多元化教學模式在放射腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

郭亞 包興 王敏聰

放射治療是惡性腫瘤綜合治療的三大治療手段之一，約70%的惡性腫瘤在治療的不同階段需要接受放射治療[1-2]。放射腫瘤學是以腫瘤學為基礎、?？菩詷O強且復雜的綜合性學科，其內容主要涉及放射生物學、放射物理學、臨床腫瘤學、醫(yī)學影像學等學科[3-4]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，是醫(yī)學生從邁出校門到成長為合格的專科醫(yī)師的必由之路[4-5]。目前，醫(yī)學院校極少開設放射腫瘤學專業(yè)，且此專業(yè)涉及面廣、專科性強、技術更新快，短期內很難掌握[3，6]。因此，探索一種針對放射腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學模式就顯得尤為重要。多元化教學模式是指在教學過程中，針對不同教學階段，采取對應的教學模式，并結合現代化教學方式，將被動學習轉變?yōu)橹鲃訉W習的過程，從而有助于激發(fā)學習興趣及增強學習的自主性[7-8]。本研究擬探討多元化教學模式在放射腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的應用價值。

1 放射腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中常見問題

1.1 放射腫瘤學教學發(fā)展滯后

作為二級學科的腫瘤學一直未能在本科教育的臨床醫(yī)學中占有一席之地，這極大限制了作為三級學科的放射腫瘤學的發(fā)展[7]。2013 年12 月31 日，原國家衛(wèi)計委正式公布《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，放射腫瘤學被納入全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓科目[9]。一個完整的放射治療梯隊必須具備相應的硬件（如：放療所需的設備和儀器等）和軟件（放射治療醫(yī)師、技師、物理師和護理人員）。作為一名合格的放療科醫(yī)師，必須在掌握腫瘤學相關知識的同時還掌握放射生物學、放射物理學、醫(yī)學影像學等專業(yè)基礎知識和臨床知識。在部分醫(yī)院，放療科的醫(yī)師大多數來源于腫瘤內科或外科醫(yī)師，沒有經過專業(yè)化和系統(tǒng)化的學習，基礎相對薄弱。物理師在放療計劃設計和質量控制中發(fā)揮重要的作用，由于物理師需求量大且相關人才少，一些醫(yī)院的物理師多是由別的專業(yè)的醫(yī)師或者技師擔任，不具備扎實的放射物理學基礎?？傊?，對放射腫瘤學的重視程度不夠，間接促使醫(yī)學教育供應鏈的脫節(jié)，直接影響放射腫瘤專業(yè)人才的貯備，最終導致放射腫瘤學發(fā)展的滯后[3，10]。

1.2 放射腫瘤學涉及內容深奧且難懂

放射腫瘤學是涵蓋多門課程與高科技技術的一門?？菩詷O強的獨立學科，其主要由放射物理學、放射生物學、臨床放射腫瘤學等學科構成，學科內容息息相關，形成了錯綜復雜的知識體系[9，11]。放射腫瘤學的理論教學并不包含在醫(yī)學生在本科學習階段，致使學生對放射物理學、放射生物學、生物醫(yī)學工程等相關學科的知識了解甚少，且這幾門課程也比較深奧難懂，學起來費時費力[10]。其次，放射腫瘤學理論知識枯燥且抽象，學生理解掌握存在一定難度，這也增加了培養(yǎng)腫瘤放射治療學人才的難度[12-13]。

1.3 單一傳統(tǒng)的教學模式制約專業(yè)能力的培養(yǎng)

傳統(tǒng)的教學模式主要是以教師講授為主，學生被動接受，這種教學模式不能有效地調動學生學習積極性和主動性[3，8]。填鴨灌輸式教學模式不利于提高學生分析和解決問題的能力，使得學生無法觸類旁通。此外，通過傳統(tǒng)的教學模式，學生雖然可以取得較好的成績，但由于傳統(tǒng)的教學模式很少關注專業(yè)重點且教學內容沒有圍繞專業(yè)需求，導致學生不能靈活地將理論知識應用于臨床工作[8，11]。

2 放射腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓現有的教學模式

2.1 理論教學模式

將國內外各級指南應用于放射腫瘤學教學中，不僅有助于學生系統(tǒng)地學習常見惡性腫瘤的診療原則、放射治療靶區(qū)的定義和劑量、正常組織的限制劑量等臨床實際問題，而且還有助于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員的專業(yè)外語水平的提高。基于各類指南的理論教學模式，不僅有助于住院醫(yī)師全面地、規(guī)范化地、有針對性地了解不同腫瘤整個診療過程，而且有助于住院醫(yī)師對惡性腫瘤規(guī)范化和個體化治療的充分認識，對于引導放射腫瘤學的住院醫(yī)師臨床實踐具有一定的指導意義[4，8]。

2.2 培養(yǎng)臨床思維教學模式

目前以培養(yǎng)臨床思維的教學模式主要有以案例為基礎的教學法（case-based learning，CBL）、以問題為基礎教學法（problem-based learning，PBL）、教學查房、多學科協作、循證醫(yī)學教育、思維導圖、翻轉課堂等教學方法[4，11]。研究表明：放射腫瘤學住培教學中，采用PBL+CBL 教學法，有助于將理論聯系實際，激發(fā)學生的學習興趣，提高放射腫瘤學基地住培學員的考核成績，有助于培養(yǎng)臨床思維和提高解決問題的能力[8]。PBL+CBL 教學法培養(yǎng)出來的學生更受到用人單位的歡迎，該教學模式在放射腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中有一定應用價值[12-14]。教學查房是放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學活動之一，是在帶教老師組織下，以學生為主導的以真實病例為教學內容進行的臨床教學活動。這種靈活互動的教學方式可提高學生學習的主動性，促進學生掌握腫瘤的病因、癥狀、體征、診斷、治療原則、靶區(qū)勾畫等知識，更有助于學生向臨床醫(yī)生的角色轉變[11，15-16]。放射治療是惡性腫瘤綜合治療中不可或缺的治療手段，但不是唯一治療手段。將手術、放療、化療及靶向治療等多種治療手段聯合應用，有利于最大程度地改善惡性腫瘤患者的生存及生活質量。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員積極參與，既有助于培養(yǎng)學生的綜合思維能力，又有助于引導學生重視學科間的協作意識，推動腫瘤的綜合治療[2，4，17]。循證醫(yī)學就是應用當前最佳的研究證據來確定患者的治療措施。將循證醫(yī)學理念應用于放射腫瘤學教學中，學生可以利用相關資源，了解腫瘤學相關的新進展、新技術，對相關疾病的診療有自己的觀點[2，4]。思維導圖教學法是圍繞一個關鍵問題，運用圖文并重的方法將思維的過程和結果可視化。該方法的使用可以激發(fā)學生的學習興趣，更加易于學生理解和記憶，有助于提高教學效果[12，18-19]。翻轉課堂（flipping classroom）也叫“顛倒課堂”或“反轉課堂”，主要利用網絡資源，學生在課前完成自主學習，并提出問題，課堂上師生互動的學習模式[5]。翻轉課堂教學模式有利于激發(fā)學生的學習興趣及增強學習的自主性，提高學習效率。然而，對于一些學習主動性差的學生，學習效果可能不佳[10]。因此，這些培養(yǎng)臨床思維教學模式在腫瘤放射治療學教學中日益受到重視。這些新的教學模式各具優(yōu)缺點，對學校及帶教老師教學能力也提出了更高的要求。

3 多元化教學模式在放射腫瘤學規(guī)范化培訓教學中應用的必要性

放射腫瘤學是一門新型的綜合學科，具有知識范圍廣和專業(yè)性強等特點，難以在短期時間內掌握。另外，放射腫瘤相關知識及技術更新快，現有的教材信息相對滯后、教學模式較為單一等問題，無法滿足教學需求。傳統(tǒng)的理論教學模式以“灌輸式”為主，容易導致學生思維固化和創(chuàng)新能力不足[8，20]。近年來出現的以培養(yǎng)臨床思維為目的的各類教學模式，如：PBL、CBL、思維導圖、多學科協作、循證醫(yī)學教育等教學方法都趨向以學生為中心，學生明確學習目的，學習的積極性加強，在此過程中學生不僅學到了相關專業(yè)知識，而且加強了自主學習能力[4，11，21]。因此，為了改變傳統(tǒng)教學模式中存在不足和提高教學質量，多元化的教學模式在放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的應用勢在必行。

3.1 PBL 和CBL 教學法有助于提高學生自主學習能力和創(chuàng)新能力

PBL 教學法是以臨床問題為向導，以調動學生的學習興趣和提升教學效果為目的教學方法[8，22]?，F代大學生能夠熟練掌握計算機操作，通過查閱國內外文獻了解最新放射腫瘤學進展，加之帶教老師的臨床實戰(zhàn)經驗，可以很好地拓展放射腫瘤學相關知識的深度及廣度，提高臨床思維能力。這種教學方法還有利于提高學生分析和解決問題的能力及將理論知識靈活應用于臨床的能力。PBL 教學法有利于學生綜合素質的提高，而CBL 教學則重視學生自學和創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)。已有研究表明：將PBL 與CBL 結合的教學方法應用于放射腫瘤學教學中，有利于提高學生分析和解決問題的能力，在掌握專業(yè)知識的同時增強臨床操作技能專業(yè)能力的培養(yǎng)，提升文獻閱讀、臨床思維、自主學習等方面的能力[8，23]。

3.2 思維導圖有助于學生對放療相關知識理解和掌握

思維導圖是一種運用圖像、文字、線條等將思路畫出來的方法。主要是運用發(fā)散思維從中心主題出發(fā)，無限延伸，最終形成一個完整的知識系統(tǒng)[24]。思維導圖方法不僅激發(fā)學習熱情，而且具有一定的實踐性。思維導圖的方法有利于改善放療基礎課程學習過程中內容難以理解、學起來費時費力的弊端。不僅有助于吸引學生的興趣和直觀地了解和掌握放療教學中的相關內容，而且還有助于學生在學習放療相關知識過程中，關注專業(yè)重點。

3.3 多學科協作調動學生學習的主動性和培養(yǎng)自主學習及知識整合的能力

多學科協作（muti-disciplinary team，MDT）是近年來新興的診療模式，由多個學科相互協作對患者進行診療及決策，制定最佳診斷及最優(yōu)治療方案[25]。多學科協作模式是當今醫(yī)學資源整合最具實踐性的模式之一，這種多學科協作診療模式的開展，其最終目的是給腫瘤患者提供精準化和個體化的醫(yī)療服務[26-27]。多學科協作的教學實踐不僅可以激發(fā)學生強烈的學習興趣，加深對所教授知識的理解和掌握，而且有助于學生形成和樹立腫瘤治療的整體觀念和個體化規(guī)范化治療理念。精準化醫(yī)療勢必替代傳統(tǒng)治療模式，引領醫(yī)學科技的不斷進步。多學科協作的教學模式開展，不僅有助于增強學習的自主性，還有助于培養(yǎng)學生臨床思維能力和引導學生重視學科間的協作意識，從而改善枯燥抽象的教學內容使學生難以理解和掌握的弊端[2，21，28]。

3.4 循證醫(yī)學教育有助于放射治療學學科知識的更新和改善放射腫瘤學發(fā)展滯后的現狀

隨著時代發(fā)展及科技的進步，如何更高效、科學地從海量的數據中獲取有價值的信息，做出更客觀的評估和診治，對于一名稱職的醫(yī)師尤為重要。循證醫(yī)學教育是培養(yǎng)當代醫(yī)學生的必修內容[29]。伴隨著放療相關知識的不斷更新，從基因、蛋白等基礎研究到臨床試驗，涵蓋多個學科。放射腫瘤學教學需要指導學生更好地利用網絡數據平臺，尋找循證醫(yī)學相關證據，進一步結合高年資醫(yī)師的臨床經驗，通過綜合判斷后，制定最佳的個體化治療方案。循證醫(yī)學教育的開展將有利于放射治療學基礎學科及相關臨床學科知識的更新，改善放射腫瘤學發(fā)展滯后的現狀。

上述各種教學方法，沒有一種教學模式具有普適性，在放射腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中，應根據不同的教學內容、目的及需要達到的教學效果來選擇最佳的教學方法。將多種教學方法有機結合的模式——多元化教學模式將成為一種值得推薦的教學模式。

4 多元化教學模式在放射腫瘤學住培教學中的實施

4.1 教學前準備

授課老師結合教學要求、目的和教學重點選取病例，提取知識點，設計難度適中、結合臨床的科學問題。提前將選取的病例資料、準備的科學問題布置給學生，囑咐學生預習課程內容[8]。

4.2 教學過程的組織與實施

選取6 名講師，2 名副教授進行授課。授課教師需具有豐富的放射腫瘤學相關知識儲備。試驗組學生采用多學科協作教學模式，學習時長6 個月。前4 個月進行放療基礎知識、放射治療流程、靶區(qū)勾畫及閱片能力的培養(yǎng)。講授過程中提出問題，讓學生帶著問題取思考取證。后2 個月進行相關文獻閱讀、臨床思維能力、多學科協作能力及結合循證醫(yī)學證據在帶教老師指導下為患者制定最佳治療方案的能力的培養(yǎng)。授課過程中將PBL 及CBL 教學法相結合，教師帶領學生通過詢問病史、查體及結合相關檢查結果總結病例特點，補充學生遺漏之處。學生制作相關PPT、匯報病史和診療過程。教師進一步組織學生解讀和分析問題，結合循證醫(yī)學證據來引導學生、證明觀點。結合現有的資料提出新問題并展開討論。最后，教師進行病例的點評和總結、梳理診療思路，反思不足，完善教學過程。總之，在教學實踐中，教師要引導學生參與整個教學過程，積極思考，促進協作交流。

5 總結

腫瘤放射治療學是以腫瘤學為基礎、?？菩詷O強且復雜的綜合性學科[3-4]。多元化教學模式是將多種教學法進行優(yōu)化整合，解決教學中的實際問題?？茖W合理地將培養(yǎng)臨床思維的多元化教學模式有機結合，不僅可以有效地激發(fā)學生學習的自主性，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，最終提高學習效率，提升教學質量[8]。因此，在放射腫瘤學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學過程中，教師應結合學科特點，在教學活動中采用多元化教學模式，從而提高教學效果。