超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯在乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)中的應(yīng)用

林少標(biāo)　李國(guó)權(quán)　鄧海澤

【摘要】? 目的? ? 研究超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯（SAPB）在乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法? ? 選擇2020年3月—2022年3月在惠州市第六人民醫(yī)院需要接受超聲引導(dǎo)下乳腺腫物微創(chuàng)旋切術(shù)治療的200例患者，將其按照歸傾向匹配的方法分為SAPB組（接受超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯麻醉）和局部浸潤(rùn)麻醉組（接受傳統(tǒng)局部浸潤(rùn)麻醉）。對(duì)比2組患者手術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)畢血壓和心率、術(shù)中麻醉藥物使用總劑量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? ? 術(shù)后60，120，240以及480 min，SAPB組的疼痛評(píng)分均明顯低于局部浸潤(rùn)麻醉組（P<0.05）；術(shù)后60，120，240以及480 min，SAPB組的鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯穩(wěn)定于局部浸潤(rùn)麻醉組（P<0.05）；SAPB組的丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量均明顯少于局部浸潤(rùn)麻醉組（P<0.05）；手術(shù)完畢時(shí)SAPB組的收縮壓明顯高于局部浸潤(rùn)麻醉組，心率和舒張壓則明顯低于局部浸潤(rùn)麻醉組（P<0.05）；SAPB組并發(fā)癥發(fā)生率為5%，明顯低于局部浸潤(rùn)麻醉組的20%（P<0.05）。結(jié)論? ? 對(duì)需要接受乳腺腫物微創(chuàng)旋切術(shù)治療的患者，采用超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯麻醉方式，有助于減少麻醉藥物用量，可避免術(shù)后出現(xiàn)明顯的疼痛，有利于加快康復(fù)進(jìn)程，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 乳腺多發(fā)腫物；乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)；超聲引導(dǎo)；前鋸肌平面阻滯

Application of ultrasound-guided serratus anterior plane block in minimally invasive breast atherectomy

Lin Shaobiao，Li Guoquan，Deng Haize.The Sixth People' s Hospital of Huizhou City，Huizhou，Guangdong? ? 516200

【Abstract】? Objective? ? To study the application value of ultrasound-guided serratus anterior plane block （SAPB） in minimally invasive breast atherectomy.Methods? ? A total of 200 patients who needed ultrasound-guided minimally invasive atherectomy for breast tumors in our hospital from March 2020 to March 2022 were selected， and they were divided into SAPB group （according to the method of regression propensity matching） （receiving ultrasound-guided atherectomy）. Inferior serratus anterior plane block anesthesia） and local infiltration anesthesia group （received surgery under traditional local infiltration anesthesia）. The pain and sedation scores， postoperative blood pressure and heart rate values， the total dose of intraoperative anesthetics and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups of patients at different time points after surgery.Results? ? At 60， 120， 240， and 480 minutes after the operation， the pain scores of the SAPB group were significantly lower than those of the local infiltration anesthesia group（P<0.05）。At 60， 120， 240 and 480 minutes after the operation， the sedation score of the SAPB group was significantly stable compared with the local infiltration anesthesia group（P<0.05）.The dosages of pofol， remifentanil and sufentanil were significantly lower than those in the local infiltration anesthesia group（P<0.05）; comparing the blood pressure and heart rate at the end of the operation， the systolic blood pressure in the SAPB group was significantly higher than that in the local infiltration anesthesia group， and the heart rate and heart rate were significantly higher than those in the local infiltration anesthesia group. The diastolic blood pressure was significantly lower than that of the local infiltration anesthesia group（P<0.05）; compared with postoperative complications， the incidence of complications in the SAPB group was 5%， which was significantly lower than that in the local infiltration anesthesia group， 20%， with significant differences between the two groups（P<0.05）.Conclusion? ? For patients who need to undergo minimally invasive atherectomy for breast tumors， the use of ultrasound-guided serratus anterior plane block anesthesia is helpful to reduce the amount of anesthetics and avoid obvious pain in patients after surgery. It is beneficial to speed up the recovery process， and this method is worthy of clinical promotion and adoption.

【Key Words】? Multiple breast tumors；Minimally invasive breast atherectomy；Ultrasound guidance；Serratus anterior plane block

中圖分類號(hào)：R655.8? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）02-0001-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.001

乳腺疾病在眾多婦科疾病中有較高的發(fā)病率，由于該類疾病會(huì)隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移的情況，極大地降低患者的生活質(zhì)量和身體健康水平，故盡早采取有效的治療措施十分關(guān)鍵。手術(shù)治療可直接對(duì)病變的乳腺組織進(jìn)行切除，阻止病灶擴(kuò)散，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)[1]。近些年，得益于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)具有十分顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，不會(huì)留下明顯瘢痕，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，有著較為突出的安全性[2-3]。該手術(shù)大多采用局部麻醉，存在麻醉效果不確切，以及術(shù)中需要多次加藥等問(wèn)題，且麻醉藥物劑量過(guò)大會(huì)對(duì)患者的意識(shí)造成影響，這就要求臨床尋找和探究可降低麻醉藥物劑量的方法[4-5]。隨著臨床研究的深入，前鋸肌平面阻滯方式被提出，有相關(guān)報(bào)道指出，其可對(duì)乳腺區(qū)域的前外壁神經(jīng)外支進(jìn)行阻斷，具有較好的鎮(zhèn)痛價(jià)值，可減少并發(fā)癥[6]。本研究將SAPB方式與超聲相結(jié)合，分析應(yīng)用于接受乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)治療患者的效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇2020年3月—2022年3月在惠州市第六人民醫(yī)院需要接受超聲引導(dǎo)下乳腺腫物微創(chuàng)旋切術(shù)治療的200例患者，將其按照歸傾向匹配的方法分為SAPB組（接受超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯麻醉）和局部浸潤(rùn)麻醉組（接受傳統(tǒng)局部浸潤(rùn)麻醉）。SAPB組年齡36～58歲，平均年齡（47.50±4.14）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）22～24 kg/m²，平均（23.13±2.14）kg/m²，患病時(shí)長(zhǎng)4～12個(gè)月，平均（8.12±2.33）個(gè)月。局部浸潤(rùn)麻醉組年齡37～57歲，平均年齡（47.30±4.04）歲，BMI 21～24 kg/m²，平均（23.67±2.15）kg/m²，患病時(shí)長(zhǎng)3～12個(gè)月，平均（7.78±2.13）個(gè)月。2組患者的一般資料無(wú)明顯差異（P>0.05），可比較。

1.2? ? 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)乳腺實(shí)性腫塊（單發(fā)或多發(fā)）；乳腺超聲診斷提示雙側(cè)乳腺低回聲結(jié)節(jié)，單獨(dú)乳腺超聲或乳腺超聲和鉬靶的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）綜合評(píng)估為Ⅱ～Ⅳc類病灶，患者有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿；（2）腫塊最大徑≤ 3 cm；（3）手術(shù)全程應(yīng)用安柯微創(chuàng)旋切系統(tǒng)；（4）無(wú)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血液性疾病病史；（5）無(wú)藥物過(guò)敏史；（6）術(shù)前各項(xiàng)檢查提示無(wú)麻醉及手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中因任何原因中斷手術(shù)的患者，轉(zhuǎn)為開(kāi)放性手術(shù)患者；（2）病灶與胸肌、皮膚粘連的患者；（3）術(shù)前高度懷疑惡性病變患者。

1.3? ? 方法? ? 麻醉方法：（1）SAPB組：患者取側(cè)臥位，在患側(cè)胸廓鎖骨中線的矢狀平面放置超聲線型探頭，確定腋中線第五肋位置，超聲覆蓋在第五肋骨，識(shí)別背闊肌、大圓肌和前鋸肌。常規(guī)消毒鋪巾后，采用平面內(nèi)法，于前鋸肌平面淺層回抽無(wú)血無(wú)氣后，注入0.4%鹽酸羅哌卡因30 mL。（2）局部麻醉組：常規(guī)消毒鋪巾后用旋切刀切口、超聲引導(dǎo)下于針道、乳腺腫物周圍注射10～20 mL濃度為0.4%的鹽酸羅哌卡因。

手術(shù)方法：予安珂真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)治療。 先利用超聲技術(shù)進(jìn)行腫塊定位，并在皮膚表面標(biāo)記，選擇適宜的穿刺點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下穿刺，根據(jù)患者腫塊直徑與數(shù)量選擇適宜旋切長(zhǎng)度，刀頭在超聲指導(dǎo)下進(jìn)入病灶部位多次旋切及吸抽，以超聲影像中病灶消失為標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行穿刺點(diǎn)消毒，加壓包扎止血。2組在手術(shù)過(guò)程中根據(jù)患者疼痛程度予追加局麻藥物。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）疼痛評(píng)分。選擇視覺(jué)模擬評(píng)分法，在手術(shù)完畢后的60，120，240以及480 min指導(dǎo)患者進(jìn)行自主標(biāo)注，0分無(wú)痛，10分為無(wú)法耐受的劇痛。（2）鎮(zhèn)靜評(píng)分。選擇Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后60，120，240以及480 min的鎮(zhèn)靜情況，得分范圍為1～6分，2～4分說(shuō)明鎮(zhèn)靜效果良好，得分低于2分說(shuō)明患者存在比較明顯的焦躁反應(yīng)，得分5～6分說(shuō)明鎮(zhèn)靜過(guò)度，即對(duì)外界刺激反應(yīng)較低。（3）記錄2組手術(shù)完畢時(shí)刻的收縮壓、舒張壓和心率，手術(shù)過(guò)程中合計(jì)使用的麻醉藥物劑量，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組手術(shù)完畢后不同時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分比較? ? 在術(shù)后60，120，240以及480 min，SAPB組的疼痛評(píng)分均明顯低于局部浸潤(rùn)麻醉組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組患者手術(shù)完畢后不同時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分比較? ? 在術(shù)后60，120，240以及480 min，SAPB組的鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯穩(wěn)定于局部浸潤(rùn)麻醉組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組患者手術(shù)中麻醉藥用量對(duì)比? ? SAPB組的丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量均明顯少于局部浸潤(rùn)麻醉組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組患者手術(shù)中血壓和心率情況對(duì)比? ? SAPB組的收縮壓明顯高于局部浸潤(rùn)麻醉組，心率和舒張壓則明顯低于局部浸潤(rùn)麻醉組（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比? ? SAPB組并發(fā)癥發(fā)生率為5%，明顯低于局部浸潤(rùn)麻醉組的20%（P<0.05），見(jiàn)表5。

3? ? 討論

乳腺疾病是當(dāng)今嚴(yán)重危害女性身體健康的疾病之一，主要由乳腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)增殖和轉(zhuǎn)移，并惡化導(dǎo)致，具體病因目前醫(yī)學(xué)界尚未給出確切的闡釋。盡早診斷和治療，對(duì)于延長(zhǎng)生命周期，提高生存質(zhì)量均有著十分明顯的意義[7]。手術(shù)治療是首選方式，在眾多術(shù)式中，無(wú)論是乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)還是其他根治術(shù)，都存在令臨床頗為頭疼的問(wèn)題，即手術(shù)的操作部位在胸部，患者很容易在術(shù)后出現(xiàn)較為明顯的疼痛感，不僅會(huì)影響呼吸功能和行為能力，還容易引發(fā)感染，嚴(yán)重時(shí)可降低手術(shù)效果和康復(fù)質(zhì)量[8]。此外，手術(shù)過(guò)程中麻醉藥物的大劑量使用，會(huì)導(dǎo)致患者在術(shù)中出現(xiàn)意識(shí)喪失和肢體抽搐，以及過(guò)敏和低血壓休克等，同樣不利于術(shù)后恢復(fù)[9]。因此，對(duì)于乳腺手術(shù)患者而言，如何在盡可能有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)降低麻醉藥物使用量，是臨床普遍關(guān)注的問(wèn)題。

隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，作為一項(xiàng)全新的、有著較高安全性的鎮(zhèn)痛方式，SAPB于2013年被首次提出，該方式的鎮(zhèn)痛路徑和原理在于：在胸部前鋸肌的表面或者內(nèi)部注入麻醉藥物，肋間神經(jīng)外側(cè)支得到充分浸潤(rùn)的同時(shí)，可確保胸背和胸長(zhǎng)神經(jīng)也得到同樣的麻醉干預(yù)，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)胸部有效鎮(zhèn)痛[10]。本次研究中，SAPB組在術(shù)后60，120，240以及480 min的疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分都明顯優(yōu)于局部浸潤(rùn)麻醉組（P<0.05）。在手術(shù)操作過(guò)程中，為了防止病變細(xì)胞出現(xiàn)擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，一般需要將乳腺和部分胸肌切除，SAPB阻滯中的前鋸肌位置固定，容易查找與注射局麻藥物，具有容易操作的優(yōu)勢(shì)。不過(guò)前鋸肌位置表淺，直接麻醉有時(shí)候很難較為準(zhǔn)確地給藥，借助超聲可獲得較為清晰的前鋸肌及其周邊組織的解剖圖像，更有利于麻醉注射到位。羅哌卡因通過(guò)抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道來(lái)實(shí)現(xiàn)阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)[11]，利用超聲引導(dǎo)注射該藥物，可將前鋸肌有效麻醉，麻醉效果持久。本研究發(fā)現(xiàn)，SAPB組的麻醉藥物總劑量明顯低于局部浸潤(rùn)麻醉，血壓和心率也比局部浸潤(rùn)麻醉更加平緩（P<0.05）。SAPB組接受的麻醉途徑和方式可有效阻滯T2～9的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，獲得良好的麻醉效果[12]。該組的丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量較少，但和較大劑量的局部浸潤(rùn)麻醉組一樣，都順利地完成了手術(shù)，且心率和血壓更接近于術(shù)前。說(shuō)明SPAB組的麻醉效果較為持久，可降低術(shù)中麻醉藥物的追加量，避免患者在術(shù)后出現(xiàn)蘇醒延遲和血壓降低的情況。本研究發(fā)現(xiàn)，SAPB組的并發(fā)癥發(fā)生率為5%，明顯低于局部浸潤(rùn)麻醉組的20%（P<0.05）。并發(fā)癥的出現(xiàn)和手術(shù)操作、麻醉藥使用量以及術(shù)后患者的狀態(tài)等有著較為密切的關(guān)聯(lián)，SPAB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，疼痛感較輕，可避免局部浸潤(rùn)劑量大使其感覺(jué)不適，具有較高的安全性。

綜上所述，對(duì)需要接受乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)的患者給予超聲聯(lián)合前鋸肌平面阻滯麻醉，可減少麻醉藥物使用量，確?；颊咴谛g(shù)后獲得較為舒適的鎮(zhèn)痛體驗(yàn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 王平虎，陳杏初，肖立新，等.早期乳腺癌麥默通微創(chuàng)旋切活檢術(shù)后病灶殘留的影響因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2020，49（11）：1782-1785.

[2]? ? 梁嫻，劉光清，符川，等.超聲引導(dǎo)微創(chuàng)旋切術(shù)與開(kāi)放性手術(shù)在乳腺腫瘤治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2020，36（3）：201-204.

[3]? ? 馬靖靖，宋文華，劉小五，等.超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療乳腺良性腫塊的療效對(duì)比[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，36（3）：360-362，369.

[4]? ? 戴軍，楊旭輝，吳曉，等.微創(chuàng)旋切術(shù)用于老年乳腺良性腫塊患者對(duì)手術(shù)指標(biāo)，應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2020，20（21）：4051-4054.

[5]? ? 劉婷，許冬妮，陳羽青，等.乳腺癌患者全麻術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2021，42（2）：302-306.

[6]? ? 駱?biāo)嚪疲伍_(kāi)華.超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯對(duì)乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征的影響[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，46（2）：237-242.

[7]? ? 王艷，游嵐嵐.乳腺超聲自動(dòng)容積成像聯(lián)合超聲造影微血管成像在乳腺病灶鑒別診斷及腫瘤TNM分期中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2020，40（13）：2737-2740.

[8]? ? 劉春，劉云沖，于振彬，等.超聲輔助麥默通乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)對(duì)老年乳腺良性腫瘤患者血清疼痛因子及炎癥因子水平的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2022，39（1）：77-80.

[9]? ? 李默晗，裴麗堅(jiān)，孫琛，等.不同麻醉方式對(duì)Ⅲ期初治乳腺癌手術(shù)患者預(yù)后影響的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2021，41（3）：300-305.

[10]? ? 時(shí)蓉，吳安石，王云，等.前鋸肌平面阻滯對(duì)胸腔鏡術(shù)后慢性疼痛的影響：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2020，20（10）：871-874.

[11]? ? 林建宏，劉曉飛，王倩，等.超聲引導(dǎo)下不同濃度嗎啡復(fù)合羅哌卡因前鋸肌平面阻滯對(duì)乳腺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].山東醫(yī)藥，2020，60（23）：70-72.

[12]? ? 張宏鑫，石小龍，杜寶媛.超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯在肩關(guān)節(jié)中的應(yīng)用效果及對(duì)瑞芬太尼劑量和術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2020，19（21）：2325-2328.

（收稿日期：2022-10-05）