牙周病患者種植修復(fù)的研究新進(jìn)展

姜美鵬，袁翔，黃源嬌

欽州市第二人民醫(yī)院口腔科，廣西欽州 535000

導(dǎo)致人們牙齒缺損的原因有很多，常見的有外傷、牙周疾病、腫瘤等，牙齒缺損雖然不會對人體健康造成嚴(yán)重危害，但是卻會給人們的生活帶來不便，影響患者面部的美觀度。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)以及社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的背景下，越來越多的人開始重視自己的牙齒健康，主動尋求牙齒種植修復(fù)的機(jī)會。最近十年中，國內(nèi)牙科就診率不斷提高，國人介入牙科治療的時機(jī)也越來越早，這對于自身牙齒健康具有積極意義。導(dǎo)致牙周病的主要原因就是牙菌斑，其能夠?qū)е侣匝装Y，造成牙槽骨的吸收以及牙齦的退縮，最終造成牙齒脫落問題。牙齒種植修復(fù)能夠有效改善患者牙周狀況，促進(jìn)其口腔狀態(tài)的恢復(fù)。因此，牙周炎患者應(yīng)當(dāng)及時就醫(yī)，醫(yī)生則應(yīng)根據(jù)患者牙周病具體情況采取相應(yīng)的治療手段，有必要時應(yīng)進(jìn)行拔牙并種植修復(fù)，改善牙齒缺損情況，恢復(fù)正常的咬合功能。

1 牙周病與適合牙周病患者種植修復(fù)材料研究

1.1 牙周病

牙周病指的是因局部因素導(dǎo)致牙周支持組織慢性炎癥的疾病，部分患者會出現(xiàn)牙槽骨吸收、附著點喪失等現(xiàn)象，若未及時治療則會加大牙齒脫落的風(fēng)險。常見的牙周病包括牙齦病、牙周炎等。牙齦病的其中主要誘因之一為牙菌斑，可發(fā)生在任何階段、任何群體。而非牙菌斑導(dǎo)致的牙齦炎則可能受到真菌、病毒等的影響。慢性牙齦炎患者最初會出現(xiàn)牙石、牙菌斑等典型癥狀，若未及時治療控制就會導(dǎo)致疾病加重，造成病損部位出血、齦溝加深、出現(xiàn)假性牙袋等現(xiàn)象。牙周炎是臨床中最為常見的牙周病類型，可分為慢性牙周炎、侵襲性牙周炎、反應(yīng)全身疾病牙周炎等類型。出現(xiàn)牙周病的患者要想通過種植修復(fù)技術(shù)改善牙齒健康和面容外觀，就必須找準(zhǔn)牙周病治療的時機(jī)，選擇更加合適的種植修復(fù)材料。

1.2 種植修復(fù)材料

種植修復(fù)使用的材料應(yīng)當(dāng)滿足多種條件，比如生物相容性、機(jī)械力學(xué)性、耐腐蝕性等，這樣才能夠滿足牙周病患者的修復(fù)治療要求，達(dá)到理想的修復(fù)效果。因種植后材料將長久地留在人體口腔組織中，此時種植材料的成本和處理工藝就會對患者的骨結(jié)合以及牙齒功能造成影響。目前用于牙齒種植修復(fù)的材料主要為復(fù)合材料、鈦合金等，呂亞如等[1]曾針對鈦合金種植體修復(fù)效果設(shè)計探究，其中分別使用了純鈦材料與鈦合金材料種植體，結(jié)果顯示鈦合金種植體達(dá)到了更好的治療效果，在咬合力、治療滿意度方面均得到更多患者的認(rèn)可。純鈦是常用的種植體材料，其具備較好的生物相容性，能夠抗腐蝕，在長期的種植修復(fù)治療實踐中也體現(xiàn)出較好的包繞性和緊密性，且該材料不會對患者骨質(zhì)產(chǎn)生礦化反應(yīng)，能夠?qū)崿F(xiàn)膠原纖維和骨質(zhì)的良好融合，符合牙齒種植修復(fù)的基本要求，能夠改善患者的咀嚼能力。但這種材料的強度較低，耐磨性不足，種植修復(fù)的遠(yuǎn)期結(jié)果不夠理想，給患者帶來了困擾。在此基礎(chǔ)上，人們嘗試使用鈦合金作為種植材料。該種材料的機(jī)械學(xué)性能、力學(xué)性能以及生物相容性均優(yōu)于純鈦，治療效果更強，臨床安全性顯著，不僅能夠滿足牙齒脫落患者的種植需求，更加能夠達(dá)到牙齒缺損修復(fù)的要求[2]。

有學(xué)者曾對不同種植材料的效果進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)金屬表面噴涂陶瓷材料不僅具備復(fù)合材料的良好力學(xué)特性與機(jī)械特性，同時還能夠提升材料的生物學(xué)相容性，在長期使用中體現(xiàn)出良好的效應(yīng)，能夠維持患者牙周健康[3]。李萬韜等[4]則提出了自固化磷酸鈣材料用作種植修復(fù)體的想法，結(jié)果顯示該種材料在牙齒缺損治療中具有一定的療效。研究人員同時提出了有關(guān)種植修復(fù)材料的要求，即基本滿足骨替代生物材料的六項基本要求，并在植入骨腔后能夠與骨面形成密切接觸并承受一定的負(fù)載，同時促進(jìn)新骨的形成。這就意味著單一的材料適用性較低，需從再生醫(yī)學(xué)技術(shù)以及復(fù)合材料構(gòu)建角度開展深入研究。自固化磷酸鈣材料具備較強的可塑性，能夠填滿不規(guī)則的骨腔，并在人體溫濕度環(huán)境中固化，展現(xiàn)出優(yōu)秀的骨引導(dǎo)和相容性能力。王文雪等[5]等則在復(fù)合材料研究中重點對聚醚醚酮復(fù)合材料進(jìn)行實驗，結(jié)果顯示該種材料具備較好的熱塑性與耐磨性，在骨科得到廣泛應(yīng)用，在口腔領(lǐng)域體現(xiàn)出一定的應(yīng)用價值。與其他材料相比，該種材料在持久性、顏色穩(wěn)定性方面具有一定優(yōu)勢。

2 種植修復(fù)時機(jī)研究

牙周病檢測技術(shù)還在不斷發(fā)展的階段，目前進(jìn)行牙周病以及種植修復(fù)診斷的常用標(biāo)準(zhǔn)有以下幾項：①探診深度達(dá)到6 mm且明顯出血；②牙齒附著喪失程度超過50%；③根分叉病變達(dá)到2或3度；④患牙缺乏足夠的附著水平且預(yù)后效果較差；⑤無法保留天然牙齒；⑥患者正常咀嚼功能受到明顯影響。在出現(xiàn)以上問題時，醫(yī)生可根據(jù)臨床檢查以及種植經(jīng)驗給予患者相關(guān)治療建議，在獲得患者同意的情況下進(jìn)行種植修復(fù)方案的制訂。對于種植修復(fù)時機(jī)的討論研究較多，也有學(xué)者提出了不同的看法。梁珉[6]曾對比拔牙后即刻種植與延后種植的不同效果，認(rèn)為盡早拔除患齒并進(jìn)行種植修復(fù)有助于保留殘余骨量，為牙齒的種植與修復(fù)提供條件，若因患者顧慮一味推后治療時機(jī)則會加重牙周病情況，導(dǎo)致牙槽骨加劇惡化，即使后期種植修復(fù)也很難達(dá)到理想的咀嚼功能修復(fù)以及種植體穩(wěn)定效果。徐向陽等[7]則分類討論了即刻種植與延遲種植的情況，其中即刻種植就是在拔牙之后立即開展的種植修復(fù)治療，患者愈合期更短，后期需進(jìn)行的手術(shù)次數(shù)減少，且能夠有效維持自身牙槽嵴寬度與高度。但這樣的做法也存在一定的風(fēng)險，即因牙周病導(dǎo)致的微生物干擾骨整合現(xiàn)象，若種植后抗感染處理不佳則會影響種植修復(fù)的效果。延期種植的治療周期更長，安全風(fēng)險較低，在確定患者牙槽窩徹底清理且完成抗感染治療后再進(jìn)行種植修復(fù)，同樣能夠達(dá)到治療效果。從種植后的外觀效果來看[8]，即刻種植主要以拔牙窩為基本導(dǎo)向，因此種植體植入的角度以及最終的位置都更加貼合原本的牙齒，這樣就能夠達(dá)到理想的美學(xué)外觀效果，再加上種植體骨整合與牙槽窩愈合同期進(jìn)行，這樣就能夠促進(jìn)牙槽骨的吸收。總結(jié)不同種植修復(fù)時機(jī)的優(yōu)劣勢，一般建議單根牙修復(fù)患者采取即刻種植，這樣不僅能夠降低種植感染的風(fēng)險，還能夠達(dá)到更長久的穩(wěn)定效果，提升種植牙齒的美觀度。另外，醫(yī)生還可以根據(jù)患者的牙周條件采取部翻瓣微創(chuàng)技術(shù)，能夠較大程度地保留黏骨膜的完整血供，避免骨板的吸收，改善治療效果。在實際手術(shù)過程中，若患者唇側(cè)骨板吸收與種植體之間的距離超過2 mm則需要配合使用自體骨或者人工骨粉達(dá)到增加種植體固位的目的，保障牙齒的咬合。黃蓓等[9]在實驗中發(fā)現(xiàn)，接受早期種植患者的牙植體強度更大，能夠負(fù)荷較大的壓力，受輕微負(fù)荷的影響較小，很難影響牙種植體骨結(jié)合界面。另外，適當(dāng)?shù)呢?fù)荷還能夠刺激患者的骨改建，進(jìn)而保留牙槽骨的原有高度與寬度，維持更好的牙齒外觀，符合美學(xué)鑒賞要求，體現(xiàn)出一定的應(yīng)用優(yōu)勢。

3 口內(nèi)數(shù)字化印模技術(shù)在種植修復(fù)中的應(yīng)用研究

3.1 基本概念

與健康患者相比，牙周病患者的種植成功率普遍更低，種植體邊緣喪失水平也更高，因此在進(jìn)行種植修復(fù)之前醫(yī)師應(yīng)合理評估患者牙周情況，根據(jù)其具體情況采取提前治療或延后治療的方案，提升種植修復(fù)的成功率，降低口腔炎性反應(yīng)。同時還應(yīng)告知患者有關(guān)后期種植體炎癥風(fēng)險以及相關(guān)注意事項，叮囑患者積極維護(hù)口腔衛(wèi)生，提升種植體的存留率。

缺損牙種植修復(fù)治療中種植體與牙周組織三維位置關(guān)系的確定一直都是醫(yī)學(xué)研究與實踐中的重點，在傳統(tǒng)的治療過程中，醫(yī)師一般使用印膜轉(zhuǎn)移桿與替代體進(jìn)行確定，整個操作較為繁瑣。與天然牙固定修復(fù)印膜相比，種植修復(fù)印膜的操作更加復(fù)雜，一旦印膜信息出現(xiàn)偏差就會影響種植體的塑造，對最終的種植修復(fù)效果造成嚴(yán)重影響[10]。當(dāng)前種植修復(fù)主要通過口外采集方法，由患者配合進(jìn)行印膜咬合后掃描牙列石膏模型獲取缺損牙相關(guān)數(shù)據(jù)信息，判斷缺損牙與患者口腔組織之間的關(guān)系，得到數(shù)字化印膜。這樣的采集方式具有較強的可操作性，但在掃描之后依舊需要制造石膏模型，在精確度方面有所欠缺，因此在實際應(yīng)用中存在一些隱患和風(fēng)險。為了改善其效果，醫(yī)學(xué)人員在口外印膜基礎(chǔ)上研發(fā)了口內(nèi)數(shù)字化印膜技術(shù)，旨在提升印膜精確度，簡化印膜操作流程，提升整體治療效果。

3.2 應(yīng)用優(yōu)勢

3.2.1 操作便捷 與傳統(tǒng)的口外印膜技術(shù)相比，口內(nèi)數(shù)字化印模技術(shù)體現(xiàn)出自動化、智能化、信息化的基本特征，極大地簡化了印膜操作流程，縮短了托盤、調(diào)拌印模材料選擇的時間，優(yōu)化掉了印模消毒、材料固化、模型灌注與運輸?shù)拳h(huán)節(jié)，極大地提升了治療效率。姚德超[11]在三維數(shù)字化掃描技術(shù)應(yīng)用研究中發(fā)現(xiàn)，口內(nèi)數(shù)字化印膜技術(shù)應(yīng)用于牙冠或跨度較小的多單位牙列修復(fù)時不再需要對全牙進(jìn)行掃描，只需對修復(fù)部分牙弓進(jìn)行掃描即可，體現(xiàn)出快速高效的技術(shù)特點。動態(tài)信息顯示也是口內(nèi)掃描系統(tǒng)的優(yōu)勢，其能夠?qū)崟r展現(xiàn)牙弓的掃描情況，醫(yī)師可根據(jù)掃描需求進(jìn)行操作調(diào)整，避免出現(xiàn)信息不明確的情況。張波等[12]曾對 120 例口腔修復(fù)患者進(jìn)行研究，其中觀察組采取數(shù)字印膜技術(shù)，對照組則使用傳統(tǒng)印膜方法，結(jié)果顯示，觀察組掃描用時、制取印膜用時均明顯少于對照組，操作流程的簡化以及治療時間的縮短則有效提升了患者的治療體驗與治療滿意度。另外，觀察組種植修復(fù)后的邊緣密合A級占遠(yuǎn)高于對照組，這也能夠說明數(shù)字印膜技術(shù)的優(yōu)勢。

3.2.2 舒適度高 陳誠等[13]通過實驗研究患者對于傳統(tǒng)印膜操作的體驗，發(fā)現(xiàn)患者容易受印膜材料以及托盤入口的影響，出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽反射，進(jìn)而感到惡心反胃，影響患者的治療體驗，加劇患者的不良心理。口內(nèi)數(shù)字化印膜就能夠改善以上問題，尤其是對于牙周炎、舌體肥大或楔狀缺損的患者，數(shù)字化印膜能夠避免印膜取出時對軟組織產(chǎn)生應(yīng)力影響，進(jìn)而減少患者口腔的不適感?；菪沱惖萚14]在研究中對104例全瓷單冠修復(fù)患者采取不同印膜操作，研究結(jié)果顯示口內(nèi)數(shù)字化印膜方式能夠極大地縮短取模操作時間，同時降低印膜時的不良反應(yīng)發(fā)生率。從最終的修復(fù)效果來看，觀察組的合格率高達(dá)100.00%，遠(yuǎn)高于對照組的86.50%（P＜0.05），這也說明口內(nèi)數(shù)字化印膜技術(shù)能夠提升牙體修復(fù)的效果。閆慧鑫等[15]也在臨床開展過不同印膜技術(shù)的研究，發(fā)現(xiàn)采取口內(nèi)數(shù)字化印膜技術(shù)的觀察組最終的臨床效率高達(dá)97.78%、邊緣密合度能夠達(dá)到100.00%，這兩項數(shù)據(jù)高于對照組（P＜0.05）。此外，觀察組還在修復(fù)后的語言功能評分、咀嚼功能評分等指標(biāo)顯示出極大的優(yōu)勢，證明口內(nèi)數(shù)字化印膜技術(shù)不僅能夠縮短操作時間、提升患者舒適度，同時還能夠達(dá)到更好的修復(fù)效果。

3.2.3 互動度高 患者在印膜、取模的過程中是具備清醒意識的，此時醫(yī)患之間的有效交流能夠增進(jìn)雙方的關(guān)系，也能夠減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提升治療依從性。但傳統(tǒng)印膜方式需要將印膜材料放入患者口腔中，患者很難與醫(yī)生進(jìn)行有效的語言交流，更加難以了解其修復(fù)想法，這樣就會降低患者的治療體驗感，增加修復(fù)風(fēng)險。口內(nèi)數(shù)字化印膜技術(shù)可通過系統(tǒng)進(jìn)行患者口腔組織形態(tài)的三維展示，同時還能夠顯示彩色信息，通過動態(tài)比對的方式模擬修復(fù)治療的整個過程，給予患者直觀的畫面，其優(yōu)勢在于患者對于修復(fù)治療方案的理解也能夠加深，若有不同的想法可及時提出并進(jìn)行調(diào)整。這樣的溝通與操作方式體現(xiàn)出以患者為本的基本工作原則，有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提升患者的治療滿意度。張志升等[16]將240例牙體缺損患者作為研究對象，探究不同印膜技術(shù)應(yīng)用于烤瓷冠以及全瓷冠修復(fù)的效果。研究結(jié)果顯示，患者普遍反映口內(nèi)數(shù)字化印膜體驗較好，在與醫(yī)生的交流中可緩解自身的緊張情緒，尤其是在烤瓷冠修復(fù)中，數(shù)字化印膜技術(shù)能夠達(dá)到更好的邊緣密合性與牙周指數(shù)。在全瓷修復(fù)中則兩種印膜方式的修復(fù)結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以上結(jié)果證實了修復(fù)治療過程中醫(yī)患之間的友好互動可改善患者的不良情緒，提升修復(fù)滿意度。

3.3 應(yīng)用局限

3.3.1 精密度有待提高 盡管大部分學(xué)者認(rèn)為口內(nèi)數(shù)字化印膜技術(shù)能夠達(dá)到更高的精確度，但這種精確度并未達(dá)到理想中的狀態(tài)，影響其精密度的主要原因在掃描系統(tǒng)的掃描頭。目前系統(tǒng)配用的掃描頭比較纖細(xì)，單視野現(xiàn)場數(shù)據(jù)不足，要想獲取全面性數(shù)據(jù)需多次掃描并整合拼接，而這樣多次拼接的過程中就會擴(kuò)大數(shù)據(jù)的誤差，影響數(shù)據(jù)的精密性。此外，要想實現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效拼接還需要找到明顯且固定的參照點，但由于患者口腔黏膜形態(tài)不夠理想，這樣就會增加數(shù)據(jù)的拼接難度，更加增大了數(shù)據(jù)精密性風(fēng)險。此外，很多實踐治療病例顯示，該技術(shù)對于部分牙弓掃描的精準(zhǔn)度要遠(yuǎn)高于全牙弓，其精準(zhǔn)度還會受到患者口腔環(huán)境以及具體缺損情況的影響。甘寧等[17]曾對28例患者進(jìn)行上頜印膜研究，分別采取傳統(tǒng)印膜法與口內(nèi)數(shù)字化印膜技術(shù)，對比最終的3D圖像以及石膏模型數(shù)據(jù)。研究結(jié)果顯示，不同鄂穹窿高度患者的兩種印膜數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而不同牙列寬度患者的印膜正確度與精密度均存在差異，說明患者牙齒情況以及口腔環(huán)境會對印膜精準(zhǔn)度產(chǎn)生一定的影響。

3.3.2 軟組織還原度不足 經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，采取骨水平種植體的患者一旦取出修復(fù)體就會出現(xiàn)嚴(yán)重的軟組織塌陷與變形情況，這也說明口內(nèi)數(shù)字化印膜技術(shù)在進(jìn)行掃描的時候難以捕捉經(jīng)塑形后的實際牙齦形態(tài)，再加上口內(nèi)掃描儀的掃面范圍與掃描深度比較有限，因此無法真實復(fù)刻患者輪廓較深的牙齦部位。如果患者因牙周病導(dǎo)致軟組織周圍存在唾液、血液等情況，數(shù)字化印膜掃描的難度就會增大，甚至難以確定表面形態(tài)，嚴(yán)重增加修復(fù)后的美學(xué)風(fēng)險[18]。

4 總結(jié)

近年來，數(shù)字化技術(shù)在口腔種植修復(fù)領(lǐng)域發(fā)展迅速，口內(nèi)數(shù)字化印模技術(shù)作為數(shù)字化流程中的重要部分也受到越來越多的關(guān)注，與傳統(tǒng)印模技術(shù)相比，口內(nèi)數(shù)字化印模在臨床操作效率、患者就診體驗、模型儲存、節(jié)約成本等方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。精確的印模是獲得長期穩(wěn)定的修復(fù)效果不可或缺的前提條件。對于傳統(tǒng)種植修復(fù)而言，由于需要借助印模轉(zhuǎn)移桿和替代體間接地獲得種植體與周圍組織的三維位置關(guān)系，種植修復(fù)印模的臨床操作較天然牙固定修復(fù)印模更為復(fù)雜。經(jīng)過臨床實踐，傳統(tǒng)印模技術(shù)已衍生出多種改良方法以盡可能提高模型的精確度，但仍有一定的改善空間。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展及其在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷普及，口內(nèi)數(shù)字化印模技術(shù)因其臨床操作高效、患者體驗更加舒適、便于醫(yī)技患溝通、易于數(shù)據(jù)儲存等優(yōu)勢將越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，取得更好的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益。