孕早期三維能量多普勒超聲定量評估胎盤血流聯(lián)合子宮動脈頻譜預(yù)測胎兒生長受限的應(yīng)用價值研究

李 玲，胡敏珊，王運杰，林燕霞，黃惠甜，謝純平

（廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院，佛山市順德區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東 佛山 528300）

胎兒生長受限（FGR）是指在多種外在和內(nèi)在復(fù)雜因素的作用及影響下，胎兒的生長潛力受損，估測胎兒體重小于同孕齡第10 百分位數(shù)，是產(chǎn)科的重要并發(fā)癥。目前大量的研究已經(jīng)證實，F(xiàn)GR 可能會導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局和風險事件的發(fā)生，如可能增加死胎、新生兒死亡、新生兒疾病等的發(fā)生率，并與成人某些疾病有關(guān)[1-2]。FGR 的病因復(fù)雜多樣，同時也缺乏有效的干預(yù)及治療措施。因此，探究FGR 的有效預(yù)測方法，及時對孕婦進行干預(yù)和治療一直是臨床工作的重點。本次研究通過收集2021 年1 月至2022 年6 月期間于孕11 ～13 周+6在廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院進行產(chǎn)前頸項透明層厚度（NT）檢查的150 例孕婦，探討孕早期三維能量多普勒超聲定量評估胎盤血流聯(lián)合子宮動脈頻譜預(yù)測FGR 的實際效果，以期建立孕早期篩查FGR 的有效方法，為實踐中預(yù)防和治療FGR 提供相關(guān)參考依據(jù)及數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 基線資料

本次研究屬于前瞻性研究，結(jié)合實際情況和院內(nèi)數(shù)據(jù)分析，收集2021 年1 月至2022 年6 月期間于孕11 ～13 周+6在廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院進行NT 檢查的150 例孕婦作為研究對象。對所有參加本次研究的孕婦追蹤隨訪至分娩，根據(jù)胎兒體重將研究對象分為生長受限組（n=56）和正常組（n=94）。納入標準：（1）產(chǎn)檢及分娩均在本院完成；（2）FGR符合相關(guān)診斷標準；（3）單胎妊娠；（4）妊娠周數(shù)為11 ～13+6周，胎兒頭臀長≥45 mm，且≤84 mm，孕檢時已經(jīng)接受三維能量多普勒超聲檢查；（5）各項資料齊全可得，且能夠配合研究。排除標準：（1）患有可能導(dǎo)致FGR 或其他風險事件的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、慢性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；（2）非單胎妊娠；（3）胎兒出現(xiàn)嚴重畸形；（4）臨床資料不完整或不配合此次研究。兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較

1.2 方法

采用GE Voluson E8、E10 三維超聲儀進行三維能量多普勒超聲檢查，方法：（1）先使用4C-D 凸陣探頭，頻率為1.5 ～4.6 MHz，根據(jù)《國際婦產(chǎn)超聲學(xué)會早孕檢查指南》進行常規(guī)NT 檢查。（2）三維能量多普勒模式，采用RAB4-8D 探頭，頻率為4.0 ～8 MHz，使用3D 模式覆蓋整個胎盤，設(shè)定PD 模式，調(diào)整至合適狀態(tài)，盡可能多地顯示胎盤內(nèi)遠端小絨毛血管及基底部到絨毛膜板的血管樹；進入VOCAL 軟件，選擇手動模式，每個切面旋轉(zhuǎn)30°，分6 次描繪胎盤的輪廓，得出胎盤體積（PV），軟件自動計算出胎盤血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）及血管化-血流指數(shù)（VFI）。（3）啟動彩色多普勒血流顯像系統(tǒng)，在雙側(cè)子宮動脈呈十字交叉通過髂外動脈1 cm 處，分別顯示雙側(cè)子宮動脈，調(diào)節(jié)角度，獲取連續(xù)三個動脈頻譜后測得子宮動脈的搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值流速/舒張期峰值流速（S/D），測量3 次，取其平均值，并注意舒張期早期切跡是否存在。以上測量及操作過程均由專業(yè)醫(yī)師完成，保障操作質(zhì)量和最終結(jié)果的可靠。FGR 的實際診斷要根據(jù)受孕時間、月經(jīng)周期、懷孕期間的宮底高度、腹圍，并結(jié)合彩超檢查顯示的胎兒雙頂徑、股骨長度等進行綜合判斷。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組孕婦的PV、VI、FI、VFI 及子宮動脈PI、RI、S/D、舒張早期切跡比率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將本次研究獲得的所有數(shù)據(jù)資料均錄入SPSS 23.0 軟件分析，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，分別采用t和χ2 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組孕婦的PV、VI、FI、VFI 及子宮動脈PI、RI、S/D、舒張早期切跡比率存在明顯的差異性，組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組孕婦PV、VI、FI、VFI 及子宮動脈PI、RI、S/D、舒張早期切跡比率的比較

3 討論

FGR 也稱為宮內(nèi)生長受限（intrauterine growth restriction，IUGR），是指胎兒體重低于其孕齡平均體重第10 百分位數(shù)或低于其平均體重的2 個標準差。目前，F(xiàn)GR 的診斷主要是通過動態(tài)觀察妊娠過程中宮底高度和腹圍增長的曲線變化，定期通過B 超監(jiān)測胎兒發(fā)育的各項指標，并結(jié)合彩色多普勒血流進行診斷。FGR 是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國FGR 的發(fā)生率為6.39%，圍產(chǎn)兒死亡率為正常兒的4 ～6 倍[3]。FGR 胎兒宮內(nèi)耐受性差，容易發(fā)生缺氧，引起新生兒并發(fā)癥（如新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、低血糖、酸中毒、新生兒高膽紅素血癥等），是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，并可能導(dǎo)致兒童期認知功能遲緩以及與成人遠期疾?。ㄈ绱x性疾病、心血管疾病等）有關(guān)，故FGR 的預(yù)防和治療對提高人口素質(zhì)具有重大意義[4]?，F(xiàn)階段，根據(jù)我國孕期保健指南，臨床診斷FGR 一般是在妊娠28 周以后通過超聲檢查進行胎兒生物學(xué)測量發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生的FGR，而對于早孕期預(yù)測FGR 的發(fā)生尚無有效辦法，F(xiàn)GR 的臨床治療效果不佳，故應(yīng)積極尋找病因、改善胎盤循環(huán)、加強胎兒監(jiān)測、適時終止妊娠。此外，F(xiàn)GR 的發(fā)生可能與染色體異常有關(guān)，對FGR 合并羊水過多或伴有胎兒畸形的孕婦應(yīng)進行產(chǎn)前遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷[5]。據(jù)報道，對于有FGR 高危因素的孕婦，從孕12 ～16周開始服用低劑量阿司匹林，能降低FGR 的發(fā)生風險[6]。因此，有必要尋求能夠預(yù)測FGR 的指標，以改善母嬰結(jié)局。

引起FGR 的原因較為復(fù)雜，涉及母體、胎兒、胎盤等病理因素[7]。在眾多病因中，子宮、胎盤血流灌注不足為主要原因。胎盤是影響胎兒生長發(fā)育的關(guān)鍵因素，能夠為發(fā)育中的胎兒提供營養(yǎng)物質(zhì)，胎盤的功能可影響圍產(chǎn)兒的預(yù)后。發(fā)生FGR 的孕婦滋養(yǎng)細胞侵蝕力減弱，螺旋動脈重鑄不良，子宮、胎盤血流處于高阻狀態(tài)[8]。胎盤內(nèi)血流速度慢，血流方向復(fù)雜多樣，傳統(tǒng)的彩色多普勒超聲難以顯示胎盤內(nèi)的血管樹。近年來，三維能量超聲逐漸得到發(fā)展，由于其具有無創(chuàng)、快速、穩(wěn)定等優(yōu)勢，因此得以應(yīng)用于多種臨床檢查領(lǐng)域，如子宮內(nèi)膜、胎盤血流灌注檢查等。三維能量多普勒超聲可以顯示胎盤內(nèi)的低速血流，不受血流方向和速度的影響，能夠立體地顯示胎盤內(nèi)的血管樹[9]。同時，能利用VOCAL 軟件計算VI、FI、VFI 等反應(yīng)單元體積內(nèi)的血管和血流指標，對相關(guān)情況和數(shù)據(jù)進行綜合分析及評估。VI 代表單位體積內(nèi)的血管數(shù)目，表示血管分布的多少；FI 代表單位體積內(nèi)通過的血細胞數(shù)；VFI 能夠反映血管和血細胞通過的綜合信息。有研究顯示，在妊娠期，胎盤內(nèi)的血管隨孕周增加而增多、增粗，VI、FI 及VFI 也相應(yīng)增加[10]。FGR 胎兒胎盤功能不良，絨毛數(shù)量及血管數(shù)量減少，血液灌注不足，母體與胎兒間的營養(yǎng)物質(zhì)交換和日常輸送不達標，難以保障胎兒生長發(fā)育所必需的氧氣和物質(zhì)[11]。在本研究中，生長受限組的VI、FI、VFI 均小于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。子宮動脈的灌注直接影響胎盤的血流，在妊娠期螺旋動脈重鑄使得血管阻力下降，子宮血流增加，以滿足胎兒生長的需求。產(chǎn)婦妊娠期間，隨著孕周的增加，子宮動脈由高阻力逐漸轉(zhuǎn)變成低阻力狀態(tài)，RI、PI、S/D 逐漸降低，舒張早期切跡逐漸消失。發(fā)生FGR 后，滋養(yǎng)細胞侵蝕力減弱，子宮動脈血流處于高阻狀態(tài)，灌注不足，增加了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險。本研究中，生長受限組的RI、PI、S/D 的和舒張早期切跡比率均高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究選擇孕11 ～13+6周孕婦作為研究對象，可以通過三維能量多普勒超聲檢查較為清楚地顯示胎盤情況，不受胎兒的遮擋，排除孕周、基礎(chǔ)疾病等對胎盤血供的影響，所有病例均可獲得較滿意的胎盤三維能量圖，從而提高了本研究的準確性。文獻報道，孕早期三維能量多普勒超聲定量評估胎盤血流聯(lián)合子宮動脈血流頻譜能早期反映胎兒的血液循環(huán)異常，及早發(fā)現(xiàn)FGR，為臨床醫(yī)師提供影像學(xué)依據(jù)[12]。

綜上所述，孕早期三維能量多普勒超聲定量評估胎盤血流聯(lián)合子宮動脈頻譜預(yù)測FGR 具有較高的應(yīng)用價值，能為臨床提前預(yù)防、治療FGR 提供參考，降低早產(chǎn)、死胎和死產(chǎn)的發(fā)生率。本研究成果可有效指導(dǎo)臨床實踐，為后續(xù)研究提供借鑒及參考。