系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并舞蹈癥一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋廣梅 崔艷杰 喬潔 曹思曼 周毅 朱麗花

摘要：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并舞蹈癥在國內(nèi)相對(duì)罕見，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及特異性輔助檢查，為排除性臨床診斷。本文報(bào)道暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2022年1月收治的1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并舞蹈癥患者的臨床資料，并結(jié)合近10年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，總結(jié)這些病例的臨床特點(diǎn)，以提高風(fēng)濕免疫科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；舞蹈癥；神經(jīng)精神狼瘡；抗磷脂綜合征

中圖分類號(hào)： R593.24? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： B? 文章編號(hào)：1000-503X（2023）01-0161-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15008

Systemic Lupus Erythematosus Combined with Chorea：Report of One Case and Literature Review

SONG Guangmei，CUI Yanjie，QIAO Jie，CAO Siman，ZHOU Yi，ZHU Lihua

Department of Rheumatology and Immunology，the First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510632，China

Corresponding author：ZHU Lihua Tel：020-38688931，E-mail：125741799@qq.com

ABSTRACT：Systemic lupus erythematosus combined with chorea is relatively rare in China，and there are no unified diagnostic criteria or specific ancillary tests.Therefore，it is confirmed by exclusionary clinical diagnosis.To improve the understanding of this disease among rheumatologists，we report the clinical data of a patient with systemic lupus erythematosus combined with chorea admitted to the Department of Rheumatology and Immunology in the First Affiliated Hospital of Jinan University in January 2022.Furthermore，we review the relevant literature in the past 10 years and summarize the clinical features of these cases.

Key words：systemic lupus erythematosus；chorea；neuropsyschiatric lupus；antiphospholipid syndrome

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：161-166

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種病因不明的多系統(tǒng)自身免疫病，可累及全身多個(gè)臟器和系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，當(dāng)累及神經(jīng)系統(tǒng)，引起一系列神經(jīng)和精神癥狀時(shí)，稱為神經(jīng)精神狼瘡（neuropsyschiastric lupus，NP-SLE）。舞蹈癥是NP-SLE相對(duì)罕見的一種臨床表現(xiàn)，對(duì)于不自主動(dòng)作的患者在排除常見病因后，要考慮到NP-SLE的可能，診斷明確后可予激素及免疫抑制劑治療，必要時(shí)使用生物制劑，舞蹈癥可明顯緩解。其具體發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。SLE合并舞蹈癥在國內(nèi)相對(duì)罕見，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及特異性輔助檢查，為排除性臨床診斷。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科于2022年1月收治并確診1例SLE合并舞蹈癥患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者女，14歲，“因四肢不自主運(yùn)動(dòng)2周”于2022年1月入院。2周前患者無明顯誘因出現(xiàn)四肢不自主運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為四肢無節(jié)律的伸直和彎曲、內(nèi)收和外展、旋前和旋后等舞蹈樣動(dòng)作，自身不能控制，自訴說話時(shí)偶爾會(huì)咬到舌頭，清醒時(shí)明顯，休息時(shí)癥狀可緩解，伴有懶言少語表現(xiàn)。自發(fā)病以來，患者精神較焦慮，性格無改變，食欲、睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往有SLE病史4年，3年前曾因“抽搐伴發(fā)熱2 d”住院，完善相關(guān)檢查后診斷為NP-SLE（癲癇），予環(huán)磷酰胺1000 mg，每月1次，共6次。之后環(huán)磷酰胺1000 mg，每3月1次，共4次。病情穩(wěn)定后停用環(huán)磷酰胺改為嗎替麥考酚酯治療。甲潑尼龍80 mg每日1次治療3 d后改甲潑尼龍20 mg每日1次，逐漸減量至停藥。此次發(fā)病前規(guī)律口服硫酸羥氯喹200 mg每日2次、嗎替麥考酚酯250 mg每日2次維持治療。否認(rèn)糖尿病、風(fēng)濕熱、肝病、運(yùn)動(dòng)障礙及遺傳病等相關(guān)病史。入院查體：體溫36.1 ℃，脈搏95次/min，呼吸14次/min，血壓91/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重42.2 kg。神志清楚，對(duì)答切題，四肢頻繁無節(jié)律運(yùn)動(dòng)，肌力、肌張力正常，腦膜刺激征陰性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體、胸腹查體未見異常。

輔助檢查 入院查血常規(guī)：白細(xì)胞4.84×109 /L、血紅蛋白133.4 g/L、血小板201.1×109 /L；24 h尿蛋白定量762.5 mg；血沉32 mm/h；生化指標(biāo)：肌酐45 μmol/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶27 U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶31 U/L、白蛋白44.4 g/L、總膽固醇4.94 mmol/L、肌酸激酶40 U/L、鉀4.31 mmol/L、鈣2.2 mmol/L；活化部分凝血活酶時(shí)間56.7 s（參考值28～44 s）；抗核抗體（+）顆粒型（1∶1000）、抗ds-DNA（+）、抗rRNA（-）、抗SSA（+）、抗Ro-52抗體（+）；C3 0.959 g/L（參考值0.800～1.800 g/L）、 C4 0.098 g/L（參考值0.100～0.400 g/L）；狼瘡初篩/狼瘡確認(rèn)（LA1/LA2）1.79（參考值0.8～1.2）；酸溶血試驗(yàn)（+）；免疫球蛋白、抗鏈球菌溶血素O抗體、腫瘤標(biāo)志物、腦電圖及心臟彩超等均正常；頭顱MRI示腦內(nèi)多發(fā)彌漫團(tuán)狀、斑片狀異常信號(hào)灶，T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，T2-FLAIR圖像呈高信號(hào)，病灶較前相仿（圖1）；頭顱MRA示大腦主要?jiǎng)用}及其分支走向正常，管腔通暢，未見狹窄。

診治經(jīng)過 患者為青春期女性，既往有NP-SLE病史，無糖尿病病史，入院后多次監(jiān)測血糖均正常，無風(fēng)濕熱病史及抗鏈球菌溶血素O抗體陰性，無肝病病史及家族史，無運(yùn)動(dòng)障礙相關(guān)疾病家族史，頭顱MRI未見顱內(nèi)占位病變證據(jù)，故排除糖尿病、風(fēng)濕熱、肝豆?fàn)詈俗冃?、亨廷頓病及顱內(nèi)占位病變等病因引起的肢體運(yùn)動(dòng)異常。目前尚需考慮以下幾點(diǎn)：（1）狼瘡活動(dòng)期（SLE活動(dòng)指數(shù)2000量表評(píng)分16分），為重度疾病活動(dòng)，且患者既往有NP-SLE（癲癇）發(fā)作病史，不排除再發(fā)NP-SLE可能；（2）顱內(nèi)感染：患者長期服用免疫抑制劑，處于免疫抑制狀態(tài)，易發(fā)生各種感染，需完善腰椎穿刺，行腦脊液常規(guī)、生化、染色及培養(yǎng)等檢查排除有無顱內(nèi)感染；（3）自身免疫性腦炎：SLE患者自身免疫功能紊亂，不排除自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的腦炎，需進(jìn)一步行自身免疫性腦炎抗體檢測；（4）藥物不良反應(yīng)：硫酸羥氯喹、嗎替麥考酚酯均可以引起錐體外系反應(yīng)；（5）精神心理障礙：患者處于青春期，平日學(xué)習(xí)壓力較大，精神較焦慮，需進(jìn)一步明確有無精神心理障礙。故完善腰椎穿刺術(shù)行相關(guān)檢查并請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科、精神心理科會(huì)診協(xié)助診治。腦脊液常規(guī)、生化、染色（結(jié)核分枝桿菌抗酸染色、細(xì)菌革蘭染色及隱球菌墨汁染色）及培養(yǎng)（細(xì)菌、真菌培養(yǎng)）等檢查均未見異常，排除顱內(nèi)感染。腦脊液自身免疫性腦炎抗體譜檢測均為陰性，排除自身免疫性腦炎。結(jié)合精神科、心理科會(huì)診意見，考慮患者目前四肢不自主運(yùn)動(dòng)與精神心理疾病關(guān)系不大，與SLE疾病活動(dòng)及藥物不良反應(yīng)引起的錐體外系反應(yīng)可能性大，停用嗎替麥考酚酯，予加用氟哌啶醇1 mg每日2次、鹽酸苯海索片1 mg每日2次治療，患者癥狀緩解不明顯。再次回顧總結(jié)患者病歷，查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，最終診斷為：SLE，神經(jīng)精神狼瘡（舞蹈癥），狼瘡腎炎?；颊呒凹覍倬芙^行腎穿刺活檢術(shù)。予貝利尤單抗360 mg+環(huán)磷酰胺1000 mg+甲潑尼龍250 mg每日1次連用3 d沖擊治療，治療第2天患者不自主運(yùn)動(dòng)癥狀明顯緩解。出院后予口服甲潑尼龍8 mg每日1次聯(lián)合硫酸羥氯喹200 mg每日1次及他克莫司1 mg每日2次治療。隨訪過程中氟哌啶醇及鹽酸苯海索片逐漸減量至停藥，3周后復(fù)查C4及狼瘡抗凝物均恢復(fù)正常，舞蹈癥消失。3個(gè)月隨訪患者舞蹈癥未再發(fā)，定期門診規(guī)律行貝利尤單抗標(biāo)準(zhǔn)方案治療（10 mg/kg，前3次每2周給藥1次，隨后每4周給藥1次），同時(shí)每月行環(huán)磷酰胺1000 mg鞏固治療3次。擬病情穩(wěn)定后甲潑尼龍逐漸減量至停藥，以硫酸羥氯喹及他克莫司維持治療，視病情及時(shí)調(diào)整治療方案。

文獻(xiàn)檢索資料

以“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，舞蹈”、“systemic lupus erythematosus，chorea”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方、PubMed數(shù)據(jù)庫檢索近10年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選剔除，加上本例患者共13例病例納入分析，其中，男3例，女10例，年齡10～70歲，主要表現(xiàn)為四肢及頭部的舞蹈樣動(dòng)作，大部分患者經(jīng)過激素及免疫抑制劑治療后可緩解，病情較重者予血漿置換及免疫球蛋白沖擊后可緩解，其中1例患者拒絕治療后自行緩解（表1）。

討? 論

NP-SLE發(fā)病率差異較大，6.4%～95%不等［13］，小兒較成人更為常見，臨床上主要表現(xiàn)為頭痛（72%）、情感障礙（57%）、認(rèn)知障礙（55%）及癲癇（51%）等［14］。舞蹈癥是NP-SLE最常見的運(yùn)動(dòng)障礙，但仍然是一種罕見的臨床表現(xiàn)，發(fā)病率在1%～4%［15］，其具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前國際上暫無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是基于病史回顧、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行排除性臨床診斷。

本例患者既往有NP-SLE病史，表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，入院時(shí)查抗核抗體、抗ds-DNA抗體及LA陽性，同時(shí)存在低補(bǔ)體血癥及蛋白尿，處于狼瘡疾病活動(dòng)期。完善相關(guān)檢查排除感染、代謝、遺傳及腫瘤等病因引起的肢體運(yùn)動(dòng)，停用可能導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)的藥物，并予氟哌啶醇、苯海索片治療癥狀緩解不明顯，故排除藥物所致舞蹈癥，予環(huán)磷酰胺聯(lián)合甲潑尼龍沖擊及貝利尤單抗治療后，舞蹈樣癥狀迅速緩解，進(jìn)而進(jìn)一步明確舞蹈癥為SLE并發(fā)癥，且與SLE疾病活動(dòng)相關(guān)，診斷為復(fù)發(fā)性NP-SLE（舞蹈癥）明確。患者發(fā)病前規(guī)律服藥，無感染及服用其他藥物及化學(xué)試劑等，訴近期學(xué)習(xí)壓力較大，精神較焦慮，這可能與SLE再次活動(dòng)存在一定的關(guān)系。NP-SLE可發(fā)生于SLE病程任何階段，本例患者兩次復(fù)發(fā)均表現(xiàn)為NP-SLE，但為兩種完全不同臨床表現(xiàn)，在臨床中實(shí)屬少見。

NP-SLE的發(fā)生是在SLE基礎(chǔ)上多種因素綜合作用介導(dǎo)的免疫損傷，其發(fā)病機(jī)制主要是自身抗體導(dǎo)致血管病變發(fā)生缺血性改變，引起局灶性NP-SLE；補(bǔ)體激活破壞血腦屏障，導(dǎo)致多種自身抗體、炎癥介質(zhì)如白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8及干擾素-γ進(jìn)入腦脊液，引起彌漫性NP-SLE［16-18］。狼瘡性舞蹈癥是一種罕見的、可逆的NP-SLE，96%的病例為女性，平均年齡為23歲，其中55%的舞蹈癥是雙側(cè)的［19］。通常發(fā)生在SLE疾病活動(dòng)期，可作為SLE最初的癥狀，甚至是唯一癥狀，有些患者可反復(fù)發(fā)作［9-10，12］。本研究13例患者中大部分為青少年女性，其中10例表現(xiàn)為雙側(cè)舞蹈癥，3例表現(xiàn)為單側(cè)舞蹈癥，8例患者為疾病首發(fā)癥狀，2例患者有反復(fù)發(fā)作史，發(fā)作時(shí)除2例補(bǔ)體未提及外，其余均存在抗雙鏈DNA陽性及低補(bǔ)體血癥，且大部分患者有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，提示疾病活動(dòng)期，本例患者發(fā)作時(shí)屬于重度疾病活動(dòng)，其臨床發(fā)病特點(diǎn)與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符［19］。

狼瘡性舞蹈癥具體病理生理機(jī)制尚未完全闡明，目前大部分學(xué)者認(rèn)為與抗磷脂綜合征相關(guān)，Cervera等［20］報(bào)道SLE患者中抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，aPLs）的陽性率為25%～35%，而狼瘡性舞蹈癥患者的陽性率高達(dá)92%。當(dāng)aLPs與腦內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合時(shí)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、凝血功能改變及纖溶功能異常，引起微血栓、血管擴(kuò)張及血腦屏障通透性的改變；與神經(jīng)元及星形膠質(zhì)細(xì)胞表面結(jié)合而直接導(dǎo)致神經(jīng)損傷；與基底神經(jīng)節(jié)中含磷脂的區(qū)域結(jié)合，引起神經(jīng)毒性導(dǎo)致神經(jīng)可塑性及突觸傳遞功能的喪失［21-23］。然而，Baizabal-Carvallo等［24］發(fā)現(xiàn)狼瘡性舞蹈癥發(fā)作時(shí)aPLs可能是陰性的，隨訪過程中aPLs有可能轉(zhuǎn)變成陽性。因此，臨床上懷疑狼瘡性舞蹈癥的患者12周后復(fù)查aPLs至關(guān)重要，尤其是年輕女性，即使最初aPLs陰性，也不能排除診斷。本研究13例患者中狼瘡性舞蹈癥發(fā)作時(shí)大部分患者aPLs是陽性的，僅3例患者是陰性的，給診斷帶來了一定的挑戰(zhàn)，故定期復(fù)查aPLs顯得尤為重要。

也有學(xué)者認(rèn)為狼瘡性舞蹈癥與基底節(jié)功能障礙有關(guān)。Krakauer等［25］推斷是由免疫介導(dǎo)的紋狀體功能障礙所致，因?yàn)槔钳徯晕璧赴Y的患者，即使頭顱CT和MRI檢查結(jié)果無異常，18F-FDG PET卻提示對(duì)側(cè)紋狀體灌注及代謝紊亂，癥狀緩解后復(fù)查則恢復(fù)正常。Niu等［26］也觀察到狼瘡性舞蹈癥患者行18F-FDG PET檢查提示基底節(jié)FDG攝取增加，代表炎癥活動(dòng)，治療后復(fù)查高代謝區(qū)恢復(fù)正常。以上證據(jù)均表明基底節(jié)功能障礙與狼瘡性舞蹈癥有關(guān)，其具體發(fā)病機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

NP-SLE患者的頭顱CT或MRI表現(xiàn)是非特異性的，但可用于排除其他神經(jīng)精神癥狀的病因及評(píng)估治療效果。最常受累的是頂枕區(qū)和頂葉區(qū)，可表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、腦萎縮及脫髓鞘樣等改變，也可完全正常［27］。Tanne等［19］發(fā)現(xiàn)狼瘡性舞蹈癥患者1/3的病例在影像學(xué)上表現(xiàn)為腦缺血。本研究13例患者中10例患者頭顱MRI表現(xiàn)為腦缺血改變，2例無異常，1例表現(xiàn)為微小出血灶，其比例高于其他文獻(xiàn)報(bào)道［20］。本例患者頭顱MRI顯示腦內(nèi)多發(fā)彌漫團(tuán)狀、斑片狀長T1長T2信號(hào)影，T2-FLAIR呈高信號(hào)影，與既往頭顱MRI相比未見新發(fā)病灶，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道狼瘡性舞蹈癥患者主要表現(xiàn)為腦缺血改變相符［20，27］。而對(duì)于頭顱MRI無異常的患者，可考慮行18F-FDG PET檢查［25-26］。

目前對(duì)于NP-SLE的治療，推薦大劑量激素沖擊治療，免疫抑制劑首選環(huán)磷酰胺，不能耐受環(huán)磷酰胺或有生育要求者也可以選擇其他免疫抑制劑，如嗎替麥考酚酯，其他治療方法包括血漿置換、免疫球蛋白沖擊、甲氨蝶呤鞘內(nèi)給藥及造血干細(xì)胞移植等［28］。對(duì)于診斷明確的狼瘡性舞蹈癥，可予多巴胺拮抗劑及苯二氮類藥物對(duì)癥處理［5-6］。Baizabal-Carvallo等［29］發(fā)現(xiàn)在沒有免疫抑制劑適應(yīng)證的情況下，狼瘡性舞蹈癥單獨(dú)使用多巴胺拮抗劑或觀察治療是有可能緩解的。本研究13例患者中有1例患者拒絕治療后自行好轉(zhuǎn)。若對(duì)癥處理無好轉(zhuǎn)且有明顯癥狀者，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)及臨床情況使用激素及免疫抑制劑聯(lián)合治療［30］。如果aPLs陽性且存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)臨床癥狀，則給予抗血小板或抗凝治療［10，31-32］。本研究13例患者中有4例患者aPLs陽性且頭顱MRI提示腦缺血改變，給予抗血小板或抗凝治療后癥狀緩解。對(duì)于常規(guī)治療無反應(yīng)且存在非常嚴(yán)重的并發(fā)癥或危及生命的患者，可予血漿置換、免疫球蛋白沖擊或生物制劑治療［7，28］。本例患者予氟哌啶醇、苯海索片對(duì)癥處理后無好轉(zhuǎn)，予激素聯(lián)合免疫抑制劑及生物制劑治療后迅速緩解。

綜上，狼瘡性舞蹈癥國內(nèi)相對(duì)罕見，在診斷和治療上極具挑戰(zhàn)性，對(duì)于臨床上表現(xiàn)為不自主運(yùn)動(dòng)的青少年女性，在排除其他常見病因后，要警惕狼瘡性舞蹈癥的可能，完善抗核抗體和抗磷脂抗體等相關(guān)檢查，盡早明確診斷，早期啟動(dòng)治療，以免延誤患者病情。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-03-24）