頸部多普勒超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲在老年急性腦梗死患者頸動脈狹窄評估中的價(jià)值

張振平，李澤群，凌思卓，周富強(qiáng)，劉和時(shí)，陳金華

1 深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518116；2 深圳市龍崗中心醫(yī)院血管外科

急性腦梗死是老年人常見的缺血性腦血管疾病，是致中老年人死亡的首要原因。引起急性腦梗死的原因很多，其中頸動脈狹窄是其重要因素，頸動脈重度狹窄及不穩(wěn)定斑塊是早期腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷腦梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為有創(chuàng)性檢查，會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)其檢查價(jià)格昂貴，會降低患者接受度，應(yīng)用受限［2］。超聲是疾病診斷的主要影像學(xué)技術(shù)，包括頸部多普勒超聲（CDU）、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD），二者操作簡單、可重復(fù)使用、價(jià)格成本低，可作為早期篩查腦血管疾病的主要措施［3］。由于單一超聲技術(shù)的應(yīng)用，受限于醫(yī)療水平、操作經(jīng)驗(yàn)、患者個(gè)體差異等因素影響，使其診斷結(jié)果欠佳。2021 年6 月—2022 年6 月，我們探討了CDU 聯(lián)合TCD 在老年急性腦梗死患者頸動脈狹窄評估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月—2022年6月于龍崗中心醫(yī)院收治的170例老年急性腦梗死患者，其中男93例、女77例，年齡60～82（73.68 ± 2.04）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)頭顱CT、MRI等綜合檢查，符合腦梗死標(biāo)準(zhǔn)［4］；②患者發(fā)病后立即入院行超聲檢查；③患者意識清醒，體征穩(wěn)定；④首次發(fā)??；⑤患者對研究知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴夾層動脈瘤者；②伴頸椎病、顱腦腫瘤、腦部器質(zhì)性病變者；③合并顱腦損傷、顱內(nèi)占位性疾病者以及因癲癇、代謝性藥物等引起的局灶腦功能障礙；④存在含碘造影劑過敏。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（2023-倫字0243）。

1.2 CDU及TCD檢查方法 CDU采用Philips CX50型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為3.0～12.0 MHz?；颊呷∑脚P位，頭略微偏向一側(cè)，充分顯露頸部，全范圍掃查雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈，從近心端掃描至遠(yuǎn)心端。二維灰階顯像觀察頸動脈血管形態(tài)，探查管壁斑塊的形態(tài)、位置、大小等特征；彩色多普勒血流顯像探查動脈血管血流循環(huán)，檢測及記錄患者頸動脈的收縮期峰值、舒張期末流速（PSV、EDV）。TCD采用經(jīng)顱超聲儀（EMS-9A，深圳德利凱），探頭頻率：2.0 MHz，探頭經(jīng)顳窗觀察患者頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段以及大腦前、中、后動脈，于枕窗檢查顱內(nèi)段椎-基底動脈，于眶區(qū)檢查頸內(nèi)動脈虹吸段，必要時(shí)進(jìn)行壓頸試驗(yàn)?；颊呔捎肈SA作為臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)，患者仰臥位，局麻后經(jīng)穿刺后置入動脈鞘、導(dǎo)管后，采用血管造影機(jī)（德國西門子公司）做DSA造影檢查，顯示主動脈、全腦血管造影圖，觀察血管形態(tài)，評價(jià)其狹窄程度。

1.3 觀察指標(biāo) 分析CDU、TCD 對頸動脈狹窄的檢出情況，以DSA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。參考文獻(xiàn)［5］方法，CDU 診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸動脈的PSV 低于125 cm/s，EDV 低于40 cm/s，PSVICA/PSVCCA低于2.0 判定輕度狹窄；頸動脈的PSV 為125～229 cm/s，EDV 為40～99 cm/s，PSVICA/PSVCCA為2.0～3.9判定中度狹窄；頸動脈的PSV 超過230 cm/s，EDV 超過100 cm/s，SVI-CA/PSVCCA超過4.0 判定重度狹窄；無血流信號出現(xiàn)判定為閉塞。TCD 診斷標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)端動脈血流速度降低、相鄰血管血流速度增加，側(cè)支循環(huán)建立，伴血流頻譜異常，雙向血流、渦流、血管壁振動等判定為腦動脈狹窄。大腦中動脈PSV血流速度120～140 cm/s，大腦前動脈PSV 血流速度80～100 cm/s，大腦后動脈PSV 血流速度80～100 cm/s，基底動脈PSV 血流速度70～80 cm/s，椎動脈PSV血流速度70～80 cm/s為輕度狹窄；大腦中動脈PSV 血流速度140～180 cm/s，大腦前動脈PSV 血流速度100～120 cm/s，大腦后動脈PSV血流速度100～160 cm/s，基底動脈PSV血流速度70～80 cm/s，椎動脈PSV血流速度70～80 cm/s為中度狹窄；大腦中動脈PSV血流速度＞180 cm/s，大腦前動脈PSV 血流速度＞120 cm/s，大腦后動脈PSV 血流速度＞160 cm/s，基底動脈PSV 血流速度＞100 cm/s，椎動脈PSV 血流速度＞100 cm/s 為重度狹窄。DSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸動脈狹窄率=（鄰近正常動脈腔內(nèi)徑-狹窄處殘留管腔內(nèi)徑）/鄰近正常動脈腔內(nèi)徑×100%，動脈狹窄率為1%～49%為頸動脈輕度狹窄；動脈狹窄率為50%～69%為頸動脈中度狹窄；動脈狹窄率為70%～99%為頸動脈重度狹窄；狹窄率100%為頸動脈閉塞。比較不同狹窄程度患者CDU、TCD 血流參數(shù)，包括CDU 檢測頸內(nèi)動脈的PSV、EDV；以及TCD檢測大腦動脈的平均血流速度（Vm）及阻力指數(shù)（RI）。分析不同血流參數(shù)對重度狹窄的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；多組間數(shù)據(jù)比較用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價(jià)不同血流參數(shù)的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CDU、TCD 對頸動脈狹窄的檢出情況 170 例患者經(jīng)DSA 檢查，結(jié)果顯示無狹窄36 例（21.18%），頸動脈輕度狹窄40 例（23.53%），中度狹窄72 例（42.35%），重度狹窄22 例（12.94%）。TCD 檢出顱內(nèi)血管狹窄48例（28.24%），頸內(nèi)動脈顱外段狹窄78例（45.88%），腦動脈硬化44例（25.88%），檢出符合率為95.29%（162/170）；CDU檢出無狹窄37例，頸動脈輕度狹窄41例，中度狹窄68例，重度狹窄24例，對頸動脈狹窄的檢出符合率為93.53%（159/170）。

2.2 不同狹窄程度患者CDU、TCD血流參數(shù)比較 隨頸動脈狹窄程度加重，頸動脈EDV、PSV值增高，大腦動脈RI值升高、Vm降低（P均＜0.05），見表1。

表1 不同狹窄程度患者CDU、TCD血流參數(shù)比較（cm/s， ± s）

表1 不同狹窄程度患者CDU、TCD血流參數(shù)比較（cm/s， ± s）

組別 n無狹窄組 36輕度狹窄 40中度狹窄 72重度狹窄 22 F P CDU EDV 31.34 ± 2.18 38.53 ± 4.15 78.34 ± 10.16 112.34 ± 18.64 466.994＜0.05 PSV 112.20 ± 8.36 122.54 ± 12.36 185.43 ± 26.28 251.72 ± 33.74 250.112＜0.05 TCD Vm 68.51 ± 3.51 62.42 ± 2.84 56.24 ± 2.75 42.04 ± 2.39 416.178＜0.05 RI（%）0.62 ± 0.08 0.70 ± 0.10 0.82 ± 0.11 0.87 ± 0.12 42.762＜0.05

2.3 CDU、TCD相關(guān)參數(shù)及聯(lián)合指標(biāo)對頸動脈重度狹窄的診斷效能 CDU、TCD 聯(lián)合指標(biāo)對頸動脈重度狹窄診斷靈敏度、特異度均高于CDU、TCD 單一指標(biāo)（P均＜0.05），見表2。

3 討論

頸動脈狹窄是導(dǎo)致顱內(nèi)動脈缺血從而誘發(fā)急性腦梗死的主要原因，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)大面積梗死及死亡［6］。老年患者動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄、閉塞的風(fēng)險(xiǎn)程度尤其高，其中頸動脈是動脈粥樣硬化最易侵犯的血管，亦是動脈斑塊好發(fā)部位［7］。雖然DSA 能有效判定患者頸動脈狹窄及其程度，但該檢查有創(chuàng)、成本高、風(fēng)險(xiǎn)高，且無法提供動脈血流動力學(xué)信息，從而使其應(yīng)用受限［8］。因此尋找無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的診斷方法，對老年急性腦梗死患者頸動脈狹窄的診治有重要意義。

超聲是臨床篩查缺血性疾病不可或缺的方法，其操作安全、無創(chuàng)、可重復(fù)操作、價(jià)格成本低，應(yīng)用廣泛，且能在基層醫(yī)院推廣［9］。由于頸內(nèi)動脈、椎基底動脈是承擔(dān)大腦供血的主要責(zé)任動脈，因此采用TCD監(jiān)測患者大腦動脈血流、頸內(nèi)動脈及椎基底動脈血流循環(huán)，可相應(yīng)判斷患者頸動脈狹窄程度［10］。因頸動脈位置表淺，CDU技術(shù)可清晰顯示頸動脈血管內(nèi)徑、血管走形、內(nèi)-中膜厚度、動脈有無斑塊形成等，從而能準(zhǔn)確預(yù)測頸動脈狹窄［11］。本研究TCD檢出顱內(nèi)血管狹窄48 例（28.24%），頸內(nèi)動脈顱外段狹窄78 例（45.88%），腦動脈硬化44例（25.88%）。CDU對頸動脈狹窄的檢出符合率93.53%（159/170）。說明TCD、CDU技術(shù)均能用于評價(jià)頸動脈狹窄。其中TCD技術(shù)通過評價(jià)顱內(nèi)各血管的血流走向、血流速度及頻譜形態(tài)，進(jìn)而判斷患者顱內(nèi)不同血管是否存在動脈硬化斑塊形成、狹窄或閉塞。但TCD技術(shù)對輕中度頸內(nèi)動脈狹窄缺乏診斷價(jià)值，僅限于頸內(nèi)狹窄超過70%的病變［12］。CDU技術(shù)能準(zhǔn)確顯示頸動脈血流狀態(tài)、管腔狹窄、斑塊形成及閉塞等。但CDU技術(shù)對操作者依賴性較高，需專業(yè)人員規(guī)范操作，依靠經(jīng)驗(yàn)豐富的專家才能準(zhǔn)確判斷頸動脈狹窄程度［13］。因此采用TCD聯(lián)合CDU技術(shù)可提高頸動脈狹窄檢出率。

TCD、CDU技術(shù)通過評價(jià)顱內(nèi)動脈及頸部血管解剖結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)信息，從而判定動脈狹窄度。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著頸動脈狹窄程度越明顯，頸動脈收縮期峰值、舒張期末流速（PSV、EDV）值越高；RI 值越高、平均血流速度越低。CDU、TCD 聯(lián)合指標(biāo)對頸動脈重度狹窄診斷靈敏度為92.20%、特異度95.50%，均高于CDU、TCD 單一參數(shù)。黃紅等［14］研究指出，CDU結(jié)合TCD相關(guān)參數(shù)診斷頸動脈重度狹窄的靈敏度為91.2%，明顯高于其他單一參數(shù)。說明采用TCD聯(lián)合CDU技術(shù)可提高頸動脈重度狹窄檢出率。分析原因是采用CDU技術(shù)監(jiān)測頸動脈血流動力學(xué)及各項(xiàng)生理參數(shù)，EDV、PSV可直觀反映出頸動脈舒張期、收縮期的血流速度，若動脈重度狹窄，會限制腦部血液循環(huán)，導(dǎo)致代償性血流速度加快，從而使EDV、PSV升高。TCD技術(shù)可實(shí)時(shí)反映患者顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)變化，當(dāng)頸動脈狹窄程度越明顯，管腔狹窄會影響腦動脈血流供應(yīng)，致其平均血流降低；同時(shí)RI反映了動脈血流灌注阻力，若動脈阻塞越明顯，頸動脈狹窄程度高，會損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管順應(yīng)性降低，從而致RI升高［15］。由于TCD 技術(shù)可判定頸內(nèi)動脈狹窄，但對輕中度狹窄缺乏作用；CDU技術(shù)可全面反映頸動脈狹窄度及頸動脈管壁形態(tài)及結(jié)構(gòu)，但其操作有一定盲區(qū)，對高位騎跨型頸動脈球的診斷有一定難度，因此聯(lián)合診斷能提高頸動脈狹窄的檢出率。

綜上所述，CDU 聯(lián)合TCD 評估老年急性腦梗死患者頸動脈狹窄，操作簡單，安全無創(chuàng)，可提高頸動脈狹窄的檢出率，應(yīng)用價(jià)值高。