血管性帕金森綜合征鑒別診斷的影像學(xué)研究進(jìn)展

張冬玲，吳濤

血管性帕金森綜合征（vascular parkinsonism，VP）是臨床上常見的繼發(fā)性帕金森綜合征，影響患者的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、情感及日常生活能力[1]。VP多累及下肢，常導(dǎo)致患者姿勢(shì)不穩(wěn)和步態(tài)障礙[2]。病理學(xué)研究表明，VP可能是血管損傷破壞皮質(zhì)-基底節(jié)連接，導(dǎo)致皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)環(huán)路受損所致[3]。目前認(rèn)為VP有兩種類型：黑質(zhì)或黑質(zhì)紋狀體通路腦梗死或腦出血導(dǎo)致的偏側(cè)帕金森綜合征以及廣泛腦白質(zhì)病變引起的“下半身帕金森綜合征”[1]。VP和原發(fā)性帕金森?。╥diopathic Parkinson's disease，IPD）的預(yù)后、對(duì)藥物和深部腦刺激等治療的反應(yīng)存在明顯差異，因此準(zhǔn)確鑒別二者是臨床診療的基礎(chǔ)[4-6]。由于VP的臨床異質(zhì)性以及其與IPD的特征重疊，臨床上二者的鑒別診斷存在一定難度[7]。而VP和非典型帕金森綜合征由于具有相對(duì)對(duì)稱發(fā)病、對(duì)多巴反應(yīng)差的共同特征，因此鑒別更加困難[8]。近年來影像技術(shù)的發(fā)展提高了VP與IPD以及非典型帕金森綜合征鑒別診斷的準(zhǔn)確性。本文就MRI和分子影像技術(shù)在VP臨床診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 磁共振成像

VP診斷的必要條件之一是存在腦血管病變，常規(guī)MRI已廣泛應(yīng)用于VP的診斷[9]。VP患者中，有90%～100%的患者顱腦MRI檢查有異常，而在IPD患者中這一比例僅為12%～23%[10]。VP患者在MRI上可有腦室周圍白質(zhì)高信號(hào)（white matter hyperintensity，WMH）、基底節(jié)腔隙性梗死以及側(cè)腦室和第三腦室擴(kuò)張、微出血、皮質(zhì)下或皮質(zhì)萎縮等表現(xiàn)[11-13]。但是伴發(fā)小血管疾病的IPD患者在MRI上也可有WMH、基底節(jié)腔隙性梗死和微出血等表現(xiàn)[14-15]。臨床實(shí)踐中，常規(guī)MRI通常很難區(qū)分VP與伴發(fā)小血管疾病的IPD。近年來多種前沿MRI技術(shù)在VP診斷和鑒別診斷研究領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多，如高分辨MRI、彌散張量成像（diffusion tensor image，DTI）、SWI和神經(jīng)黑色素敏感成像（neuromelanin sensitive MRI，NM-MRI）等。

1.1 高分辨MRI 高分辨MRI可以定量分析患者的腦體積和形態(tài)。有研究利用高分辨MRI體積分析技術(shù)發(fā)現(xiàn)，與IPD患者相比，VP患者的WMH體積更大，腦干體積更小[16]。VP患者和IPD患者之間局部腦容量的細(xì)微差異還可以通過自動(dòng)體積分析來準(zhǔn)確測(cè)量。一項(xiàng)自動(dòng)體積形態(tài)測(cè)量研究發(fā)現(xiàn)，VP患者的WMH和尾狀核體積顯著高于健康對(duì)照組和IPD患者[17]。據(jù)推測(cè)，血管病變會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)-紋狀體-丘腦環(huán)路重塑和神經(jīng)元重組，從而導(dǎo)致尾狀核增大，這可能是VP的潛在影像學(xué)標(biāo)志物[17]。此外，有研究提示，與IPD患者相比，VP患者的中腦面積明顯較小[18]，這可能是導(dǎo)致VP患者早期姿勢(shì)不穩(wěn)定、假性延髓癥狀和下半身癥狀明顯的原因。但是VP患者中腦萎縮的原因尚不明確，可能與VP的病理生理學(xué)或幕上皮質(zhì)萎縮后的繼發(fā)性軸索變性有關(guān)。

進(jìn)行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）是一種非典型帕金森綜合征。PSP患者也有中腦萎縮，且與VP患者的臨床表現(xiàn)相似，從而導(dǎo)致二者難以鑒別診斷。有研究利用高分辨MRI定量分析，發(fā)現(xiàn)與VP患者相比，PSP患者中腦面積和小腦上腳寬度顯著降低[19]。利用高分辨MRI可以計(jì)算MRI帕金森綜合征指數(shù)（magnetic resonance parkinsonism index，MRPI），其計(jì)算公式如下：（腦橋面積/中腦面積）×（小腦中腳寬度/小腦上腳寬度）[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，與VP患者相比，PSP患者的MRPI顯著降低，MRPI＞13時(shí)區(qū)分PSP患者和VP患者的敏感度和特異度均為100%，提示MRPI可能是一種可靠的鑒別診斷VP和PSP的標(biāo)志物[21]。因此，高分辨MRI定量分析可用于VP與IPD和非典型帕金森綜合征的鑒別診斷。

血管周圍空間（perivascular space，PVS）是血管周圍腦外液體空間的延伸，也被稱為血管周圍淋巴間隙。PVS是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的正常解剖結(jié)構(gòu)，具有一定的生理和免疫功能[22]。PVS擴(kuò)大被認(rèn)為與血腦屏障和淋巴系統(tǒng)功能障礙有關(guān)[23]。PVS通常是微觀的，在常規(guī)成像上無(wú)法檢測(cè)到，但是當(dāng)PVS擴(kuò)大時(shí)，可以在MRI上顯示。近期一項(xiàng)研究比較了IPD伴認(rèn)知障礙患者和VP伴認(rèn)知障礙患者的PVS，發(fā)現(xiàn)VP伴認(rèn)知障礙患者基底節(jié)-血管周圍間隙擴(kuò)大（basal ganglia-enlarged perivascular spaces，BG-EPVS）的數(shù)量高于IPD伴認(rèn)知障礙患者，提示BG-EPVS可能成為區(qū)分VP和IPD認(rèn)知障礙的影像學(xué)標(biāo)志物[24]。

1.2 彌散張量成像 DTI是一種利用組織中水分子彌散的各向異性來探測(cè)組織微觀結(jié)構(gòu)的成像方法。腦白質(zhì)的各向異性是由平行走行的髓鞘軸索纖維所致，腦白質(zhì)的彌散在平行于神經(jīng)纖維方向最大，即彌散各向異性最大。利用這一特性可反映出腦白質(zhì)的空間方向性，即可以根據(jù)水分子在神經(jīng)纖維髓鞘中運(yùn)動(dòng)的各向異性呈現(xiàn)纖維束走向。DTI是目前在體研究纖維束完整性最好的影像學(xué)方法，已被廣泛用于研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)纖維束特征。

有研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照相比，VP患者額葉-丘腦-內(nèi)囊局部的各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）顯著降低，從雙側(cè)額葉到內(nèi)囊前肢和胼胝體的纖維束的平均FA與統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表（unified-parkinson disease rating scale，UPDRS）評(píng)分和改良姿勢(shì)不穩(wěn)定步態(tài)困難（postural instability and gait disorders，PIGD）評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，表明VP患者臨床表現(xiàn)與額葉白質(zhì)微結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)[25]。還有研究發(fā)現(xiàn)，與IPD患者和健康對(duì)照相比，VP患者胼胝體、內(nèi)外囊和輻射冠正常表觀白質(zhì)的FA值顯著降低，平均彌散率（mean diffusivity，MD）升高，且VP患者WMH的體積和位置與DTI中正常表觀白質(zhì)的損傷顯著相關(guān)[26]。另一項(xiàng)研究分別比較了VP患者與IPD患者和健康對(duì)照正常表觀白質(zhì)的微結(jié)構(gòu)完整性，發(fā)現(xiàn)VP患者的胼胝體、內(nèi)外囊和放射冠正常表觀白質(zhì)的FA值顯著降低，MD值和徑向擴(kuò)散率（radial diffusion，RD）顯著升高；VP患者的胼胝體前三分之一的FA和MD值與臨床表型（如姿勢(shì)不穩(wěn)、步態(tài)凍結(jié)和帕金森綜合征對(duì)稱性）存在顯著相關(guān)性。該研究證明，VP患者存在正常表觀白質(zhì)損傷，而IPD可能較少出現(xiàn)正常表觀白質(zhì)損傷，提示正常表觀白質(zhì)損傷可能是VP生理病理學(xué)的一部分[27]。以上這些研究提示DTI可用于VP患者和IPD患者的鑒別診斷。

1.3 磁敏感加權(quán)成像 SWI以T2*加權(quán)梯度回波序列作為基礎(chǔ)，根據(jù)不同組織間的磁敏感性差異增強(qiáng)圖像對(duì)比，可檢測(cè)病灶中的靜脈分布、出血灶和礦物質(zhì)沉積等生理和病理特點(diǎn)。SWI可以敏感地發(fā)現(xiàn)腦部鐵的變化，而腦部鐵沉積增加，是造成IPD等神經(jīng)退行性疾病神經(jīng)系統(tǒng)損傷的重要因素[28]。SWI研究發(fā)現(xiàn)，由于鐵沉積增加，IPD患者普遍出現(xiàn)黑質(zhì)背側(cè)高信號(hào)丟失[29]。相反，只有少數(shù)VP患者出現(xiàn)黑質(zhì)背側(cè)高信號(hào)丟失[30-31]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在126例IPD患者中，103例出現(xiàn)顯著黑質(zhì)背側(cè)高信號(hào)丟失；而在19例VP患者中，僅有5例出現(xiàn)黑質(zhì)背側(cè)高信號(hào)丟失[30]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在33例IPD患者中，31例出現(xiàn)黑質(zhì)背側(cè)高信號(hào)丟失；而在34例VP患者中，僅有15例出現(xiàn)黑質(zhì)背側(cè)高信號(hào)丟失[31]。但目前僅有少量針對(duì)VP患者的SWI研究，且均為較小樣本的單中心研究，未來需要開展更多大樣本多中心研究，以確定SWI在VP診斷和鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1.4 神經(jīng)黑色素敏感成像 老化過程中神經(jīng)黑色素聚集增加是導(dǎo)致多巴胺神經(jīng)元變性死亡的一個(gè)關(guān)鍵因素[32]。神經(jīng)黑色素本身具有順磁性，能夠縮短組織的T1值和T2值，在T1WI表現(xiàn)為高信號(hào)，在T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)。目前國(guó)內(nèi)外采用的NM-MRI，主要是基于T1WI的梯度回波序列結(jié)合磁化傳遞技術(shù)。由于梯度回波對(duì)鐵敏感且掃描速度較快，近年也有研究通過基于磁化傳遞技術(shù)的梯度回波序列的NM-MRI來研究黑質(zhì)和藍(lán)斑的信號(hào)改變[33]。有研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照相比，IPD和非典型帕金森綜合征[如PSP、多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）、路易體癡呆（dementia with Lewy bodies，DLB）]患者的黑質(zhì)和藍(lán)斑的神經(jīng)黑色素信號(hào)顯著降低[34-35]；相反，VP患者黑質(zhì)致密部和藍(lán)斑的神經(jīng)黑色素信號(hào)未降低[36]。因此，NM-MRI可能成為鑒別診斷VP與IPD和非典型帕金森綜合征的影像學(xué)技術(shù)。

2 分子影像

分子成像（如SPECT和PET等）可通過評(píng)估神經(jīng)遞質(zhì)活性輔助診斷帕金森綜合征[37]。多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（dopamine trans-port，DAT）顯像是一種常用的研究多巴胺功能的分子影像技術(shù)。在IPD和非典型帕金森綜合征患者中，紋狀體的DAT攝取顯著降低[38]；相反，多數(shù)VP患者紋狀體的DAT攝取正?；蜉p度降低[39]。雖然也有報(bào)道部分VP患者紋狀體的DAT攝取顯著減少[40]，但可能與這些患者同時(shí)患有突觸前帕金森綜合征與VP，或腦血管損傷可能誘發(fā)不對(duì)稱紋狀體多巴胺能系統(tǒng)退行性變相關(guān)[41]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)和左側(cè)紋狀體DAT攝取的不對(duì)稱指數(shù)在VP患者中相似，但在IPD患者中更高，且VP患者受累更顯著側(cè)的尾狀核和殼核攝取以及二者攝取比均高于IPD患者[42]。雙側(cè)紋狀體DAT攝取的不對(duì)稱指數(shù)可以有效區(qū)分VP與IPD。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，DAT成像區(qū)分IPD和VP的敏感度為80%～100%，特異度為73%～100%[43]。以上研究證明，DAT顯像可用于鑒別診斷VP與IPD和非典型帕金森綜合征。

3 展望

VP是臨床上常見的繼發(fā)性帕金森綜合征，其診斷和鑒別診斷仍是臨床實(shí)踐中的難題。影像學(xué)可以在一定程度上幫助提高VP診斷的準(zhǔn)確率。近年來高分辨MRI、DTI、SWI、NM-MRI和分子影像等多模態(tài)影像學(xué)成像及分析技術(shù)等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，為VP的診斷和鑒別診斷提供了客觀手段。但是目前仍缺乏多中心大樣本實(shí)驗(yàn)，這些影像學(xué)技術(shù)在VP臨床的應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步研究證明。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。