地佐辛對老年骨科手術(shù)患者圍全麻醉期的循環(huán)血流動力學和認知功能影響

黃建斌　蔣潤年　金玲珊

【摘要】? 目的? ? 分析地佐辛對全身麻醉下老年骨科手術(shù)患者圍全麻醉期循環(huán)血流動力學和認知功能的影響。方法? ? 回顧性分析82例2020年6—12月在福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院行股骨粗隆間骨折手術(shù)老年患者，按照全麻藥物使用不同分為2組，每組各41例，其中對照組采用舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉，觀察組采用地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉，比較2組血流動力學、認知功能、麻醉效果及安全性。結(jié)果? ? 2組收縮壓（sytolic bluod pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）組間比較、時間點比較和交互作用差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），進一步兩兩比較，SBP、DBP、血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO₂）組內(nèi)比較先明顯升高后明顯降低（P<0.05），t₁、t₂時刻觀察組SBP、DBP較對照組明顯低（P<0.05）；與同組t0時刻比較，2組血漿皮質(zhì)醇明顯升高，并且t2時刻觀察組血漿皮質(zhì)醇與對照組相較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；2組視覺模擬評分（VAS）、拔管時間、意識恢復時間相較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組不良反應發(fā)生率14.63%低于對照組34.15%（P<0.05）。結(jié)論? ? 地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉在老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)應用中，可穩(wěn)定圍麻醉期循環(huán)血流動力學、減輕術(shù)后認知功能損害和降低術(shù)后不良反應發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】? 老年骨科手術(shù)；地佐辛；全身麻醉；循環(huán)血流動力學；認知功能

中圖分類號：R614? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）23-0056-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.019

隨著我國人口老齡化程度不斷加深，老年骨科患者日益增多。外科手術(shù)是目前治療老年骨科患者的有效手段，由于老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，對麻醉的要求較高[1]，以往臨床上使用的麻醉藥物對老年患者效果不佳[2-3]。地佐辛屬于新型阿片受體激動拮抗劑，其麻醉效果被認可[4]，但目前臨床有關(guān)地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼對全身麻醉下老年骨科手術(shù)患者圍麻醉期循環(huán)血流動力學和認知功能的影響研究尚處于探索階段。為此，本文回顧性分析82例行股骨粗隆間骨折手術(shù)老年患者麻醉相關(guān)資料，分別為患者開展以舒芬太尼為主的全身麻醉和以地佐辛為主的全身麻醉，比較2種麻醉方案對老年患者循環(huán)血流動力學、認知功能和術(shù)后不良反應發(fā)生率等的影響，具體結(jié)果報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年6—12月福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院骨科收治的82例老年骨科股骨粗隆間骨折手術(shù)患者資料進行回顧性分析。納入標準：（1）存在骨科手術(shù)治療適應證并進行微創(chuàng)的骨折內(nèi)固定術(shù)；（2）年齡≥65歲；（3）納入研究前簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分≥27分；（4）所有患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）合并其他嚴重疾病患者；（2）對全身麻醉中所用藥物過敏。按照全身麻醉中使用藥物不同分為對照組和觀察組各41例。對照組（舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉）男性19例、女性22例，年齡65～80歲，平均年齡（76.12±2.16）歲；手術(shù)時間59～98 min，平均（73.6±4.6）min。觀察組（地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉）男性18例、女性23例，年齡66～79歲，平均年齡（75.98±2.12）歲；手術(shù)時間58～96 min，平均（74.1±5.6）min。2組上述基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 研究方法? ? 2組患者入室后，開放靜脈通道，均給予復方氯化鈉注射液，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NBP）（嚴重高血壓者暫緩手術(shù)治療）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、SpO₂、呼吸（respintory rate，RR）和腦電Nactrotrend 指數(shù)，使用1%利多卡因局部麻醉下行橈動脈穿刺置管測壓，術(shù)中持續(xù)對有創(chuàng)動脈壓（ambulatory blaod pressure，ABP）進行測量，面罩吸氧5 min后行靜脈麻醉誘導。對照組采用舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號01A10081）進行全身麻醉，靜脈誘導0.3 μg/kg舒芬太尼、0.6 mg/kg 阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號20120421），1.5～2.0 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號5A200548）。觀察組采用地佐辛施行全身麻醉，靜脈誘導0.2 mg/kg地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，生產(chǎn)批號20052331），0.6 mg/kg?阿曲庫銨，1.5～2.0 mg/kg丙泊酚，插管成功后將麻醉呼吸機連接通氣。2組患者設(shè)定呼吸參數(shù)：潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，維持35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）呼氣末二氧化碳（ETCO₂），術(shù)中將丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)微量泵入以維持麻醉，根據(jù)手術(shù)應急強度調(diào)整瑞芬太尼劑量，維持鎮(zhèn)靜深度使Nactrotrend 指數(shù)維持在40～50，術(shù)中為患者間斷靜注阿曲庫銨，以維持肌松，根據(jù)需要間斷血管活性藥物以維持循環(huán)的穩(wěn)定，術(shù)中出現(xiàn)惡性心血管事件的患者不納入本次分析。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）2組圍全麻醉期循環(huán)血流動力學變化。在麻醉誘導前（t0）、插管后1 min（t1）、拔管后5 min（t2）采用該院生命監(jiān)護儀記錄2組收縮壓（sgstolic bluod pressure，SBP）、舒張壓（diastolic bluod pressure，DBP）和SpO₂。（2）麻醉前后2組血漿皮質(zhì)醇變化。分別在t0、t2檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法測定2組血漿皮質(zhì)醇水平，酶標儀型號為貝克曼800，試劑盒均由儀器配套，操作嚴格按照儀器說明書進行。（3）2組認知功能比較。麻醉前后應用MMSE評分評估2組患者認知功能，MMSE評分滿分30分，<27分為認知功能障礙，評分越高認知功能越好[5]。（4）2組麻醉效果比較。應用視覺模擬評分法（visual analogus scale，VAS）評估2組患者鎮(zhèn)痛效果，意識恢復時間系指從麻醉開始到呼之睜眼所需的時間，VAS滿分10分，0分為無痛，3分以下為輕微疼痛，4～6分為劇烈疼痛，7～10分為強烈難忍疼痛，評分越高提示疼痛程度越高[6]。（5）2組藥物安全性比較。比較2組呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動等不良反應發(fā)生率。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗和重復測量方差分析，計數(shù)資料采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組圍麻醉期循環(huán)血流動力學變化? ? 2組SBP、DBP組間比較、時間點比較和交互作用均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），進一步兩兩比較，SBP、DBP、SpO₂組內(nèi)比較先明顯升高后明顯降低（P<0.05），t0時刻SBP、DBP、SpO₂組間比較均無差異統(tǒng)計學意義（P>0.05）。t1、t2時刻，觀察組SBP、DBP較對照組明顯低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），2組SpO₂t₁、t₂時刻的組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 麻醉前后2組血漿皮質(zhì)醇變化? ? t0時刻血漿皮質(zhì)醇比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與同組t0時刻比較，2組t2血漿皮質(zhì)醇明顯升高，并且t2時刻觀察組血漿皮質(zhì)醇與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組認知功能比較? ? 與同組t0時刻比較，2組MMSE評分均明顯降低，但t2時刻觀察組MMSE評分較對照組高（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組麻醉效果比較? ? 觀察組VAS評分、拔管時間、意識恢復時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.5? ? 2組藥物安全性比較? ? 觀察組治療后出現(xiàn)呼吸抑制2例、惡心嘔吐3例、躁動1例，對照組治療后出現(xiàn)呼吸抑制4例、惡心嘔吐6例、躁動4例，觀察組不良反應發(fā)生率14.63%（6/41）低于對照組34.15%（14/41），差異有統(tǒng)計學意義（χ²=4.232，P=0.040）。

3? ? 討論

外科手術(shù)和麻醉藥物均可引發(fā)機體出現(xiàn)應激反應，導致機體內(nèi)環(huán)境紊亂，并致使患者認知功能受損[7]，加之老年骨科手術(shù)患者常合并多種基礎(chǔ)性疾病，老年患者術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙的風險更高。有研究指出使用不同麻醉藥物對患者圍麻醉期血流動力學影響差異較大[8]。因此，為老年骨科手術(shù)患者選取有效鎮(zhèn)痛藥物并確?；颊哐鲃恿W穩(wěn)定對降低患者術(shù)后認知功能障礙有重要臨床意義。血漿皮質(zhì)醇水平則是反映機體應激反應程度的有效指標，使用MMSE評估麻醉前后患者認知功能狀況簡單易行，因而在老年骨科手術(shù)患者圍麻醉期檢測患者血漿皮質(zhì)醇水平和MMSE評分有一定的臨床指導意義。

以往應用舒芬太尼對老年手術(shù)患者進行麻醉，雖麻醉效果較佳，但術(shù)后不良反應多。孫光梅等[9]研究指出全麻骨科手術(shù)患者應用地佐辛預處理，可維持術(shù)中血流動力學平穩(wěn)，降低疼痛程度，預防術(shù)后痛覺過敏；盧林等[10]研究表明腹腔鏡胃癌切除患者應用舒芬太尼復合地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減輕患者術(shù)后疼痛感，降低術(shù)后炎性因子水平，改善患者早期認知功能。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，t₁、t₂時刻觀察組SBP、DBP較對照組明顯低（P<0.05），t₂時刻觀察組MMSE評分較對照組明顯低（P<0.05），但2組血漿皮質(zhì)醇、VAS評分、拔管時間、意識恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），并且觀察組不良反應發(fā)生率較對照組明顯低（P<0.05），初步證實了地佐辛應用于全身麻醉下老年骨科股骨粗隆間骨折手術(shù)患者中，可有效穩(wěn)定患者圍麻醉期循環(huán)血流動力學、減輕患者認知功能損害，且安全性好，與既往文獻報告的觀點大體上相符[11]。地佐辛屬于一種新型阿片類藥物，藥理學表現(xiàn)為對μ受體部分激動拮抗作用，該藥物對神經(jīng)其他通路也有一定影響，有明確鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可明顯緩解機體創(chuàng)傷性疼痛，減輕機體應激反應，穩(wěn)定圍麻醉期患者血流動力學，減輕機體缺血再灌注損傷，減輕機體認知功能損害，可能跟其有效升高患者血清血紅素加氧酶-1（HO-1）水平有關(guān)。HO-1是廣泛存在于生物體內(nèi)的抗氧化防御酶類，有降解血紅素、緩解炎癥以及抗細胞凋亡等作用。研究指出HO-1在機體缺血缺氧等應急因素刺激下表達水平會升高，從而發(fā)揮組織器官保護作用[12]。在安全性方面，本研究提示地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼對全身麻醉下老年骨科股骨粗隆間骨折手術(shù)患者的安全性較舒芬太尼高，具體機制尚未完全明確，或與本次研究樣本量較小，未來可進一步加大樣本量完善研究，進一步明確地佐辛的安全性。

基于以上分析，地佐辛應用于全身麻醉下老年骨科股骨粗隆間骨折手術(shù)患者中，其麻醉效果與舒芬太尼相當，但其在穩(wěn)定圍麻醉期循環(huán)血流動力學、減輕術(shù)后認知功能損害和降低術(shù)后不良反應發(fā)生率等方面的積極作用更顯著。

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（收稿日期：2023-05-12）