戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉情景模擬訓(xùn)練課程師資隊(duì)伍建設(shè)的探討

張藝璇 馬鵬 魯晉方 李永華 袁紅斌

戰(zhàn)創(chuàng)傷以爆震傷、沖擊傷、燒傷和多發(fā)傷居多[1]，可引起危及生命的危機(jī)事件，其中的循環(huán)障礙和氣道創(chuàng)傷更是戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員的重要致死因素[2-3]。戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員通常傷情復(fù)雜且緊急，需要及時(shí)有效的評(píng)估和救治。麻醉軍醫(yī)作為戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中的重要力量[4]，不僅需要充實(shí)的理論知識(shí)基礎(chǔ)和熟練的技能操作，還需要具備優(yōu)秀的實(shí)踐分析、溝通和決策能力，即縝密的實(shí)踐思維、出色的危機(jī)事件處理能力以及良好的合作和人際溝通能力。學(xué)員實(shí)踐能力欠缺是傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端[5]，不利于提高衛(wèi)勤保障能力。越來越多研究證實(shí)情景模擬訓(xùn)練（scenario simulation training，SST）有助于提高教學(xué)效果和學(xué)員實(shí)踐能力[6-7]。教研室深刻領(lǐng)悟習(xí)近平強(qiáng)軍思想，在黨的絕對(duì)領(lǐng)導(dǎo)下，緊跟“能打仗、打勝仗”的需求，安排導(dǎo)師深入部隊(duì)，完善貼近實(shí)戰(zhàn)的教學(xué)案例，編寫情景模擬訓(xùn)練課程書籍，設(shè)立戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬訓(xùn)練課程，致力于培養(yǎng)學(xué)員處理危機(jī)事件的實(shí)戰(zhàn)能力，提升衛(wèi)勤保障能力。而建設(shè)一支高水平的創(chuàng)新師資團(tuán)隊(duì)對(duì)保證課程的高質(zhì)量順利實(shí)施尤為重要，教研室建立“三級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師”制度，擇取培養(yǎng)戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬訓(xùn)練課程的導(dǎo)師，以新的教學(xué)方式提升戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉教學(xué)的實(shí)戰(zhàn)性。

1 設(shè)立戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬訓(xùn)練課程的必要性

1.1 教學(xué)現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)是按照“理論知識(shí)教學(xué)-臨床實(shí)踐”的方式培養(yǎng)學(xué)員，存在以下不足。

（1）不利于培養(yǎng)學(xué)員的實(shí)踐能力。傳統(tǒng)教學(xué)模式中導(dǎo)師按照教材分系統(tǒng)講解，學(xué)員被動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)，缺乏對(duì)實(shí)踐思維的培養(yǎng)，面對(duì)復(fù)雜的戰(zhàn)創(chuàng)傷傷情，學(xué)員欠缺全面、準(zhǔn)確分析傷情的能力[8]。理論知識(shí)學(xué)習(xí)只是使學(xué)員記住了危機(jī)事件的處理步驟，但危機(jī)事件情況緊急，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較少的學(xué)員會(huì)因驚慌而無法將所學(xué)的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用[9]。

（2）臨床實(shí)習(xí)時(shí)實(shí)踐操作機(jī)會(huì)減少。現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境下，一方面部分傷員不愿由實(shí)習(xí)學(xué)員進(jìn)行操作，另一方面，導(dǎo)師擔(dān)心學(xué)員操作出現(xiàn)并發(fā)癥而不讓學(xué)員動(dòng)手訓(xùn)練，學(xué)員操作機(jī)會(huì)大大減少。而平時(shí)麻醉危機(jī)事件發(fā)生率低，學(xué)員在實(shí)習(xí)培訓(xùn)階段很難遇到全部危機(jī)事件且參與危機(jī)事件處理的機(jī)會(huì)較少，易導(dǎo)致學(xué)員在參加工作后緊急救治傷員能力不足。

1.2 SST 的優(yōu)勢(shì)

教研室通過增加戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉情景模擬訓(xùn)練課程彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足。首先選取了15 個(gè)戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉危機(jī)事件：開放氣道、失血性休克、過敏性休克、心源性休克、多發(fā)傷評(píng)估與處理、胸部創(chuàng)傷、顱腦創(chuàng)傷和急性肺栓塞等，并添加了氣管插管、中心靜脈穿刺、周圍神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉、擴(kuò)展創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估和基礎(chǔ)生命支持等麻醉軍醫(yī)實(shí)用臨床技能的講解和培訓(xùn)，采用教授集體討論定稿、逐一過關(guān)的方式，編寫了教材戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉情景模擬訓(xùn)練課程導(dǎo)師手冊(cè)和學(xué)員手冊(cè)。導(dǎo)師手冊(cè)提供了SST 所需的相關(guān)信息：構(gòu)建戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬場(chǎng)景所需的物品、戰(zhàn)創(chuàng)傷受傷史、傷情變化描述、學(xué)員需做到的處置要點(diǎn)、模擬傷員的檢驗(yàn)檢查結(jié)果、模擬訓(xùn)練結(jié)束后需討論的問題以及處置要點(diǎn)的核查表。學(xué)員手冊(cè)提供了需自主學(xué)習(xí)的理論知識(shí)點(diǎn)和傷員信息卡（包括戰(zhàn)創(chuàng)傷受傷史、傷員初步情況和既往病史）。導(dǎo)師在課前依據(jù)導(dǎo)師手冊(cè)準(zhǔn)備創(chuàng)傷模擬人及救治物品，搭建模擬場(chǎng)景。在進(jìn)行SST 時(shí)，導(dǎo)師提供傷員的相關(guān)傷情信息，學(xué)員通過扮演案例中的角色親身參與分析傷員傷情并給予相應(yīng)救治。

SST 存在無風(fēng)險(xiǎn)、不受危機(jī)事件發(fā)生率限制、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，使學(xué)員可以親身參與處理多種麻醉危機(jī)事件[10]，用于醫(yī)學(xué)教學(xué)存在以下優(yōu)勢(shì)。

（1）鞏固理論知識(shí)，提升救治水平。通過模擬訓(xùn)練，做到理論和實(shí)踐相結(jié)合，增加親身親歷的機(jī)會(huì)，提高教學(xué)質(zhì)量[11]。與傳統(tǒng)教學(xué)中通過聽和看進(jìn)行學(xué)習(xí)的方式相比，SST 通過親身經(jīng)歷的學(xué)習(xí)方式有助于學(xué)員牢記危機(jī)事件處理的方法，使其敢于參與救治，提升救治水平[12]。

（2）鍛煉臨床操作，加快救治速度。熟練掌握臨床操作技能需要多次練習(xí)，但臨床現(xiàn)狀使學(xué)員缺少操作機(jī)會(huì)。教研室依托實(shí)戰(zhàn)需求，開展多項(xiàng)麻醉軍醫(yī)實(shí)用技能的講解和培訓(xùn)，學(xué)員可以在模擬人上進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，熟練掌握臨床操作，給予傷員更快速、更規(guī)范的救治。

（3）培養(yǎng)實(shí)踐思維和危機(jī)處理能力。學(xué)員將在導(dǎo)師的幫助下依靠自己和團(tuán)隊(duì)成員對(duì)危機(jī)事件進(jìn)行分析和處置，鍛煉實(shí)踐思維和危機(jī)事件處理能力，宋雪松等[13]的研究結(jié)果不僅驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)，還發(fā)現(xiàn)SST 可降低學(xué)員在危機(jī)事件中驚慌和處置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生。心肺復(fù)蘇存在“黃金四分鐘”的救治時(shí)間，4 min 內(nèi)開始進(jìn)行有效心肺復(fù)蘇可使傷員存活率＞46%，時(shí)間推遲使傷員存活率大幅度下降，15 min 后開始心肺復(fù)蘇的傷員存活率將＜5%[14]。所以麻醉軍醫(yī)具備正確、快速、有效的危機(jī)事件處理能力對(duì)挽救傷員生命和改善傷員預(yù)后至關(guān)重要。

（4）培養(yǎng)合作和人際溝通能力。團(tuán)隊(duì)合作是臨床工作中的一項(xiàng)必備技能，研究顯示良好的團(tuán)隊(duì)合作有助于改善傷員預(yù)后[15]。危機(jī)事件傷情復(fù)雜且緊急，更考驗(yàn)軍醫(yī)之間的合作和人際溝通能力，通過默契協(xié)作保證所有救治措施快速到位。這種默契協(xié)作需要臨床工作經(jīng)驗(yàn)積累，欠缺合作能力的學(xué)員會(huì)因驚慌而無法加入搶救，甚至影響他人正常救治，F(xiàn)lentje M 等[16]已證實(shí)SST 可加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員之間的合作與溝通。

2 戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬訓(xùn)練課程導(dǎo)師要求

傳統(tǒng)教學(xué)的上課模式是“導(dǎo)師講-學(xué)員聽”，導(dǎo)師通常按照教學(xué)目標(biāo)講解教材知識(shí)和解答學(xué)員問題。SST 是以學(xué)員為主體的教學(xué)模式，看似削弱了導(dǎo)師的存在感，但實(shí)際上導(dǎo)師需要做到組織引導(dǎo)、綜合指導(dǎo)和全面評(píng)價(jià)，對(duì)導(dǎo)師的知識(shí)儲(chǔ)備和教學(xué)能力提出了更高的要求。

2.1 組織引導(dǎo)

貼近實(shí)戰(zhàn)和實(shí)用性強(qiáng)的實(shí)踐教學(xué)案例是進(jìn)行SST 的基礎(chǔ)，前期教研室已請(qǐng)多位教授討論編寫了15 個(gè)戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉的教學(xué)案例。導(dǎo)師需做好教學(xué)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，包括通過預(yù)先演習(xí)教學(xué)案例和依據(jù)案例構(gòu)建模擬場(chǎng)景。但案例編寫得再完善，眾多學(xué)員分析問題的差異可能導(dǎo)致SST 偏離主題[17]。導(dǎo)師需要在教學(xué)過程中時(shí)刻關(guān)注學(xué)員對(duì)傷情的分析和采取的治療方法，在學(xué)員出現(xiàn)偏差時(shí)，避免以直接否定或必須要求的方式壓制學(xué)員自主思考的能力，可通過提問引導(dǎo)學(xué)員思考討論的方式糾正偏差，在鼓勵(lì)學(xué)員敢于思考的同時(shí)保障SST 順利進(jìn)行。

2.2 全面指導(dǎo)

SST 需要導(dǎo)師的全程、全面指導(dǎo)。在訓(xùn)練前，導(dǎo)師安排學(xué)員自主學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)并給予指導(dǎo)。在訓(xùn)練中，學(xué)員可通過思考與討論提出較多問題，導(dǎo)師需具備豐富的知識(shí)儲(chǔ)備為學(xué)員答疑解惑并進(jìn)行知識(shí)交流。在訓(xùn)練后，導(dǎo)師依據(jù)導(dǎo)師手冊(cè)提供的問題和此次訓(xùn)練中的情況進(jìn)行討論和總結(jié)，幫助學(xué)員發(fā)現(xiàn)不足，鞏固處理危機(jī)事件的訓(xùn)練效果。

2.3 綜合評(píng)價(jià)

傳統(tǒng)教學(xué)模式的評(píng)價(jià)方式更看重考試成績，而情景模擬訓(xùn)練課程偏重于以指導(dǎo)性和全面性的評(píng)價(jià)評(píng)估學(xué)員的綜合能力。導(dǎo)師手冊(cè)中提供了傷情治療要點(diǎn)的核查表，用于幫助導(dǎo)師記錄學(xué)員對(duì)治療要點(diǎn)的完成度，導(dǎo)師也可在表中添加對(duì)學(xué)員綜合能力的評(píng)定，用于幫助學(xué)員明確自己的優(yōu)勢(shì)和不足。

3 戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬訓(xùn)練課程師資隊(duì)伍的培養(yǎng)

導(dǎo)師作為“領(lǐng)路人”，自身的知識(shí)儲(chǔ)備、臨床能力和教學(xué)水平等方面均會(huì)或多或少對(duì)學(xué)員產(chǎn)生影響[18]，所以建設(shè)一支高水平的情景模擬訓(xùn)練課程師資隊(duì)伍是教學(xué)成功的基礎(chǔ)，師資隊(duì)伍的建設(shè)需要完善的教學(xué)案例、導(dǎo)師自身出色的綜合能力和合理的教學(xué)任務(wù)分工。

3.1 深入部隊(duì)基層，不斷完善教學(xué)案例

按照“名師必曉于實(shí)戰(zhàn)”的要求，把“新手”送到基層去摔打、讓“秀才”走進(jìn)一線去歷練、將“名師”融入實(shí)戰(zhàn)去淬火。教研室安排導(dǎo)師深入部隊(duì)基層，結(jié)合基層實(shí)際情況和醫(yī)療需求編寫了15 個(gè)貼近實(shí)戰(zhàn)且實(shí)用性強(qiáng)的教學(xué)案例，并將持續(xù)依據(jù)部隊(duì)基層的變化完善更新教學(xué)案例庫，以最實(shí)用、最真實(shí)的教學(xué)案例培養(yǎng)學(xué)員的實(shí)踐能力，挽救傷員生命。

3.2 提升導(dǎo)師自身的綜合能力

（1）加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)。在SST 中，導(dǎo)師不僅需要精通醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要具備人際溝通、引導(dǎo)訓(xùn)練進(jìn)程、指導(dǎo)學(xué)員思考、鼓勵(lì)學(xué)員討論和全面評(píng)價(jià)學(xué)員的能力。導(dǎo)師可利用文獻(xiàn)書籍、網(wǎng)絡(luò)課程、教研室導(dǎo)師之間交流學(xué)習(xí)、高級(jí)別導(dǎo)師帶教、SST 演練和外出學(xué)習(xí)等途徑加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)和情景模擬教學(xué)方式的學(xué)習(xí)。

（2）加強(qiáng)課后總結(jié)。在每次SST 課程結(jié)束后，給學(xué)員發(fā)放導(dǎo)師評(píng)價(jià)表，從組織引導(dǎo)課程的能力、指導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)的能力、學(xué)員的課程滿意度和人際溝通能力四個(gè)方面對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，學(xué)員也可自行添加評(píng)價(jià)項(xiàng)目。有助于導(dǎo)師進(jìn)行課后總結(jié)與反思，明確教學(xué)過程的不足之處，優(yōu)化教學(xué)方式。

（3）加強(qiáng)外出交流。導(dǎo)師應(yīng)加強(qiáng)外出交流，觀摩他人的模擬教學(xué)，學(xué)習(xí)他人的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，取長補(bǔ)短，分享自己的教學(xué)心得，改善不足，提高自己的模擬教學(xué)能力。

3.3 建立戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬教學(xué)“三級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師”制度

依據(jù)“理論知識(shí)教學(xué)-VR 教學(xué)訓(xùn)練平臺(tái)-操作技能培訓(xùn)-情景模擬訓(xùn)練-臨床實(shí)踐”的教學(xué)模式，教研室建立了戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬教學(xué)“三級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師”制度，依據(jù)不同級(jí)別導(dǎo)師的能力合理分配教學(xué)任務(wù)。（1）一級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師的任務(wù)：依托教學(xué)模型進(jìn)行技能培訓(xùn)教學(xué)；輔助三級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師構(gòu)建模擬場(chǎng)景；在三級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師進(jìn)行理論知識(shí)和SST 授課時(shí)，參與旁聽學(xué)習(xí)和輔助授課；深入部隊(duì)基層擔(dān)任技能培訓(xùn)助手。（2）二級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師的任務(wù)：實(shí)施實(shí)踐教學(xué)，帶領(lǐng)學(xué)員熟悉臨床實(shí)踐工作；參與部分簡單的理論課程教學(xué)；深入部隊(duì)基層進(jìn)行技能培訓(xùn)和知識(shí)講解，輔助三級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師完善教學(xué)案例。（3）三級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師的任務(wù)：進(jìn)行理論知識(shí)和SST 授課；指導(dǎo)一、二級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師參與教學(xué)；對(duì)一、二級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師的晉升做出判定與評(píng)價(jià)；深入部隊(duì)基層完善更新教學(xué)案例庫，進(jìn)行技能培訓(xùn)和知識(shí)講解，組織模擬教學(xué)集體備課。

“三級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師”制度不僅可通過合理的任務(wù)分工提高教學(xué)水平，還可通過“老帶新”和直接參與授課相結(jié)合的方式提升一、二級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師的教學(xué)能力，培養(yǎng)師資隊(duì)伍中的新生力量。教研室通過參與教學(xué)的時(shí)間、課程試講、學(xué)員評(píng)價(jià)和三級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師評(píng)價(jià)的方式嚴(yán)格把控一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師的晉升，保證師資隊(duì)伍具備高水平的教學(xué)能力。

總之，教研室堅(jiān)持實(shí)戰(zhàn)導(dǎo)向，聚焦轉(zhuǎn)型，構(gòu)建的戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬訓(xùn)練課程從實(shí)戰(zhàn)性、重復(fù)性、標(biāo)準(zhǔn)化三個(gè)方面設(shè)置教學(xué)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足。有助于培養(yǎng)軍隊(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員和任職教育學(xué)員的戰(zhàn)創(chuàng)傷實(shí)踐思維、危機(jī)事件處理能力和合作溝通能力，切實(shí)提高了基層麻醉軍醫(yī)勝任力。教研室將繼續(xù)把那些政治思想覺悟高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、教學(xué)意愿強(qiáng)的麻醉醫(yī)師不斷充實(shí)到師資隊(duì)伍中，按照戰(zhàn)創(chuàng)傷情景模擬訓(xùn)練課程“三級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師”制度，規(guī)范麻醉學(xué)師資培訓(xùn)，提高其科學(xué)施教能力，努力培養(yǎng)一批優(yōu)秀的中青年教學(xué)骨干。教研室從深入部隊(duì)一線完善貼近實(shí)戰(zhàn)的教學(xué)案例庫、提升導(dǎo)師自身綜合能力和建立“三級(jí)培訓(xùn)導(dǎo)師”制度三個(gè)方面入手，造就一支上講臺(tái)能授課、到部隊(duì)能打仗、坐下來能治病的復(fù)合型戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬教學(xué)師資隊(duì)伍，全面提升戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉學(xué)教學(xué)實(shí)戰(zhàn)性。