經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下胚胎減滅術(shù)聯(lián)合MTX治療在特殊類型異位妊娠中的應(yīng)用

哈靈俠,王金娟,楊海燕,趙君利,崔 娥

異位妊娠指受精卵在子宮體腔以外著床,常被稱為宮外孕,屬病理性妊娠,是婦科常見病和多發(fā)病之一［1］。異位妊娠治療包括手術(shù)治療和藥物保守治療,兩者各有利弊［2］。對(duì)于一些B超提示異位病灶可見胚芽及胎心搏動(dòng)的特殊類型患者,藥物保守治療風(fēng)險(xiǎn)大,一旦破裂可致不可控制的出血、休克,甚至危及孕婦生命,因此臨床上常常選擇手術(shù)治療［3］。但手術(shù)治療費(fèi)用高,且伴有術(shù)后盆腔粘連的風(fēng)險(xiǎn),影響后續(xù)的生育功能。隨著高分辨率陰道超聲的應(yīng)用以及經(jīng)陰道B超下多胎減胎技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下胚胎減滅術(shù)聯(lián)合孕囊局部注射MTX治療異位妊娠受到人們的關(guān)注。本文回顧性分析了38例B超提示異位病灶可見胚芽及胎心搏動(dòng)的患者臨床資料,評(píng)價(jià)經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下胚胎減滅術(shù)聯(lián)合MTX藥物治療在這種特殊類型異位妊娠的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2009年至2022年期間特殊類型異位妊娠(病灶可見胚芽及胎心搏動(dòng))患者38例,年齡范圍26～38歲,停經(jīng)時(shí)間為40～70 d。原發(fā)性不孕8例,繼發(fā)性不孕30例,陰道流血25例,均無腹痛癥狀。所有患者中輸卵管妊娠28例,宮頸妊娠9例,宮角妊娠1例。經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下異位妊娠胚胎減滅聯(lián)合MTX治療15例患者。其中輸卵管妊娠11例,宮頸妊娠3例,宮角妊娠1例。異位妊娠保守手術(shù)治療23例患者,其中輸卵管妊娠17例,宮頸妊娠6例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)患者病史、婦科檢查、血HCG水平及經(jīng)陰道B超檢查確定異位妊娠,且B超均提示異位病灶可見妊娠囊,其內(nèi)可見胚芽及胎心搏動(dòng);②患者生命體征平穩(wěn),有強(qiáng)烈的保守治療意愿。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):存在MTX治療禁忌、肝腎功能異常、發(fā)熱、凝血功能障礙、急性生殖系統(tǒng)感染、嚴(yán)重心血管和內(nèi)分泌疾病不能耐受手術(shù)患者。

1.2 分組:A組經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下減滅異位妊娠胚胎聯(lián)合孕囊局部注射MTX治療;B組行保守手術(shù)治療。

1.3 治療方法

1.3.1 A組治療方法:陰道超聲定位異位妊娠胚芽及胎心搏動(dòng)位置,經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下將17G 雙腔穿刺針刺入異位孕囊內(nèi),抽吸胚芽或行胎心減滅,隨后氨甲蝶呤(MTX) 5 0mg/m2孕囊內(nèi)注射,術(shù)后婦科病房留觀。術(shù)后7 d 復(fù)查血HCG及B超情況,如果7 d HCG下降幅度小于50%或HCG仍高于5 000 mIU/mL,再次肌注MTX 50 mg/m2,隨訪所有患者HCG降至正常(HCG<25 mIU/mL)。

1.3.2 B組治療方法:輸卵管妊娠采用輸卵管切開取胚術(shù),宮頸妊娠采用宮腔鏡下病灶清除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo):觀察2組患者腹痛、陰道流血情況,術(shù)前、術(shù)后7 d血HCG水平變化,隨訪血HCG達(dá)正常所需時(shí)間。記錄2組患者的治療費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 13例A組患者治療情況及治療前后HCG水平比較:13例治療成功,成功率為86.67%。13例患者中8例術(shù)后7 d 追加MTX,HCG達(dá)正常所需時(shí)間為(40.71±4.13)d。5例患者中,治療前B超均可見病灶區(qū)孕囊樣結(jié)構(gòu),均可見胚芽胎心搏動(dòng)。2例輸卵管妊娠治療隨訪中中轉(zhuǎn)手術(shù),其中1例輸卵管妊娠術(shù)前HCG水平為5 03±0.80 mIU/mL,術(shù)后2 d 輸卵管妊娠破裂急診手術(shù)行輸卵管切除術(shù);1例輸卵管妊娠術(shù)前HCG水平為6 60±8.65 mIU/mL,術(shù)后3 d 因腹痛進(jìn)行急診手術(shù),術(shù)中提示輸卵管妊娠流產(chǎn)。與治療前比較,經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下減滅異位妊娠胚胎聯(lián)合孕囊局部注射MTX治療后7天血HCG均有下降,9例治療前后HCG水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1與圖1(封三)。

表1 13例A組患者治療前后HCG水平比較

2.2 2組患者治療前后HCG變化及治療費(fèi)用比較:2組患者年齡、停經(jīng)天數(shù)及治療前HCG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);B組術(shù)后7 d HCG水平低于A組(P<0.05);A組治療費(fèi)用低于B組(P<0.05),見表2。

表2 2組患者治療前后HCG變化及治療費(fèi)用比較

2.3 臨床不良反應(yīng)及患者體驗(yàn)情況:2組患者治療后均無明顯惡心、嘔吐、腹瀉等不適,與B組比較,A組患者治療后腹痛感較輕,日常生活未受明顯影響。

3 討論

近年來,隨著人工流產(chǎn)、宮腔手術(shù)及輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的增加,異位妊娠的發(fā)病率隨之增加,但其死亡率明顯下降,這得益于診療技術(shù)的發(fā)展,異位妊娠早期診斷能力的提高為患者選擇保守治療提供了條件。氨甲蝶呤(MTX)是一種強(qiáng)效葉酸拮抗劑,通過抑制嘌呤堿基和核酸的代謝來抑制細(xì)胞增殖和蛋白質(zhì)合成,從而阻止滋養(yǎng)細(xì)胞分裂,促進(jìn)胚胎壞死［4-5］。MTX 已廣泛應(yīng)用于異位妊娠的保守治療中,全身用藥治療有效性為70%～90%［6-7］,但存在潛在的副作用,如骨髓抑制、口炎、厭食癥、惡心、嘔吐和腹瀉等［8-10］。對(duì)于存在胎心搏動(dòng)的異位妊娠病例,單獨(dú)使用全身MTX 的失敗率達(dá)30%［11］。這類患者又有強(qiáng)烈保守治療的需求,因此尋求一種有效的治療方法顯得尤為重要。

隨著超聲及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,多項(xiàng)病例報(bào)道［12-14］已證實(shí)經(jīng)陰道超聲異位妊娠胚胎抽吸術(shù)在治療宮內(nèi)外同時(shí)妊娠、宮頸妊娠及子宮肌壁間妊娠等特殊類型異位妊娠的有效性。在本研究中,選擇病例均為異位妊娠病灶中可見胚芽及明顯胎心搏動(dòng),但又有強(qiáng)烈保守治療意愿的患者,治療成功的為86.67%,治療前后HCG水平均有下降,提示這項(xiàng)技術(shù)是治療這類特殊類型異位妊娠的有效手段。與傳統(tǒng)的保守手術(shù)比較,雖然術(shù)后7 d HCG下降較慢,但患者病情平穩(wěn),HCG達(dá)正常所需時(shí)間為40.71 d。它的優(yōu)勢(shì)在于陰道超聲探頭能夠貼近病灶,定位準(zhǔn)確、穿刺距離短、出血少,能夠明顯減少損傷,保持生殖器官的完整性,且操作簡(jiǎn)單,所需手術(shù)時(shí)間短,MTX 病灶局部注射,藥物濃度更高,全身副反應(yīng)低。同時(shí),經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下胚胎減滅術(shù)聯(lián)合MTX治療的治療費(fèi)用明顯低于傳統(tǒng)保守手術(shù)治療,治療過程中不影響日常生活,患者的接受度較好。

輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠,在異位妊娠中占比達(dá)91.5%［15］,當(dāng)異位病灶可見明顯胎心搏動(dòng)時(shí),單獨(dú)藥物治療成功率不高,而手術(shù)治療雖然療效肯定,但花費(fèi)高,創(chuàng)傷較大,可能會(huì)造成盆腔粘連影響再次生育。本研究對(duì)11例強(qiáng)烈要求保守治療的患者采取陰道B超引導(dǎo)下異位妊娠胚胎減滅術(shù)及局部注射MTX,9例患者收到了良好的治療結(jié)局。Naredi［16］研究12例全身藥物治療失敗的輸卵管妊娠患者經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下MTX注射,除1例額外添加肌肉注射MTX,所有保守治療均成功。提示此項(xiàng)技術(shù)在輸卵管妊娠中具有重要價(jià)值。在本研究中,有2例患者在治療后中轉(zhuǎn)急診手術(shù)。Lipscomb［11,17］研究提出治療前血HCG水平是預(yù)測(cè)保守治療的重要指標(biāo),但HCG界值尚無定論,本研究中2例中轉(zhuǎn)手術(shù)的患者術(shù)前HCG水平與其他成功病例比較并無明顯差異。Cohen［18］等人對(duì)41例MTX治療后輸卵管破裂病例進(jìn)行分析,提出在MTX治療前48小時(shí)HCG上升大于69%,輸卵管破裂的可能性大,而HCG上升小于20%,輸卵管破裂的可能性小。是否可以將這一指標(biāo)作為預(yù)測(cè)保守治療成功的方法仍有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

宮頸妊娠是一種少見的異位妊娠,既往常常因?yàn)樵\治不及時(shí)或誤診造成大出血,嚴(yán)重者需急診行子宮切除。對(duì)于早期診斷的患者,當(dāng)病情平穩(wěn)時(shí),常常采用保守治療方法,如MTX治療或聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),但后者對(duì)患者遠(yuǎn)期生育功能的影響存在爭(zhēng)議［19-20］。本研究中3例宮頸妊娠,第1例患者前期進(jìn)行MTX藥物治療及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),但HCG無明顯下降,B超仍可見異位妊娠的孕囊及胎心搏動(dòng),遂嘗試經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下異位病灶胎心減滅并局部注射MTX,術(shù)后一周復(fù)查HCG雖下降達(dá)50%,但仍高于1萬,故追加MTX 1次?；颊卟∏榉€(wěn)定,隨訪至HCG正常。其他兩例宮頸妊娠確診后選擇經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下異位病灶胎心減滅并局部注射MTX,保守治療均成功。Ozcivit［21］報(bào)道了1例孕11周宮頸妊娠患者經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下病灶局部注射聯(lián)合全身用藥治療成功的案例。治療中先行胎心減滅或胚芽抽吸,再向孕囊內(nèi)局部注射MTX,保證治療有效性。因此,對(duì)于有胎心搏動(dòng)的宮頸妊娠,在其他保守治療效果不佳時(shí),經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下胚胎減滅術(shù)聯(lián)合藥物治療不失為一種簡(jiǎn)便有效的方法。