基于智慧教室的病例討論教學在防化醫(yī)學任職培訓中的應用

孔德欽 劉江正 李文麗 于衛(wèi)華

化學武器屬于大規(guī)模殺傷性武器，在兩次世界大戰(zhàn)及后續(xù)戰(zhàn)爭中被大量使用。在二戰(zhàn)期間，日本軍隊在侵華戰(zhàn)爭中公然違反國際法，對中國軍民頻繁使用化學武器，造成中國軍民巨大傷亡[1]。目前我國仍面臨嚴峻的化學安全問題，除了傳統(tǒng)化學武器的安全威脅外，還存在突發(fā)化學事故和化學恐怖等非傳統(tǒng)安全隱患?？梢?，加強防化醫(yī)學建設，筑牢化學安全之盾，對于國防和經(jīng)濟建設具有至關重要意義。防化醫(yī)學是軍醫(yī)大學開設的一門重要任職培訓課程，重點講述化學戰(zhàn)爭、突發(fā)化學泄漏、化學恐怖事件等災害事件的防治措施。通過本課程學習可使學生掌握化學毒劑中毒機制和臨床癥狀等理論知識、“防護、洗消、診斷和救治”等基本技能，熟悉化學災害事件救援的流程和預案。因此，只有不斷推進實戰(zhàn)化教學改革，切實提高課程質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)秀的專業(yè)人才，才能提升我軍防化醫(yī)學實力，為保障國家化學安全提供有力支撐[2-3]。文章主要介紹病例討論在防化醫(yī)學課程應用中的教學經(jīng)驗，以期為相關課程改革提供借鑒。

1 防化醫(yī)學教學中病例討論的必要性分析

防化醫(yī)學是一門交叉融合課程，內(nèi)容涉及化學、毒理學、生理學、病理學、藥理學和臨床醫(yī)學等多學科內(nèi)容。其中，化學戰(zhàn)劑的中毒救治既是課程重點，也是難點內(nèi)容。毒劑的分子結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)涉及大量化學基礎知識，中毒機制學習需具備毒理學、生理學和病理學的課程，而臨床表現(xiàn)、診斷鑒別、醫(yī)療救治等內(nèi)容則以藥理學和臨床醫(yī)學內(nèi)容為基礎。我國衛(wèi)生專業(yè)技術人員傳統(tǒng)的任職培訓教學模式以教師理論講授和學生被動接受為主，學生在短時間內(nèi)難以將復雜知識體系化為己有，而單調(diào)的課堂教學形式導致學生興趣不高，因此，教學效果不理想[4]。此外，由于化學毒劑種類繁多，學生在學習過程中容易發(fā)生混淆，如何解決上述問題是教學中面臨的難題。增加教學方法的靈活性和對話性、增強培訓的深層次互動是軍醫(yī)院校任職教育學員的普遍訴求[5]。近年來，筆者所在教研室積極貫徹現(xiàn)代教育理念，經(jīng)過不斷探索提出了防化醫(yī)學“五位一體”實戰(zhàn)化教學模式，病例討論教學即是其中的關鍵一環(huán)[6]。作為臨床教學中常用的技術手段，病例討論可將課堂知識和臨床實際進行有機結(jié)合，通過教師引導和啟發(fā)方式，促使學生主動思考和學習，有效提升綜合知識素養(yǎng)和解決問題的能力[7-8]。然而，這種模式在防化醫(yī)學任職培訓中應用較少，缺乏成熟的課程設計和實施方案。筆者所在教研室在長期教學工作中，從課前準備、課堂實施和課后總結(jié)等方面進行研究，形成了具有防化醫(yī)學特色的病例討論教學方法，提升了課程教學和人才培養(yǎng)的質(zhì)量。

2 防化醫(yī)學課程病例討論的課前教學準備

2.1 資料收集整理

缺少高質(zhì)量的案例是影響軍隊醫(yī)學院校任職培訓中案例教學法使用的主要因素之一，收集緊貼部隊一線的案例素材是關鍵環(huán)節(jié)[9]。為使學生能夠全面掌握防化醫(yī)學核心知識，筆者所在教學組查閱了大量中英文文獻，收集了神經(jīng)性毒劑、糜爛性毒劑、窒息性毒劑、氰類毒劑、失能劑和刺激劑等化學戰(zhàn)劑的病例資料，對其理化性質(zhì)、中毒途徑、中毒機制、臨床表現(xiàn)、診斷防治等方面信息進行詳細梳理。就理化性質(zhì)而言，重點收集毒劑的分子結(jié)構(gòu)、氣味、溶解性、揮發(fā)度和化學反應等知識點。就臨床癥狀而言，結(jié)合毒劑特點收集中毒后主要生命體征變化，如沙林中毒后患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷，氰類毒劑中毒后的全身器官能量缺乏表現(xiàn)，糜爛性毒劑中毒后皮膚損傷進程。就診斷防治而言，重點收集不同毒劑的關鍵診斷指標、常用解毒藥物和對癥支持治療等信息。同時，以實戰(zhàn)化教學理念為指導，結(jié)合最新的防化醫(yī)學救治理念，利用網(wǎng)絡資源收集了大量緊貼基層實際的化學戰(zhàn)爭、化學泄露和化學事故的案例背景資料。其中，化學戰(zhàn)資料涉及化學地雷、化學炮彈、化學航彈、毒煙筒和飛機布撒等常見方式，比較不同釋放途徑的適用場景、殺傷特點和救治難點。此外，圍繞防化醫(yī)學救援的不同環(huán)節(jié)，立足衛(wèi)生員、擔架員、洗消員、軍醫(yī)和護士等身份區(qū)別，收集不同崗位的主要職責、防護等級、攜帶裝備、技術要點等資料。圍繞防化醫(yī)學救援中“防護、偵檢、洗消和救治”裝備，收集其適用對象和操作流程等信息。收集防化醫(yī)學救援中不同要素的資料，并對其進行分門別類的管理，為后續(xù)病例庫的建設打下了堅實的基礎。

2.2 病例庫的建設

病例討論教學法的特點是將教學目標與具體案例結(jié)合，培養(yǎng)學生分析和解決實際問題的能力。因此，案例庫是案例教學法實施的載體，在教學培訓中應用優(yōu)質(zhì)的案例可以有效提升學生的崗位勝任力[10]。一般認為，選取的案例必須具備典型性、針對性、趣味性和科學性等特點[11]。圍繞這一理念，利用前期收集的資料建立了一套防化醫(yī)學實戰(zhàn)化教學案例庫，每個病例都包含簡要傷史、搶救經(jīng)過、癥狀體征、診斷鑒別和醫(yī)療救治五個方面。其中，前三個部分屬于病例討論中已知的信息，也是病例庫建設的關鍵部分。傷史資料要以真實的歷史事件或科學的戰(zhàn)爭假想為依托，并通過巧妙設計將化學戰(zhàn)劑的典型理化性質(zhì)、特殊中毒途徑和毒性作用機制等重點內(nèi)容有機融于病例中。例如，許多化學戰(zhàn)劑具有典型氣味，可用于輔助鑒別診斷，如水果香味提示沙林中毒，大蒜味提示芥子氣中毒，苦杏仁味提示氫氰酸中毒。搶救經(jīng)過主要描述戰(zhàn)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)傷員后給予的防護、洗消和搶救措施，不僅可增加病例的真實感，還能凸顯防化救援中不同崗位人員的職責分工，有助于學生全面了解救援流程。癥狀體征設計要考慮人員暴露的毒劑類型、毒劑劑量和有無防護等因素，根據(jù)不同情形設置輕度、中度和重度的中毒傷情。一方面要突出典型中毒癥狀，如神經(jīng)性毒劑中毒的“三流”“四縮”癥狀、糜爛性毒劑中毒典型的皮損改變等；另一方面生命體征變化要具備迷惑性，增加教學的難度和深度，如同樣是發(fā)生驚厥和抽搐，人員可能是氰類毒劑中毒，也可能是神經(jīng)毒劑中毒。后兩個部分主要基于已知病例信息，引導學生自由討論化學傷員的診斷鑒別和救治策略，既可促進學生對課程內(nèi)容理解，又能鍛煉學生分析實際問題的能力。盡管本部分是以學生靈活發(fā)揮為主，但為保證教學流程的科學性和規(guī)范化，需要羅列出知識要點。例如，當診斷為神經(jīng)性毒劑中毒時，要迅速給予特效急救針，或者給予氯解磷定和阿托品替代；診斷出路易氏劑中毒時要迅速對染毒皮膚進行洗消，并涂抹二巰基軟膏。最終，根據(jù)不同的事件背景、毒劑類型和人員傷情，設計了30 個標準化病例，并將前三部分信息制成卡片，用于學生討論；而后兩部分信息制成參考答案，用于教師課堂參考。病例庫建設按照章節(jié)內(nèi)容進行分工，由最熟悉的教師完成初稿設計，教研室集體討論確定終稿，確保病例編寫的科學性、合理性與全面性。

3 防化醫(yī)學課程病例討論的課堂教學實施

標準化病例庫為課程教學奠定基礎，教師的理論功底和組織能力是決定教學成敗的關鍵。為保障教學過程順利高效地開展，首先由教師引領學生解讀病例，然后組織學生分組討論和集中匯報，最后由教師針對每組學生的表現(xiàn)進行點評和總結(jié)。

3.1 病例信息解讀

在課程開始之前，教師要提前將病例卡分發(fā)給學生，使其利用課下時間通過查閱筆記、雜志、書籍和網(wǎng)絡等形式完成資料收集。為確保學生保質(zhì)保量地完成任務，必須要求學生以書面形式初步整理病例分析要點，并在課前進行檢查。同時，教師還要根據(jù)病例信息中化學災害情景制作多媒體幻燈，通過動畫等形式將傷史簡介、搶救經(jīng)過和癥狀體征等信息交代清楚。例如，氯氣中毒案例可選取一戰(zhàn)中伊普雷戰(zhàn)爭為背景，以影視劇中德軍釋放氯氣致英法聯(lián)軍中毒片段為切入點，激發(fā)學生興趣，進而在傷史中強調(diào)氯氣的消毒水味以及人員中毒后的呼吸道損傷癥狀。講述氰化物中毒時，可選用人員誤服淘金水的病例，通過動畫方式交代患者中毒經(jīng)過，詳細闡述中毒后口腔內(nèi)金屬味和麻木感，以及嘔吐、麻痹和暈厥等癥狀。同時，教師在引導學生解讀病例信息時要注意方法，在容易混淆的地方進行著重強調(diào)，并注意隱藏病例中設計的陷阱。這種病例解讀方式可有效調(diào)動課堂氛圍，激發(fā)學生興趣和積極性，使學生快速了解每個病例要點，為后續(xù)展開毒劑診斷和救治的教學討論奠定基礎。

3.2 學生分組討論

病例討論教學適合小班教學，每班20～30 名，可根據(jù)實際情況分為5～6 組，每組2 個病例。當出現(xiàn)人數(shù)較多的情況時，應分多輪次進行，確保每個病例能有6～8 min 的討論時間。由于智慧化教室充分體現(xiàn)了科技化、信息化和個性化的設計理念，在大學教學中得到了廣泛的關注[12]。病例討論教學非常適合在智慧化教室內(nèi)開展，可以滿足小組內(nèi)部方便交流的需求。智慧教室可以自由移動活動式桌椅組成討論小組，各小組配備1 塊觸摸式顯示屏，屏幕顯示的內(nèi)容可以是各小組的，也可以是某個小組的，可根據(jù)教學需要由教師通過智慧系統(tǒng)客戶端控制。討論開始之前，教師要先對課程教學目的和組織形式進行簡要介紹，明確課堂紀律和時間要求，并將所有的顯示屏切換為各小組模式。隨后，要求學生根據(jù)課前準備的資料開展小組內(nèi)部的討論，結(jié)合傷史、癥狀體征和中毒特點對毒劑類型進行鑒別診斷，區(qū)分人員化學中毒程度，并給出診斷依據(jù)。傷員救治主要圍繞抗毒治療和對照支持治療展開，并注意對傷員進行洗消和分類。每個小組根據(jù)最終討論結(jié)果，篩選和提煉課前收集的文獻、圖片和短視頻等資料以及筆記標注、標記呈現(xiàn)到各組的顯示屏，為后續(xù)的現(xiàn)場匯報做好準備。例如，硫芥中毒導致皮膚損傷的鑒別診斷是重點和難點，學生通過展示曬傷、刺激劑中毒等其他類型的皮膚損傷的照片，并在觸摸屏上對不同因素導致的水泡、紅斑等具體癥狀進行標記，從而可以直觀地進行對比分析，進而加深學生的記憶，使學生較容易地做出鑒別診斷。在學生開展討論時，教師可在旁邊引導學生討論方向，為學生提供最新文獻觀點，確保學生能將病例中隱藏的知識重點和難點梳理清楚。此外，教師要注意把控課堂的時間安排，切記出現(xiàn)超時情況。

3.3 現(xiàn)場匯報答辯

匯報答辯環(huán)節(jié)是病例討論中師生互動的主體部分，其目的在于檢驗學生的前期準備和討論成果，并促使學生通過分享和討論不斷鞏固所學理論知識，是培養(yǎng)學生語言表達、思辨分析和解決問題能力的關鍵環(huán)節(jié)，符合新時代素質(zhì)教育的人才培養(yǎng)理念[13]。在學生討論結(jié)束，每個小組要按照病例安排順序或者學生分組順序逐一進行，教師根據(jù)現(xiàn)場匯報順序?qū)⒔淌覂?nèi)的所有顯示屏切換為第一個小組的屏幕，使所有小組均可看到第一個匯報小組的匯報內(nèi)容。教師宣布匯報開始后，由第一個小組的成員按照病例介紹、病例分析、診斷、鑒別診斷和救治的思路逐步匯報，要求體現(xiàn)分析討論過程以及圖片、短視頻、文獻等依據(jù)。在匯報過程中其他小組和教師可隨時提問和質(zhì)疑，由匯報人員或者小組內(nèi)其他成員進行解答，答辯時涉及的知識面可能較廣，可以展示各小組課前收集的資料加以佐證。例如，糜爛性毒劑中毒救治時，對于大的皮膚水皰要不要穿破引流的這一常見問題，雖在教科書中尚未涉及，但已經(jīng)有相關的實驗報道，這就需要在課前收集文獻，在答辯時加以展示從而增加說服力。需要注意的是，病例討論教學中，雖然學生是課堂主體，但教師仍然發(fā)揮關鍵作用。教師既要善于對于匯報表現(xiàn)較好的小組進行表揚，激發(fā)后續(xù)學生的積極主動性，還要對偏離主題的匯報進行及時糾正，引導學生回歸正確思路。教師還要對課堂進度統(tǒng)一把握，不僅要考慮學生匯報的廣度和深度，還要兼顧課程總體時間安排。最后，教師還要根據(jù)小組匯報的準確度、全面性和擴展性進行綜合評分，作為平時成績計入學生總分。

4 防化醫(yī)學課程病例討論的課后講評總結(jié)

課后講評總結(jié)主要包括授課內(nèi)容概括和學生表現(xiàn)反饋，對提升課程教學質(zhì)量起到畫龍點睛的作用。在學生完成所有典型病例的討論分析后，教師要對各組討論的結(jié)果做出總體評估，根據(jù)課程的重點和難點、學生對專業(yè)知識的掌握情況以及理解不到位的內(nèi)容，有針對性地對病例涉及的防化醫(yī)學知識進行概括總結(jié)，從而幫助學生查漏補缺，進一步建立較為完善的防化醫(yī)學知識體系。對于存在爭議又不能用現(xiàn)有知識去明確的，可以保持問題的開放狀態(tài)，讓學生課后繼續(xù)查詢文獻和資料，然后再與教師進行討論。不僅如此，還可鼓勵學生對于具有研究價值的爭議問題開展課外科研，從而滿足了學生個性化和泛在學習需求，體現(xiàn)了現(xiàn)代化開放教育理念[14]。

5 防化醫(yī)學課程病例討論教學的應用體會

5.1 基于智慧教室的病例討論教學豐富了課堂形式，能夠提升學生興趣

傳統(tǒng)防化醫(yī)學任職培訓教學主要以理論講授為主，教學形式單一，學生積極性不高，強化實踐教學是深化任職教育課程改革的重心[15]。病例討論作為一種實踐教學模式，可使課堂教學形式多樣化，讓學生直觀體會到知識的價值和運用知識的樂趣，從而提高學生的能動性和學習熱情。智慧教室具有靈活性、高效性和智能性特點，非常適合開展“以學生為中心”的小組討論式教學，可以進一步提升病例討論教學的效果，提高學生的興趣和滿意度[16]。

5.2 病例討論教學可促進理論知識掌握，能夠鍛煉學生解決問題能力

傳統(tǒng)理論教學一般按照化學戰(zhàn)劑的理化性質(zhì)、毒性、中毒途徑、中毒機制、臨床表現(xiàn)和診斷防治等順序依次展開，這種設計方式雖然有利于系統(tǒng)性教學，但不利于培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力。突發(fā)化學事件具有突然性、復雜性和高致命性等特點，這要求學生具備協(xié)同合作、快速反應和應急處置的綜合素質(zhì)[17]。病例討論教學以任職崗位面臨的實際問題為導向，通過小組討論、匯報答辯和總結(jié)提高，能夠真正提升學生解決防化醫(yī)學問題的能力。

5.3 課程成敗的前提是病例庫編寫質(zhì)量，關鍵是課堂的精心組織實施

高質(zhì)量的病例庫是病例討論教學法的靈魂，其直接決定著病例討論教學的實施效果[18]。為了編寫高質(zhì)量的病例庫，筆者所在教研室基于人才培養(yǎng)計劃和教學目標，按照真實性、典型性和系統(tǒng)性等標準，經(jīng)過反復修訂和遴選，最終制定了30 個標準化教學病例。在教學實踐中發(fā)現(xiàn)，這些病例能夠滿足教學實際需要，為課堂順利實施打下良好的基礎。值得注意的是，教師在課程中地位并沒有改變，甚至對教師的專業(yè)素質(zhì)和應變能力提出了更高的要求。只有教師成功轉(zhuǎn)換了相匹配的角色，做到課堂精心組織實施，才能使病例討論教學順利開展，最終達到預期教學效果[19]。

綜上所述，在防化醫(yī)學任職培訓中開展基于智慧教室的病例討論教學可以豐富教學形式、提高學生的學習興趣、培養(yǎng)應用知識的能力，充分體現(xiàn)學生的教學主體地位，有利于學生綜合素質(zhì)的養(yǎng)成。因此，該教學方法符合現(xiàn)代化教育理念，體現(xiàn)了信息化教學的優(yōu)勢。