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    氫嗎啡酮超長期PCA 治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛:病例報道與居家鎮(zhèn)痛探討

    2023-11-06 14:51:04張志春胡海丹
    中國疼痛醫(yī)學雜志 2023年9期
    關鍵詞:脫髓鞘嗎啡本例

    張志春 李 縉 邱 賓 王 籮 胡海丹

    (海南省腫瘤醫(yī)院疼痛科,???70300)酮P

    帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)通常被定義為在帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ)皮損愈合后受累區(qū)出現(xiàn)疼痛持續(xù)至少1 個月,是HZ 最常見的并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為受損神經(jīng)支配區(qū)域持續(xù)性疼痛[1]。本文就1 例因“炎性神經(jīng)脫髓鞘病變”長期服用糖皮質(zhì)激素又罹患PHN 病人,采用氫嗎啡酮PCA 居家鎮(zhèn)痛治療3 年取得較好療效,現(xiàn)報告如下。

    1.一般資料

    病例:男性,79 歲,主因左側腰腹部HZ 伴疼痛2 余月入院。病人于2 月前無明顯誘因出現(xiàn)左側腰腹部皮疹并伴燒灼樣疼痛,呈自發(fā)性疼痛,嚴重影響睡眠及生活質(zhì)量。曾就診于外院,經(jīng)中西醫(yī)多種手段治療,雖皮疹消退,但疼痛緩解不明顯。自發(fā)病以來,病人因皮損區(qū)劇烈疼痛導致睡眠嚴重紊亂,食欲下降明顯,體重減輕約10 公斤,精神狀態(tài)萎靡,甚至出現(xiàn)自殺傾向。為求進一步診治,2020-02-25 來我院疼痛科就診,門診以“帶狀皰疹后神經(jīng)痛“收治入院。

    病人既往于2002 年因上瞼下垂在外院確診“炎性神經(jīng)脫髓鞘病變”,即開始口服醋酸潑尼松每次3 粒,每日1 次,至今已達20 余年。高血糖2 年,服用二甲雙胍降糖,自訴血糖控制尚可。

    查體:體溫36.7℃,脈搏每分鐘103 次,呼吸每分鐘19 次,血壓133/72 mmHg。發(fā)育正常,重度營養(yǎng)不良,表情痛苦,輪椅推入,心肺未見明顯異常。左側腰腹部沿T9~T11肋間神經(jīng)分布區(qū)皮膚可見散在褐色色素沉著,神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。

    2.診療過程

    病人入院時疼痛數(shù)字分級評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分 7~9 分。入院后進一步完善相關輔助檢查,實驗室檢查:空腹血糖7.9 nmol/L,總蛋白54.50 g/L,白蛋白33.30 g/L,余未見明顯異常。動態(tài)心電圖示:竇性心動過速、頻繁房性早搏。

    入院當天即以病人靜脈自控鎮(zhèn)痛 (patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)先行鎮(zhèn)痛治療,同時完善各項檢查。鎮(zhèn)痛泵配方為氫嗎啡酮30 mg、咪達唑侖60 mg、利多卡因600 mg、0.9%氯化鈉注射液228 ml,總量300 ml。參數(shù)設置:背景劑量每小時0.5 ml,追加劑量每次1 ml,鎖定時間20 min。次日起,每日靜脈輸入牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物(神經(jīng)妥樂平)注射液9 ml 與維生素C 注射液1.5 g,同時口服普瑞巴林膠囊75 mg,每12 小時1 次、阿米替林片12.5 mg,每晚1 次。輪換交替進行皮損區(qū)肋間神經(jīng)阻滯療法及皮內(nèi)注射療法,隔日1 次,分別實施5 次,并輔以營養(yǎng)及支持治療。經(jīng)以上綜合治療后病人疼痛明顯緩解,精神狀態(tài)、睡眠及食欲明顯改善,NRS 評分降至1~3 分,鎮(zhèn)痛泵于2020-03-11 藥液用盡(時長2 周),遂依照原配方再次配制并于次日帶泵出院居家鎮(zhèn)痛。

    居家鎮(zhèn)痛早期曾試圖以口服用藥為主,暫停PCA 治療,但病人神經(jīng)病理性疼痛又復加重,并導致睡眠障礙,遂決定長期使用PCA 居家鎮(zhèn)痛。為方便居家鎮(zhèn)痛期間治療需要,遂將PCIA 改為病人皮下自控鎮(zhèn)痛 (patient-controlled subcutaneous analgesia, PCSA)。

    3.居家鎮(zhèn)痛治療

    由于本例病人合并“炎性神經(jīng)脫髓鞘病變”,有長期服用糖皮質(zhì)激素史,雖經(jīng)住院治療16 天后取得明顯療效,但并未達到臨床治愈目的,無法停用PCA 鎮(zhèn)痛治療。出院后在口服普瑞巴林膠囊、神經(jīng)妥樂平片和阿米替林的同時,繼續(xù)維持PCSA 鎮(zhèn)痛治療至今。截至發(fā)稿為止,已實現(xiàn)居家?guī)П面?zhèn)痛3 年有余。

    病人居家鎮(zhèn)痛3 年,睡眠及飲食基本正常,生活可正常自理,社交不受影響,定期復查肝腎功能,無明顯異常。每間隔15~20 天,即來院更換1 次藥袋。目前鎮(zhèn)痛泵配方為:氫嗎啡酮26 mg、咪達唑侖20 mg、利多卡因600 mg、0.9%氯化鈉注射液240 ml,總量300 ml。

    4.討論

    PHN 診斷主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn),一般無需特殊實驗室檢查或其他輔助檢查[2]。本例病人罹患“炎性神經(jīng)脫髓鞘病變”,需長期服用糖皮質(zhì)激素治療,又伴發(fā)HZ,導致PHN 的危險因素陡增,治療極為棘手且難以治愈,屬于罕見病例。

    本例病人屬重度PHN,生活質(zhì)量極度低下,控制疼痛,改善睡眠,提高生活質(zhì)量是治療的首要目標。僅憑住院期間有時限的治療,并不能滿足病人后續(xù)日常生活全過程中的鎮(zhèn)痛要求。在不能徹底治愈PHN 的現(xiàn)實情況下,盡最大限度緩解疼痛,改善睡眠,提升病人生活質(zhì)量,成為當務之急。因此,在住院期間使用PCA 治療取得滿意療效的基礎上,將其順延到居家鎮(zhèn)痛治療,已成必然選擇。PCA 既可滿足治療需要,又使病人得到精神寄托和心理安慰,從而達到與PHN 長期共存的狀態(tài)。

    根據(jù)國家衛(wèi)生部2007 年第53 號文件《處方管理辦法》第二十二條之規(guī)定:除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌痛病人和中、重度慢性疼痛病人外,麻醉藥品注射液僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用[3]。該病人屬于中、重度慢性疼痛病人,完全適用麻醉藥品注射液可在醫(yī)療機構外使用的規(guī)定,破解了長期以來困擾醫(yī)患雙方的難解之題,意義重大。

    PCSA 操作簡單,使用方便,具有依從性好,安全性高,醫(yī)療費用較低,適合于居家鎮(zhèn)痛治療的優(yōu)勢[4]。氫嗎啡酮屬于新型強效阿片類藥物,幾乎可以忽略呼吸抑制風險,已廣泛用于臨床鎮(zhèn)痛。國內(nèi)《難治性癌痛專家共識(2017 版)》發(fā)布氫嗎啡酮為難治性癌痛治療推薦藥物,適合持續(xù)給藥(靜脈或皮下),鎮(zhèn)痛效價優(yōu)于嗎啡[5,6]。國內(nèi)也有多篇氫嗎啡酮用于PHN 的文獻報道[7~9]。

    PCA 鎮(zhèn)痛配方采取聯(lián)合用藥模式的原則,遵循以強阿片類藥物為主,加用其他不同作用機制的藥物為輔。氫嗎啡酮、咪達唑侖和利多卡因[10]三藥聯(lián)用,可多機制、多模式協(xié)同鎮(zhèn)痛,以達到改善睡眠,緩解焦慮等多方面作用,并且可減少各自藥物的毒副作用。

    鑒于醫(yī)療資源的緊張性和有限性,居家鎮(zhèn)痛已成為醫(yī)院、病人和家屬的共同心愿[11],由于藥物裝載于可編程的電子輸注泵中,且屬于多種藥物的混合制劑,相較于口服或其他劑型保存時間較短,不容易發(fā)生流弊和濫用風險,更適合包括癌痛在內(nèi)的中、重度慢性疼痛的居家治療[12]。

    本例病人采用氫嗎啡酮PCSA 聯(lián)合用藥模式,可最大程度契合病人需個體化治療的特點,尤其適合居家鎮(zhèn)痛[13]。氫嗎啡酮PCA 不但具有療效確切、安全性高,不良反應少的優(yōu)勢,還可相對減少各自用藥劑量,降低用藥成本,減輕病人經(jīng)濟負擔,值得臨床借鑒和推廣應用。

    利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。

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