養(yǎng)、績效工資激勵機制等進行論述；社會學政策話語主要體現(xiàn)在社區(qū)居民就醫(yī)行為、服務利用行為等方面；倫理學規(guī)則主要體現(xiàn)在社區(qū)居民契約服務等方面；公共管理政策話語主要強調(diào)服務治理體系和制度模式創(chuàng)新，如聯(lián)動社區(qū)社群資源、公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)、公安、上級醫(yī)療服務機構(gòu)等多部門進行COVID-19疫情防控工作。

4 社區(qū)衛(wèi)生服務政策走向分析

本文以政策分析模式為理論依據(jù)，以我國社區(qū)衛(wèi)生服務政策為分析對象，通過梳理社區(qū)衛(wèi)生政策歷史變遷演進，從政策的形成、執(zhí)行舉措、價值取向、話語規(guī)則等不同角度去分析社區(qū)衛(wèi)生政策的演進邏輯，所得出的主要結(jié)論如下。（1）我國社區(qū)衛(wèi)生服務政策的歷史變遷可劃分為4個階段：以“轉(zhuǎn)型建框”為中心的初步探索階段（1997—2002年）、以公共衛(wèi)生網(wǎng)底為抓手的規(guī)范建設階段（2003—2008年）、以機制改革為重點的繁榮發(fā)展階段（2009—2016年）及以提質(zhì)賦能為核心的深化變革階段（2017—2022年）。每一階段都涉及頂層衛(wèi)生政策目標的承接和社區(qū)衛(wèi)生服務實踐成果的延續(xù)，其政策變遷呈現(xiàn)出整體歷史發(fā)展脈絡。（2）我國社區(qū)衛(wèi)生服務政策在不同取向的分析模式下有著相對系統(tǒng)的演進邏輯。在發(fā)生學的取向政策分析模式下形成動力機制由市場化向?qū)I(yè)化與社會社群聯(lián)動治理演變；在目的取向的分析模式下政策目標由規(guī)模擴張向內(nèi)涵質(zhì)量提升演變；在過程取向的分析模式下政策工具選擇策略由權威工具為主向多種工具協(xié)同演變，表現(xiàn)為改革初始階段權威工具使用強度較高，發(fā)展階段激勵工具后勁不足，政策實施階段工具需求與使用匹配程度低；政策話語呈現(xiàn)多元化發(fā)展趨勢。我國社區(qū)衛(wèi)生服務政策體系基本形成，但不意味著政策發(fā)展方向就此固定化。這不僅因我國“以基層為重點”新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針對社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展提出了新要求，而且既定政策也會沿著自身范式邏輯向前演進，我國社區(qū)衛(wèi)生服務政策在今后將迎來漸進式變化。

4.1 促進雙協(xié)同治理框架和機制創(chuàng)新，加強專業(yè)系統(tǒng)之間的協(xié)同及其與社會社群治理體系的有效協(xié)同聯(lián)動 如上我國社區(qū)衛(wèi)生服務政策演變分析所述，隨著社區(qū)衛(wèi)生治理框架和制度體系的動態(tài)演變，社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務范圍擴容，服務供給模式、服務標準、服務效果評價等要素發(fā)生變化，治理框架和管理機制范圍不再局限于單一主體要素，專業(yè)系統(tǒng)間聯(lián)動已成為增強社區(qū)衛(wèi)生服務協(xié)同治理能力水平的重要保障。以保障社區(qū)轄區(qū)居民基本健康需要為導向，協(xié)調(diào)專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)與社區(qū)醫(yī)院診療利益沖突制度安排，對涉及不同主體的診療行為邊界進行劃分，優(yōu)化診療資源有序投入和銜接，增強社區(qū)專業(yè)診療服務能力。同時，強化社區(qū)基礎力量（如社會工作組織等），打通、固化有效的社區(qū)衛(wèi)生治理與社區(qū)社會社群體系子系統(tǒng)的協(xié)同治理，將健康融入社區(qū)所有政策制度中，實現(xiàn)政府、社會社群、市場等多方主體的共同參與［26］，識別社區(qū)居民內(nèi)在健康保障的外在延展需求，保障基層社區(qū)衛(wèi)生服務的均衡供給和有效治理。

4.2 促進以健康為核心的社區(qū)價值醫(yī)療和信任醫(yī)療，建立和完善基層特色服務能力和質(zhì)量評價標準 推進分級診療，落實“健康中國”戰(zhàn)略，社區(qū)衛(wèi)生服務能力是關鍵要素。由于長期受以疾病為核心的診療思維影響，社區(qū)衛(wèi)生服務價值難以得到社區(qū)居民認可，社區(qū)居民的健康獲益水平不高。社區(qū)診療能力和質(zhì)量是形成社區(qū)價值醫(yī)療和信任醫(yī)療的基礎和保障，對于基層社區(qū)來說，價值醫(yī)療和信任醫(yī)療更多的是關注社區(qū)居民的健康獲益。當前，?？铺厣脑\療質(zhì)量評價注意力過多得集中在對服務過程的計量，對患者健康結(jié)果關注度不高。因此，在具體社區(qū)診療策略中，以健康結(jié)果獲得為目標，考慮衛(wèi)生資源合理配置，重視社區(qū)居民的健康行為養(yǎng)成，追求診療方案的經(jīng)濟及有效運轉(zhuǎn)，逐漸建立和完善符合基層特色的社區(qū)服務能力和質(zhì)量評價標準，對以健康為核心的社區(qū)價值醫(yī)療和信任醫(yī)療的建立起到方向性作用。

4.3 促進政策工具的多元化運用和匹配性，適應社區(qū)衛(wèi)生健康利益主體多元化需求 從以上政策執(zhí)行演變邏輯可看出，引入任何一種政策工具手段都會牽涉不同利益相關者的權益分配，應注重促進政策工具的多元化運用和匹配性，以適應建設主體多元化需求。比如，權威工具在改革初期傳達、推行目標任務的有效性強，但在利益協(xié)調(diào)沖突上缺少變通性，隨著服務規(guī)范運行，若繼續(xù)強化權威工具使用可能會造成政策執(zhí)行形式化。隨著機構(gòu)運營自主權擴大和社會資本力量的壯大，自由選擇權會增大。若在運用過程中能提高能力工具針對性，那么能力工具的價值可較為明顯。激勵工具是把“雙刃劍”，正確運用可以激發(fā)政策目標群體創(chuàng)造性，使用不當則可能導致價值觀扭曲。當服務進入規(guī)范運行階段，實施激勵措施來調(diào)動政策目標群體內(nèi)生動力去保持現(xiàn)況或采納新的行為模式以使其可持續(xù)性發(fā)展；在深化變革階段，激勵應逐漸占據(jù)主導地位。符號和規(guī)勸工具在社區(qū)衛(wèi)生服務相關社會組織、團體力量較弱的情況下容易塑造社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展方向。學習工具與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)運營自主權是密切相關的，在基層衛(wèi)生健康綜合試驗區(qū)、社區(qū)醫(yī)院加快建設的背景下仍有較大運用空間。此外，還需要重視以政府為主導的多元化話語表達。在社區(qū)衛(wèi)生服務“一核多元”治理模式下，以政府話語為主導，推動全社會社群、多行業(yè)、廣居民參與，以維護多元化話語規(guī)則。公眾參與是健康共建、共治、共享的題中之義，著重深化推動社區(qū)居民參與社區(qū)衛(wèi)生政策共建。同時，應重視服務供方意見，保障城市社區(qū)衛(wèi)生服務主體話語權。

作者貢獻：黃錦玲負責研究資料的收集與整理、文章撰寫與修訂；曾志嶸提出選題方向，負責文章整體構(gòu)思和設計、質(zhì)量控制及審校，對文章監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

參考文獻

劉文生. 基層醫(yī)療孕育大變局［J］. 中國醫(yī)院院長，2019，15（17）：44-51.

張琪，王德永. 家庭醫(yī)生簽約對自評健康水平影響的實證分析［J］. 中國衛(wèi)生政策研究，2019，12（1）：60-67.

胡同宇. 國家基本公共衛(wèi)生服務項目回顧及對“十三五”期間政策完善的思考［J］. 中國衛(wèi)生政策研究，2015，8（7）：43-48.

黃錦玲. 廣州市家庭醫(yī)生簽約服務績效評價指標體系構(gòu)建研究［D］. 廣州：南方醫(yī)科大學，2020.

許航，曹志輝，吳爽. 基于內(nèi)容分析法的我國家庭醫(yī)生簽約服務政策分析［J］. 中國全科醫(yī)學，2018，21（22）：2647-2654. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2018.22.001.

李忠，李伯陽，吳悅，等. 我國各省“兩保合一”政策分析［J］. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017，36（6）：28-31.

謝維和. 教育活動的社會學分析：一種教育社會學的研究［M］. 修訂版. 北京：教育科學出版社，2007：170-179.

顧亞明. 城市社區(qū)衛(wèi)生服務公共政策研究［D］. 杭州：浙江大學，2007.

李長明. 新醫(yī)改環(huán)境下我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的回顧與思考［J］. 中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（2）：1-6.

金生國. 城市社區(qū)衛(wèi)生服務的進展問題與發(fā)展思路［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2007，23（5）：298-301.

溫鑫，郗瑞，蘆文麗，等. 社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務醫(yī)務人員工作滿意度調(diào)查［J］. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，33（12）：892-895，914. DOI：1004-4663（2016）12-892-05.

王乙. 上海市社區(qū)公共衛(wèi)生人才需求現(xiàn)狀及對策研究［J］. 上海預防醫(yī)學，2014，6（5）：270-273.

李若楠. 上?；竟残l(wèi)生服務全覆蓋人均服務經(jīng)費達53.7元［EB/OL］．（2012-07-20）［2021-03-03］. http：//news.sina.com.cn/c/2012-07-20/035524810259.shtml．

夏海暉，匡莉，杜玉開，等. 廣州市社區(qū)公共衛(wèi)生服務成本測算研究［J］. 醫(yī)學與社會，2010，23（6）：51-54.

姚嵐. 社區(qū)衛(wèi)生服務改革與發(fā)展中的難點解析［J］. 中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（9）：1-3.

王芳，尤川梅，朱巖，等. 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展中的主要問題剖析：基于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)績效評價現(xiàn)場預試驗結(jié)果［J］. 中國衛(wèi)生政策研究，2011，4（2）：34-39.

高啟勝，陳定灣. 我國基本公共衛(wèi)生服務供給現(xiàn)狀及機制完善探討［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2020，36（7）：529-533.

黃蛟靈，黃豪，姚玉鳳，等. 完善公共衛(wèi)生防疫體系建設：基于基層衛(wèi)生“平戰(zhàn)”防疫視角［J］. 中國全科醫(yī)學，2021，24（25）：3184-3189. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.247.

秦才欣，陳海紅，錢東福. 基于公共產(chǎn)品理論的基本醫(yī)療服務政策演變分析［J］. 中國衛(wèi)生政策研究，2021，14（10）：1-7.

顧昕. 新中國70年醫(yī)療政策的大轉(zhuǎn)型：走向行政、市場與社群治理的互補嵌入性［J］. 學習與探索，2019，41（7）：1-13，174.

高鵬，周彩，楊翠迎. 家庭醫(yī)生簽約服務：經(jīng)濟績效還是健康績效［J］. 中國衛(wèi)生政策研究，2021，14（8）：37-44.

周瑞，姚能亮，陳芳芳. 基于衛(wèi)生政策分析的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的作用研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2022，25（10）：1155-1161，1171.

SCHNEIDER A，INGRAM H. Behavioral assumptions of policy tools［J］. Journal of Politics，1990（2）：513-517.

陸勇. 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)收支兩條線管理現(xiàn)狀、補償機制及對策［D］. 上海：復旦大學，2013.

秦江梅，張艷春，張麗芳，等. 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核政策進展及實踐［J］. 中國全科醫(yī)學，2021，24（16）：1989-1994. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.194.

趙盼盼，李忠，張亮，等. 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務的均衡供給與有效治理［J］. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2022，41（3）：66-72.

（收稿日期：2023-05-11；修回日期：2023-07-28）

（本文編輯：王鳳微）