神經科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評估初探

姚明，楊英麥，董立羚，周立新，倪俊

目的 溝通技能是神經科住院醫(yī)師必須掌握的核心能力之一。本研究旨在了解神經科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通技能現(xiàn)況，并初步探討可能的提升方式。

方法 選擇北京協(xié)和醫(yī)院神經科25名住院醫(yī)師為研究對象，在進行年度客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）考核時，同期采用醫(yī)患溝通技能評價（set elicit give understand end，SEGUE）量表評估其醫(yī)患溝通能力，SEGUE量表包括5個維度，分別是“問診準備”“信息收集”“信息給予”“理解患者”及“結束問診”，共計25分。分析神經科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的常見薄弱環(huán)節(jié)、表現(xiàn)方式，并初步探討可能的提升措施。

結果 25名住院醫(yī)師均接受了醫(yī)患溝通能力評估，平均分為（20.78±3.85）分，不同性別住院醫(yī)師之間的差異無統(tǒng)計學意義[（20.81±3.68）分 vs.（20.50±4.29）分，P=0.86]。各評估維度平均分由高到低依次為“問診準備”“理解患者”“信息收集”“信息給予”及“結束問診”。其中，“進一步說明下一步診療方案”單項得分最低，“詢問患者是否還有其他問題需要探討”和“解釋診斷性操作的理論依據(jù)”兩項得分也較低。按照住院醫(yī)師入職年限進行亞組分析，結果顯示住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力雖然隨著入職年限增加而升高，但組間差異不具有統(tǒng)計學意義，且各組間不足之處相仿。

結論 神經科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力存在欠缺，且這種不足并未隨著臨床實踐的積累得到顯著提高。提高神經科住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，不僅需要持續(xù)提升專業(yè)技術能力，還要積極倡導開設系統(tǒng)、專業(yè)的醫(yī)患溝通培訓課程，從醫(yī)療技術和溝通技術兩方面提高醫(yī)患溝通的效果。

醫(yī)患溝通（doctor-patient communication）指醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中，進行的關于疾病診療、治療預期以及健康宣教等方面的交流。醫(yī)患溝通是臨床醫(yī)療活動的重要環(huán)節(jié)。有效的溝通技巧也是一名好醫(yī)師應該具備的能力[1-2]。溝通技能是國際醫(yī)學教育專門委員會公布的《全球醫(yī)學教育最低基本要求》中7個宏觀的教學結果和能力領域之一[3]。一個合格的醫(yī)師應該具備以下五方面的溝通技能：與患者及家屬交流時能自然地展開和終止話題；能充分獲知與疾病相關的信息；了解患者的所需所想；簡潔明了地解釋疾病的診斷情況、治療手段、重要檢查的目的/結果及預后；取得患者的信任和配合，有問題出現(xiàn)時協(xié)調解決[4]。有效的醫(yī)患溝通不但可以顯著提高患者的滿意度和依從性，進而改善預后、促進醫(yī)療質量持續(xù)改善，而且能提升醫(yī)師的職業(yè)滿意度。

研究顯示溝通不足是產生醫(yī)療糾紛的主要因素，高達70%的醫(yī)療糾紛與此有關[5-6]。充分有效的醫(yī)患溝通有助于彌補雙方對疾病診治方面的理解差異，進而防止醫(yī)療糾紛的形成。前期研究顯示我國醫(yī)學教育更側重專業(yè)能力培訓，針對醫(yī)患溝通能力的教育和培訓不足[7]。中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院早期曾對畢業(yè)于16所國內醫(yī)學院校的住院醫(yī)師進行調查，其中56.1%的住院醫(yī)師在校期間從未接受過溝通技能培訓[8]。2020年一項研究對5個神經科規(guī)范化培訓基地的182名住院醫(yī)師進行調查，結果顯示92.31%的住院醫(yī)師在其職業(yè)生涯中至少經歷過1次困難談話，然而只有23.63%的住院醫(yī)師曾接受正式的溝通技能培訓[9]。研究還發(fā)現(xiàn)接受過溝通技能培訓的住院醫(yī)師在駕馭和處理困難談話方面能表現(xiàn)出更強的信心[9]。因此需重視培養(yǎng)醫(yī)學實習生的醫(yī)患溝通能力，以便其形成良好的醫(yī)患溝通意識。

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的建立和完善，住院醫(yī)師溝通技能培訓日益受到重視，但仍存在諸多不足。了解住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力現(xiàn)況，有助于針對性地提升醫(yī)患溝通能力，從而提高醫(yī)療質量、避免醫(yī)療糾紛，具有重要的現(xiàn)實意義。本研究旨在在年度客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）中，在真實場景、規(guī)定時間內，通過問卷評估神經科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力現(xiàn)況，從而發(fā)現(xiàn)年輕住院醫(yī)師在醫(yī)患溝通方面的不足，以幫助制定相關技能培訓。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇北京協(xié)和醫(yī)院神經科接受年度OSCE考核的住院醫(yī)師為研究對象，共25名，男性10名，女性15名，平均年齡（26.6±2.4）歲。

1.2 方法 在所有住院醫(yī)師接受OSCE考核時，考官同時關注臨床醫(yī)學人文關懷、醫(yī)患溝通技巧及溝通效果，通過問卷形式進行臨床溝通技能評估考核。本研究采用醫(yī)患溝通技能評價（set elicit give understand end，SEGUE）量表，該量表已被證實可以用來評價我國醫(yī)學生的醫(yī)患溝通技能，具有非常高的信效度[10-11]。SEGUE量表包括問診準備（set the stage）、信息收集（elicit information）、信息給予（give information）、理解患者（understand the patients）以及結束問診（end the encounter）5個維度，共計25個問題，每個問題選擇“是”（1分）和“否”（0分）。所有評委考核前接受評價標準的統(tǒng)一培訓，每位住院醫(yī)師由本專業(yè)1名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師現(xiàn)場獨立評分，問卷滿分25分，取平均分為其最后得分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)表示；計量資料不符合正態(tài)分布，以M（P25～P75）表示。不同年級住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評分比較，采用非參數(shù)Kruskal-WallisH檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

25名住院醫(yī)師均接受了包括問診準備、信息收集、信息給予、理解患者及結束問診5個維度共計25個問題的醫(yī)患溝通能力考核，其綜合得分為（20.78±3.85）分。男、女住院醫(yī)師之間的差異無統(tǒng)計學意義[（20.81±3.68）分vs.（20.50±4.29）分，P=0.86]。

25名住院醫(yī)師的單項總分及各維度平均分見表1。從5個維度看，平均得分由高到低依次為“問診準備（23.30分）”“理解患者（22.63分）”“信息收集（21.00分）”“信息給予（19.25分）”及“結束問診（11.75分）”。從單項評分看，“進一步說明下一步診療方案”得分最低，“詢問患者是否還有其他問題需要探討”和“解釋診斷性操作的理論依據(jù)”兩項得分也較低，但所有接受考核的住院醫(yī)師均做到了“有禮貌地稱呼患者”。

表1 住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評分Table 1 Rating of resident physicians' doctor-patient communication ability

按照住院醫(yī)師入職年限將其分為3個亞組：第1年住院醫(yī)師有7名，第2年住院醫(yī)師有12名，第3年住院醫(yī)師有6名。結果顯示醫(yī)患溝通能力總分隨入職年限增加呈升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.600）。除“問診準備”外，其他各維度評分雖然也隨入職年限增加而升高，但差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 不同年級住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力評分比較Table 2 Comparison of doctor-patient communication ability scores among resident physicians of different grades

3 討論

本研究在進行OSCE考核時使用SEGUE量表對住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力進行評估，該量表涵蓋臨床溝通技能5個維度，能真實、全面地反映神經科住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力。由于神經系統(tǒng)疾病的復雜性和難治性，有效的醫(yī)患溝通在臨床診療過程中至關重要。溝通技能是神經科住院醫(yī)師必須掌握的核心能力之一[12]。本研究結果顯示住院醫(yī)師在“信息給予”和“結束問診”兩個維度上普遍存在不足，尤其是在“向患者解釋診斷性操作的理論依據(jù)”“進一步說明下一步診治方案”以及“詢問患者是否還有其他問題需要探討”三方面得分均非常低。上述結果說明年輕醫(yī)師專業(yè)理論知識不扎實，難以在短時間內通過問診查體建立初步的診療思路，故在與患者交流的過程中底氣不足。豐富的專業(yè)理論知識是醫(yī)師進行有效溝通的基礎。如果醫(yī)師不能對患者提出的問題給予專業(yè)解答，將不利于患者建立信任，進而會阻礙后續(xù)診療過程的順利開展。因此，加強年輕住院醫(yī)師專業(yè)技術能力的培養(yǎng)是提高其溝通能力的重要措施之一。

本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然隨著臨床實踐時長的增加，住院醫(yī)師的溝通能力有所提高，但是不同年限住院醫(yī)師之間醫(yī)患溝通能力的差異并不具有統(tǒng)計學意義，且不足之處相仿，這與既往研究結果一致[13]。雖然不完全除外樣本對該結果的影響，但該結果強烈提示住院醫(yī)師臨床溝通能力的提升，不能僅靠臨床實踐中被動的、緩慢的積累，更需要開設系統(tǒng)、專業(yè)的課程進行更為主動的醫(yī)患溝通技能培訓，以幫助年輕住院醫(yī)師快速提升溝通能力。有研究顯示溝通培訓提高了外科住院醫(yī)師和腫瘤科醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力[7，14]，還有助于提高標準化病人和外科住院醫(yī)師雙方的滿意度和醫(yī)患接觸期間的評估一致性。筆者團隊的前期研究也發(fā)現(xiàn)接受溝通技能培訓有利于神經科住院醫(yī)師更好地處理困難談話[9]。目前國內僅有40%的醫(yī)學院校將醫(yī)患溝通培訓納入教學計劃，且多數(shù)為選修課[9]。在醫(yī)學教育和畢業(yè)后教育方面，需要更積極地倡導和推動溝通技能培訓，從而建立和諧的醫(yī)患關系，有助于增進患者對醫(yī)師的信任度，進而提高患者依從性，促進臨床診療推進。

傳統(tǒng)的溝通技能培訓教材單一，教學形式單一，難以全面有效提高學生的溝通技巧和能力，這是既往醫(yī)學院校醫(yī)患溝通培訓方面存在的不足[9]。研究顯示情景模擬與案例教學相結合能讓住院醫(yī)師置身于模擬環(huán)境中，模仿真實臨床場景，主動參與演練，并從中發(fā)現(xiàn)自己在醫(yī)患溝通方面細節(jié)上的不足，從而幫助其掌握溝通技巧，提高溝通能力，建立良好的醫(yī)患關系[15-16]。時間限制也是阻礙開展醫(yī)患溝通技能培訓的原因之一[9]。隨著互聯(lián)網技術的普及，已有研究證實醫(yī)患溝通培訓軟件能顯著提高住院醫(yī)師的溝通技巧，并具有學習時間更靈活的優(yōu)點[1]。當然，提升溝通能力最有效的方式是從臨床實踐中學習，見習和實習期間的床旁觀察學習以及在上級醫(yī)師指導下嘗試與不同類型疾病患者進行溝通將有助于積累和提高醫(yī)患溝通能力，使首次進入臨床的住院醫(yī)師即具備一定的溝通技巧和能力。

4 結論

綜上，神經科住院醫(yī)師在醫(yī)患溝通能力方面存在諸多不足，且并未隨著臨床實踐積累得到顯著改善。未來在持續(xù)提升專業(yè)技能的同時，積極開展系統(tǒng)、專業(yè)的醫(yī)患溝通培訓具有非常重要的現(xiàn)實意義，將有助于提高住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力，改善醫(yī)患溝通效果，進而提高患者信任度及醫(yī)療質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。