教具改良在外科基本操作課程中的應用和效果

曾樂祥 李娜 余珍燕 張琳 青永紅 廖敏儀 郭正輝 李春海

外科學是臨床醫(yī)學本科階段最重要的課程之一，是一門理論和實踐充分結合的學科，是全方位培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學人才的關鍵。手術是外科醫(yī)生最重要的技能，手術訓練是外科臨床教學不可缺少的部分，外科基本操作是手術訓練的基礎及重要組成部分[1]。臨床外科見習階段是醫(yī)學生進入醫(yī)院接觸外科的初始階段，見習階段對醫(yī)學生進行外科手術訓練的模式有外科基本操作、動物實驗外科、腔鏡模擬練習。外科基本操作作為醫(yī)學生在外科見習階段最先接觸的內容，后續(xù)所有外科訓練都以此為基礎，能否掌握好外科基本操作對能否打好外科訓練基本功、是否會對外科產(chǎn)生濃厚興趣起著至關重要的作用。如何多角度、全方位地讓醫(yī)學生練好外科基本操作，打好外科訓練的基礎，充分調動醫(yī)學生在外科見習中的積極性、創(chuàng)造性是亟待解決的問題[2-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題納入了2020 年11 月—2021 年5 月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院進行外科見習的2017 級臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生共180名進行調研，隨機分為觀察組和對照組，各90 名。觀察組男46 名，女44 名，年齡20～24 歲，平均（22.40±2.10）歲。對照組男47 名，女43 名，年齡21～24 歲，平均（22.90±2.30）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：2020 年11 月—2021 年5 月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院進行外科見習的臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生。排除標準：非臨床醫(yī)學專業(yè)的本科學生或不愿參加研究的學生。

1.2 方法

對照組、觀察組均由同一位教師進行教學。對照組實施傳統(tǒng)教學法：采用傳統(tǒng)皮膚模具（瓦蘭醫(yī)療分層皮膚模型），教學常規(guī)縫針（上海金環(huán)三角針、圓針）縫線（上海金環(huán)絲線）和教材（9 版外科學，人民衛(wèi)生出版社，陳孝平主編）現(xiàn)有視頻進行外科基本操作訓練。觀察組使用豬皮、豬肉、豬小腸等模具，與傳統(tǒng)的皮膚模具同時使用作為教學模具；增加縫針、縫線的種類（如5-0、4-0 帶針可吸收縫線、5-0、4-0 帶針不可吸收縫線）；同時輔以展示自制的更完整、多視角教學視頻進行外科基本操作訓練。

在外科見習基本操作課程學習結束后，教師發(fā)送調查問卷，對學習效果進行針對性調查。見習結束后，對學生進行外科基本操作臨床技能考核，并對考核結果進行分析總結，持續(xù)改進教學質量和教學效果。

1.3 觀察指標

包括主觀和客觀指標。主觀指標為針對學習效果設計的調查問卷，包括對外科基本操作中常用器械的認識、對皮膚各層結構的認識、對縫合方式的認識、對持針打結的認識、對不同縫合方式用于不同組織的掌握、對后續(xù)動物外科有否幫助、增加自信及學習信心、可激發(fā)學習興趣、對該學習方法滿意度9 項內容，以問卷星的形式填寫?？陀^指標為學習效果評價。在外科基本操作訓練完成后1 周內組織考試，考試內容為外科基本操作臨床技能以及外科病例題目，通過正確選擇器械（10 分）、正確握持器械（10 分）、正確穿針引線（10 分）、縫合方法（20 分）、縫合技巧（20 分）、打結（20 分）、剪線（10 分）7 個方面內容全面、客觀地評估學生對外科基本操作的掌握情況，總分100 分。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床技能考核成績比較

觀察組正確選擇器械、正確握持器械、正確穿針引線、縫合方法、縫合技巧、打結、剪線的考核成績明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組學生考核成績比較（分，）

2.2 兩組學習效果比較

觀察組學生對外科基本操作中常用器械的認識、對皮膚各層結構的認識、對縫合方式的認識、對持針打結的認識、對后續(xù)動物外科有否幫助、增加自信及學習信心、可激發(fā)學習興趣、對該學習方法滿意度等方面學習效果評價結果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組對不同縫合方式用于不同組織的掌握比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組學習效果評價結果比較[名（%）]

3 討論

外科見習是醫(yī)學生進入醫(yī)院接觸外科的初始階段，基本操作是外科學習過程中打基礎的階段，如何讓醫(yī)學生練好外科基本操作，打好外科訓練的基礎，充分調動醫(yī)學生在外科見習中的積極性、創(chuàng)造性是亟待解決的問題[5-6]。通過外科見習帶教實踐及與見習學生交流發(fā)現(xiàn)，目前本校的外科基本操作課程存在不足，主要包括：（1）外科基本操作中，最為關鍵的是縫合、打結，其中教具是外科基本操作學習的重要手段，傳統(tǒng)教具已經(jīng)應用了幾十年，應適當改進。教具的改進應遵循實戰(zhàn)性、有效性、形象性、可行性的原則[7-9]。目前用于縫合教學的模具為皮膚模具（非真正皮膚、類似海綿組織），皮膚模具結構單一、固化，與真實皮膚、組織等結構、質感等相差較大；而縫合方式眾多，學生難以理解不同層次、不同組織、不同外科情況中采用不同的縫合方式這一問題，如碰到胃穿孔、切口包埋時需采用荷包縫合、腸吻合時采用連續(xù)全程水平內翻縫合、美容縫合時需采用皮內縫合等，在皮膚模具上難以施行，學生在以后動物外科操作及日后實習階段參加手術時，仍然理解不深或不理解，需重復教學。此外，目前教學過程中使用的縫針只有三角針、圓針，使用的縫線只有絲線，而目前臨床手術、外科操作中縫針、縫線種類多，根據(jù)不同組織、手術類型選擇不同的縫針縫線（如腸管吻合時、腔鏡手術縫合時），使外科手術更省時、省力、美觀、可靠，但由于教學過程中沒有相應的縫針及縫線，學生們在此階段不能及時認識，難以理解。本研究通過增加豬皮、豬肉、豬小腸等日常易獲取的模具，與傳統(tǒng)的皮膚模具同時使用作為教學模具，增加縫針、縫線的種類（如5-0、4-0帶針可吸收縫線、5-0、4-0 帶針不可吸收縫線等），使學生們能在更接近人體組織的模具上進行操作，找到更真實的質感，能準確地根據(jù)需縫合的部位、組織及外科情況（如人為制造豬腸穿孔模型）選擇合適縫針、縫線及運用合適的縫合方法，通過使用豬皮、豬肉、豬腸等真實組織材料，讓學生能“身臨其境”地學習和掌握外科操作，可以看到觀察組的臨床技能考核成績優(yōu)于對照組（P＜0.05），特別是對皮膚各層結構的認識、對縫合方式的認識明顯優(yōu)于對照組，學生自覺知識點掌握情況也明顯優(yōu)于對照組，證實通過教學模具的改良可以讓學生更好地掌握外科基本操作的學習內容。在見習階段就對學生們進行更貼合臨床的教學，讓他們一開始就打下堅實的基礎，以后能更快地適應外科學習及外科臨床工作。（2）現(xiàn)有教材中基本操作部分內容不夠完善。本校外科臨床見習手冊中有基本操作的內容，但不夠直觀，個別縫合方式?jīng)]有介紹，本校亦制作有基本操作的視頻，但不夠完整，例如連續(xù)縫合的視頻，沒有介紹縫合的開頭及結尾的處理方法，學生通過教材及視頻不能掌握一個完整的連續(xù)縫合方法。本研究中制作了更加完整的各種縫合視頻，視頻包含每一種縫合的起始及結束的方法，加以語音講解，每種縫合方式力求有不同視覺效果（包括主刀的視覺及一助的視覺），對于較難掌握的縫合方法（如荷包縫合、連續(xù)全程內翻縫合等），加強了縫合過程中細節(jié)的示范及講解，使學生們對每一種縫合方法能更完整地掌握，在復習或自學時，制作的視頻又能成為學生們實用的學習工具。此外，帶教老師可以豐富教學模式，不拘泥于講授的單一模式，如教學過程中穿插簡單的比賽，對指定部分縫合，通過“準、穩(wěn)、快、美”等方面作出評價，或學生之間互相點評，教師把關，提高學生的積極性及學習的主觀能動性。

外科教學大綱是外科教學的依據(jù)和基礎，教具需要按照教學大綱的要求來設立。帶教老師可以在此基礎上進行摸索、創(chuàng)新、探討和改良相關教學手段和教具，從而更新教學觀念，適應新時代的要求[10-12]。本研究也在一定程度上反映出現(xiàn)有外科教學模具和學習資源的落后，除了外科基本操作教具，增加腹腔鏡、胸腔鏡模擬訓練、建立虛擬仿真手術室等以適應外科技術的發(fā)展也應該提上日程。只有不斷創(chuàng)新改良現(xiàn)有的外科教學模式和教學方法，才能更好地培養(yǎng)醫(yī)學生學習的興趣和主動性，提高教學效果和質量[13-15]。教與學是一個相輔相成的過程，作為高校附屬醫(yī)院的一名外科醫(yī)師，同時是一名教師，應該不斷探索先進的教學方法，不斷進行有效可行的教學改革，力求實現(xiàn)教學相長、教與學相互促進的理想狀態(tài)。同時，外科學作為一個傳統(tǒng)、關鍵的學科，學科的可持續(xù)發(fā)展需要有優(yōu)秀人才的不斷加入，學生就是以后優(yōu)秀人才的儲備力量。因此，在不同學習階段都需要盡力吸引學生，提高學生對本學科的興趣。本研究結果提示觀察組的學生臨床技能考核成績更加優(yōu)異，對改良后的教學模式滿意度更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），也更能讓學生有“身臨其境”的感覺，從而更好地激發(fā)學生的學習興趣。

綜上所述，通過對外科見習階段基本操作教學模具的改革輔以制作更完整的各種縫合視頻并加以語音講解，可使授課內容更為直觀、具體、貼近臨床，從而使見習階段醫(yī)學生能更好地掌握外科基本操作，為以后實習、工作打下更好的基礎，為外科學儲備更多優(yōu)秀的人才。