周 銀,彭志財?,黃英如,徐榮華
(1.重慶醫(yī)科大學附屬永川中醫(yī)院,重慶 402160;2.重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院,重慶 400016)
近年來,隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展,人們的生活水平不斷提高,在飲食方面已從過去的粗食雜糧飲食到如今普遍的高嘌呤、高蛋白飲食,這種飲食習慣的改變導致痛風及痛風性關節(jié)炎(gouty arthritis,GA)的患病率呈逐年上升的趨勢,且患者整體趨于年輕化。研究表明,GA 在20 世紀末和21 世紀初成為繼糖尿病之后的第二大代謝病[1]。痛風在國內的患病率在1%到3% 之間,其中男性的患病率較女性高很多,且有一半以上的患者都是體重超標或肥胖者[2]。痛風在不同性別人群中的病因不同,其中男性患者以飲酒為主,占25.5%,高嘌呤飲食占22.9%,劇烈運動占6.2% ;在女性中,17% 的原因是高嘌呤飲食,11.2% 的原因是突然受涼,9.6% 的原因是劇烈運動[3]。痛風的發(fā)病根源在于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少導致的高尿酸血癥,本病被認為是進展型代謝性疾病[4]。在急性GA 患者體內,由于高尿酸的存在,久之單鈉尿酸鹽(monosodium urate,MSU)結晶就會在關節(jié)軟骨膜、關節(jié)囊、滑膜及周邊的軟組織處沉淀,進而誘發(fā)中性粒細胞、單核- 巨噬細胞等各種炎性細胞活化,導致滑膜軟組織出現(xiàn)腫脹、關節(jié)軟骨損傷等一系列的急性炎性反應[5]。GA 患者可能出現(xiàn)腎臟病變,同時還會伴有高脂血癥、高血壓、糖尿病和冠心病等疾病。本病的復發(fā)率很高,給患者的生活質量造成了很大的影響。本文就中西醫(yī)結合治療GA 的研究進展進行綜述,以期為臨床上治療本病提供參考。
中醫(yī)對痛風的認識歷史悠久,古代醫(yī)書中記載的痛風相關癥狀已有數(shù)千年歷史。我國古代醫(yī)書中將痛風稱為“歷節(jié)”“腳氣病”“熱痹”“白虎風”“淋證”等。《黃帝內經(jīng)》中有“痹證”的記載?;诩膊⌒再|,痛風可歸屬于“痹證”范疇。漢代中醫(yī)臨床著作《傷寒雜病論》中記載有“歷節(jié)”病,是痛風的初始原型。唐宋時期,鑒于此病侵犯關節(jié),肢節(jié)疼痛如虎咬,又將其稱為“白虎病”“白虎歷節(jié)”,對痛風的病狀作了生動的描繪。直到元代,朱丹溪在《格致余論》中才對痛風一病有了詳盡的闡述,并明確創(chuàng)立“痛風”之病名[6]。
張仲景在《黃帝內經(jīng)》的基礎上補充痛風發(fā)病的內在原因是肝腎陰虛,外感風寒濕邪氣是外在誘因[7]。歷朝歷代均有名醫(yī)(如宋代趙潔、清代尤怡、黃元御等)贊同此說。在清代,乾隆御醫(yī)黃元御在其著作《四圣心源》中對“歷節(jié)”做了更深層次的解釋,認為“歷節(jié)”為“風寒濕之邪,傷于筋骨”,故病位在筋骨,具體表現(xiàn)為筋骨關節(jié)紅腫疼痛,身出黃汗。這種肝腎虧虛為根本病機的觀點得到了后世多數(shù)醫(yī)家的認同,并不斷地優(yōu)化和充實,迄今依然指導著臨床痛風的診治。
隋唐時期的醫(yī)家巢元方提出“熱毒”說,認為歷節(jié)病是由熱毒病邪內攻臟腑所致。熱毒熾盛,流注四肢關節(jié),導致骨節(jié)赤腫熱痛,乃痛風發(fā)病的關鍵病機。這與西醫(yī)學認為血尿酸過多或排泄不良導致痛風的病機有類似之處[7]。后世醫(yī)家多從此說。唐代醫(yī)家孫思邈創(chuàng)立“犀角湯”,用以治療血中熱毒。
元代醫(yī)家朱丹溪在確立“痛風”病名的過程中,對“痛風”的病因、病機等進行了探索,指出痛風是由于自身血熱,外遇風寒濕氣,導致血中污濁凝澀而致病。這種“血中污濁凝澀”類似于現(xiàn)代醫(yī)學認為的血液中尿酸或尿酸鹽結晶體的沉積。后世醫(yī)家認為朱丹溪在那時就認識到了痛風的發(fā)生是因為體內某些病態(tài)物質(如尿酸鹽)在體內積聚所致,但由于古代醫(yī)學的限制,只能將其稱為“污濁凝濕”。同時,朱丹溪在治療痛風時多以血分為依據(jù),重視氣血運行,血與氣和諧,則病情自然好轉。朱丹溪著重強調血分蘊熱、污濁凝濕在痛風發(fā)病機制中的重要作用,其理論思想既有獨到之處,又有著深刻的影響,為后人研究痛風提供了新的思路[7]。此外,也有一些古代醫(yī)家認為痛風存在著其他致病因素。明代龔廷賢在《萬病回春》中有酒色受風濕致痛風病發(fā)的記載,此為痛風的發(fā)病因素之一。明代程玠在《松崖醫(yī)徑? 痛風》中謂:“痛風者,肥人多因風濕,瘦人多因血虛?!蹦壳?,已認識到體質因素與痛風的發(fā)生亦有密切關系[8]。清代王孟英闡述了膏粱厚味化熱致痛風發(fā)作,因其能夠助長火熱之氣。此與現(xiàn)代醫(yī)學中關于痛風的發(fā)病及惡化與過多食用高嘌呤食物非常相似??傊谥嗅t(yī)看來,痛風的病因多是先天脾腎功能不足,或因飲食不節(jié)、勞傷過度所致。脾虛則運化失調,脾胃衰弱,濕毒入體,進而發(fā)病。腎臟具有分清泌濁的功用,若腎臟功能出現(xiàn)異常,就會導致濕濁的排泄出現(xiàn)問題,從而產生過多的尿酸,導致體內尿酸積聚,這就是中醫(yī)所說的痰濁、濕濁等病理產物,也是致病因素。另外,大量飲酒、暴飲暴食、熬夜等不良生活習慣都會導致濕毒在肌肉、關節(jié)等部位沉積,致使血液循環(huán)受阻,從而引發(fā)GA。濕濁越積越重,可引起腎臟損傷,導致痛風性腎病,甚至是慢性腎衰竭。
3.1.1 藥物治療 現(xiàn)代醫(yī)學認為,血液中的尿酸含量過高是導致痛風發(fā)作的主要原因。當血液中的尿酸含量超出了它的飽和溶解度時,大量的尿酸鈣晶體就會析出并沉積在關節(jié)處,引起GA,導致關節(jié)出現(xiàn)紅腫、灼熱、疼痛等癥狀[9]。目前,西醫(yī)多以非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿、糖皮質激素等藥物治療GA,但長期用藥可能引起腎功能損害、皮疹、胃腸道功能障礙等不良反應,故嚴重限制了此類藥物的臨床應用[10]。針對GA 急性發(fā)作期的治療,應以緩解疼痛為首要治療目標。目前,西醫(yī)主張在GA 急性發(fā)作期應盡量臥床休息,抬高患肢,并在發(fā)作24 h 內及時用藥,若單獨用藥療效不佳,可聯(lián)合用藥。秋水仙堿是治療GA 急性發(fā)作的一種常用藥物,具有抗炎和鎮(zhèn)痛的作用,能夠抑制白細胞聚集,達到消炎、鎮(zhèn)痛的目的。臨床一般都提倡低劑量使用秋水仙堿,原因是其治療劑量和中毒劑量比較接近,易引起腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道反應,還容易引起肝細胞損傷等副作用。在使用秋水仙堿期間,需要定期檢查患者的肝腎功能和血常規(guī)。最近幾年,此藥逐漸被其他抗痛風藥物所取代。NSAIDs 是目前臨床上廣泛使用的一類抗炎藥,其抗炎效應主要是通過抑制環(huán)氧化酶(cyclooxygenase,COX)的活性來實現(xiàn)的[11]。糖皮質激素適用于伴有全身癥狀或使用秋水仙堿、NSAIDs 治療無效或存在用藥禁忌證的GA 患者。目前,國外研究表明白細胞介素-1(IL-1)受體拮抗劑可通過抑制中性粒細胞在炎癥部位的募集,從而緩解痛風的急性發(fā)作。已有文獻表明,腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)等受體拮抗劑對痛風的急性發(fā)作具有良好的療效。我國有學者在前期工作中證實了锝[99TC]亞甲基二膦酸鹽(99Tcmethylene diphosphonate)在痛風的治療中具有較好的療效[12]。研究表明,锝[99TC]亞甲基二膦酸鹽不僅具有抗炎、鎮(zhèn)痛、改善機體免疫功能等作用,還可防止骨質的破壞,加快骨質的愈合,提高骨質的硬度和關節(jié)的機能[13]。
3.1.2 手術治療 關節(jié)鏡手術是臨床治療GA 的一種微創(chuàng)、新穎、高效、快速的手術方式,其特點是:在關節(jié)鏡下可觀察到病變關節(jié)出現(xiàn)“暴風雪”樣的變化,并可直接觀察到關節(jié)內部的結構變化,從而對其進行針對性處理[14]。韋曉佳等[15]運用關節(jié)鏡手術治療膝關節(jié)急性GA,療效較佳。在關節(jié)鏡下清理膝關節(jié)時,能夠將增生的炎性滑膜和尿酸鹽晶體附著的滑膜進行徹底清除,對滑膜進行修剪,并用大量的鹽水清洗關節(jié)腔內沉積的尿酸鹽晶體,這樣可以有效緩解因高濃度尿酸鹽刺激關節(jié)內結構而導致的急性炎癥反應,進而可顯著減輕關節(jié)疼痛,改善關節(jié)功能。
3.2.1 中藥調理 根據(jù)“急則治其標,緩則治其本”的原則,在GA 的治療上,中醫(yī)主張采取舒筋通絡、消腫止痛、活血化瘀的治則,同時注意扶助正氣、調節(jié)臟腑陰陽。中醫(yī)認為,GA 急性發(fā)作期常以濕熱蘊結、痰濕阻滯證為主,間歇期以痰濕阻滯、瘀熱阻滯證為多見,慢性期則多為瘀熱阻滯、肝腎陰虛證。在辨證論治的基礎上,中藥常采用牛膝、當歸、茯苓、黃柏、甘草、土茯苓、蒼術、威靈仙、川芎、防風、萆薢、澤瀉、丹參、三七、秦艽、秦皮、白術、薏苡仁、大黃、忍冬藤、車前子、路路通、水蛭、乳香、沒藥等中藥治療GA。
3.2.2 中醫(yī)特色治療
3.2.2.1 刺絡放血 通過刺絡放血可以改善關節(jié)腔內尿酸鹽的沉積、抑制外周疼痛物質的釋放、減少炎性細胞的滲入,改善局部微循環(huán),從而減輕炎癥反應,達到快速止痛的目的。葉青青等[16]采用刺絡放血熱敏灸聯(lián)合除痹逐瘀湯加減治療GA,發(fā)現(xiàn)患者的總有效率達94.12%。表明刺絡放血熱敏灸聯(lián)合除痹逐瘀湯加減治療GA 臨床療效頗佳。
3.2.2.2 中藥貼敷 中藥貼敷是依據(jù)“透皮吸收”原理,運用中藥的不同理化性質,通過“體表穴位- 經(jīng)絡通道- 絡屬臟腑”的傳遞,使藥效直達病所,發(fā)揮祛濕散寒、消腫止痛的作用,有助于減輕GA 引起的關節(jié)腫痛。楊丹等[17]采用中藥貼敷聯(lián)合艾灸對GA 患者進行治療,結果發(fā)現(xiàn)在減輕關節(jié)腫脹方面效果良好,可以有效改善GA 的相關癥狀,降低炎癥反應對腎功能的影響,改善關節(jié)功能,促進骨代謝。
3.2.2.3 中藥熏蒸 中藥熏蒸是指借助藥力和熱力對人體產生治療作用的一種中醫(yī)療法,它可以使局部血管得到擴張,增加血氧供應,提高局部組織的再生能力和細胞活性,同時減輕炎性物質及代謝產物的積聚,降低神經(jīng)末梢的興奮性,還可以提高痛閾,起到消炎、止痛、活血化瘀的作用[18]。
3.2.2.4 刮痧 刮痧可以調節(jié)局部肌肉的收縮和舒張,進而調節(jié)機體組織間的壓力,促進血液循環(huán),增加局部組織的血容量,發(fā)揮活血化瘀、祛瘀生新的作用。牙廷藝[19]運用壯醫(yī)刮痧療法治療GA,將患者隨機分為三組,分別為壯醫(yī)組、西醫(yī)組及聯(lián)合組,結果顯示經(jīng)治療三組的尿酸水平均降低,且聯(lián)合組療效最佳。通過刮痧可刺激局部穴位,調節(jié)臟腑功能,促使局部高度充血,血管擴張,使血液及淋巴液循環(huán)加快,從而促進尿酸從皮膚排出體外,達到減輕病勢、促進康復的目的。
3.2.2.5 蠟療 蠟療能夠憑借其熱滲透之力,擴張血管,經(jīng)皮膚將藥物送到患處,這樣不僅療效好,能夠減輕GA 的關節(jié)腫脹、疼痛等癥狀,還可以避免對胃腸造成刺激,治療的有效性和安全性均較高。王立志等[20]采用推拿按摩聯(lián)合蠟療、火針治療急性GA,發(fā)現(xiàn)蠟療可以加快關節(jié)的血液循環(huán),有效減輕肌肉痙攣,加快炎癥的吸收。
3.2.2.6 蜂針療法 目前,臨床上有運用蜂針療法輔以飲食控制治療痛風的研究。蜂針療法是利用蜂針蜇刺人體穴位,從而達到防病治病目的的一種治療方法。研究指出,蜂針療法可以起到疏通經(jīng)絡、活血化瘀、調理氣血的作用,能改善病變關節(jié)骨骼肌的活動力。王文平等[21]將納入的老年性GA 患者隨機分為2 組,其中對照組口服布洛芬緩釋膠囊治療,觀察組采用中醫(yī)蜂針療法聯(lián)合口服布洛芬緩釋膠囊治療,結果顯示觀察組的療效優(yōu)于對照組,加用蜂針療法后達到了更強的鎮(zhèn)痛效果,同時減少了布洛芬緩釋膠囊的用藥頻率,降低了消化道不良反應的發(fā)生率,療效確切?,F(xiàn)代醫(yī)學研究證明,蜂毒中含有多種微量元素、多肽、酶、生物胺等生物活性成分,可刺激淋巴系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等,具有鎮(zhèn)痛、消炎、抗菌、改善微循環(huán)、促進代謝、提高免疫功能等作用。研究指出,蜂毒肽是迄今為止發(fā)現(xiàn)的對人體最有效的消炎物質,其抗炎效果比氫化可的松強100 倍,可產生類似于激素的效果,卻沒有任何副作用[22]。
總而言之,當前臨床上治療GA 的西藥雖然作用靶點明確,可有效降低患者的血尿酸,減輕臨床癥狀,但同時也存在一定的安全性問題,比如用藥后易引起胃腸道反應、肝腎功能受損等。在中醫(yī)整體觀念和辨證論治理論的基礎上,采用病證結合的方法治療GA,將中藥內服與外用結合起來,效果值得肯定。另外,中西醫(yī)結合治療GA 是未來主要的研究方向,相信隨著相關研究的逐步深入,未來中西醫(yī)結合治療會使更多的GA 患者受益。