踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的修復(fù)與重建研究進(jìn)展

王大鵬

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，廣西桂林 541000

踝關(guān)節(jié)三角韌帶也被稱之為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，可展現(xiàn)出穩(wěn)定內(nèi)踝的作用[1]。從組成角度出發(fā)，三角韌帶包含淺層與深層結(jié)構(gòu)，在淺層方面，涉及到橫跨踝關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)的脛舟韌帶、脛彈簧韌帶、脛跟韌帶等，深層方面主要是指跨過踝關(guān)節(jié)的深層脛距前韌帶、深層脛距后韌帶。同時(shí)，深層通常從內(nèi)踝后丘出發(fā)，與踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)出“逗號(hào)”結(jié)構(gòu)。相對(duì)而言，踝關(guān)節(jié)三角韌帶的解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，在對(duì)其進(jìn)行修復(fù)和重建期間，必須找到對(duì)應(yīng)的等張力點(diǎn)，并且其對(duì)手術(shù)技術(shù)提出了嚴(yán)格的要求。在機(jī)體踝關(guān)節(jié)展開運(yùn)動(dòng)時(shí)，三角韌帶的各個(gè)部分協(xié)同發(fā)揮作用，以便為踝關(guān)節(jié)提供穩(wěn)定支撐。通常在機(jī)體出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷時(shí)，按照對(duì)應(yīng)表現(xiàn)，呈現(xiàn)出踝關(guān)節(jié)或者距下關(guān)節(jié)向外翻、內(nèi)側(cè)三角韌帶受到過度張應(yīng)力的影響而導(dǎo)致?lián)p傷的特征。針對(duì)三角韌帶損傷，若對(duì)其處理方式不當(dāng)，就可能造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等[2]。

1 機(jī)體踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷機(jī)制和診斷

1.1 機(jī)體踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷機(jī)制

結(jié)合三角韌帶損傷種類劃分，其包括急性損傷與慢性損傷兩種，針對(duì)急性三角韌帶而言，多是指踝關(guān)節(jié)外翻或外旋的情況。李凡等[3]在開展研究期間，按照Lauge-Hansen分類方式，對(duì)踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷進(jìn)行分類，認(rèn)為日常生活中常見的類型包括旋前-外展型、旋前-外旋型、旋后-外旋型等。針對(duì)慢性損傷而言，其通常出現(xiàn)在急性損傷未曾得到正規(guī)治療的條件下，一般對(duì)于踝關(guān)節(jié)旋后-外旋型骨折癥狀，在經(jīng)過修復(fù)處理后也會(huì)有50%的患者表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，呈現(xiàn)出慢性損傷的特點(diǎn)。此外，在患者脛后肌腱功能不全的前提下，會(huì)致使內(nèi)側(cè)縱弓降低，后足外展前踝表現(xiàn)為外翻，其內(nèi)側(cè)三角韌帶處在張應(yīng)力的影響下，會(huì)引起脛彈簧韌帶或者脛跟韌帶損傷[4]?；诼怎钻P(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)癥狀，若患者在生活中出現(xiàn)了該種情況，多表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、軟腿感等。

1.2 踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的診斷

結(jié)合臨床調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷時(shí)，多表現(xiàn)出內(nèi)踝局部壓痛、腫脹、淤斑等情況。不過，有時(shí)在診斷三角韌帶損傷時(shí)，受到多方面因素影響，其診斷的敏感性、特異性相對(duì)較低，尤其是針對(duì)旋后-外旋型骨折，即使存在內(nèi)踝區(qū)壓痛的現(xiàn)象，也無法直接判斷屬于三角韌帶損傷。針對(duì)慢性損傷狀況，患者可能不會(huì)表現(xiàn)出明顯的疼痛或壓痛，一般會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)特征，例如，在進(jìn)行下坡或者下樓梯時(shí)，會(huì)感覺到內(nèi)踝疼痛[5]。目前，針對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷癥狀，在對(duì)其實(shí)施診斷時(shí)，并未樹立明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在利用X線片診斷時(shí)，其雖無法直接呈現(xiàn)出三角韌帶損傷的嚴(yán)重程度，但卻可以對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性予以評(píng)價(jià)[6]。通常在X線片下表現(xiàn)為內(nèi)踝間隙增大時(shí)，就預(yù)示著三角韌帶存在撕裂特征，此時(shí)有些患者可能會(huì)因疼痛而放棄體檢，為了明確病情，可給予患者麻醉來降低疼痛，隨后借助應(yīng)力位檢測(cè)明確病情，通常在發(fā)現(xiàn)外翻位內(nèi)踝間隙超過4 mm時(shí)，即可確診。

王強(qiáng)等[7]在開展研究期間，主要關(guān)注患者的疼痛癥狀，即便是內(nèi)踝間隙超過4 mm，也不能將其直接判斷為踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷，因?yàn)檫€存在假陽性的情況，在內(nèi)踝間隙超過5 mm甚至是6 mm的條件下，屬于假陽性的患者仍占有一定比例。黃強(qiáng)等[8]認(rèn)為，通過采取應(yīng)力下X線片的診斷方法，其診斷結(jié)果要優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡檢查，并且X線片具有較高的敏感性與特異性。不過，在實(shí)際檢查期間，受到踝關(guān)節(jié)拍攝體位、測(cè)量方法等因素的影響，執(zhí)行X線片測(cè)量時(shí)在內(nèi)踝間隙方面依舊存在誤差。在此條件下，針對(duì)三角韌帶損傷的可疑患者，還可以執(zhí)行動(dòng)態(tài)超聲診斷，磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）屬于診斷三角韌帶損傷的輔助手段，尤其是對(duì)于急性損傷癥狀，通?？稍诠跔钗粧呙铏z查時(shí)觀察到三角韌帶存在的水腫、斷裂等特征[9]。

2 踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的修復(fù)與重建

當(dāng)前在對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷實(shí)施治療時(shí)，所采用的方法并不固定，相關(guān)研究人員發(fā)現(xiàn)，在對(duì)關(guān)節(jié)開展手術(shù)治療時(shí)，倡導(dǎo)優(yōu)先探明內(nèi)踝的具體情況，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)三角韌帶的修復(fù)，在執(zhí)行修復(fù)三角韌帶期間，可能難以實(shí)現(xiàn)對(duì)外踝的解剖和重建[10]。結(jié)合對(duì)應(yīng)的治療方法，可劃分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療。

2.1 非手術(shù)治療

采取非手術(shù)治療期間，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷癥狀，在滿足骨折復(fù)位后，通常患者踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不會(huì)受到過度影響，也無需執(zhí)行手術(shù)對(duì)三角韌帶予以修復(fù)。不過，在此條件下，存在致使異位骨化及內(nèi)踝骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[11]。從三角韌帶的作用出發(fā)，其能夠有效防止距骨外旋傾斜，可由于三角韌帶包括深淺兩層結(jié)構(gòu)，在術(shù)中很難展現(xiàn)出深層的三角韌帶結(jié)構(gòu)，因此，執(zhí)行修復(fù)重建期間很難對(duì)等長(zhǎng)點(diǎn)予以確定，這也增大了手術(shù)處理的難度[12]。

顧航宇等[13]在開展研究期間，針對(duì)接診的三角韌帶未修復(fù)患者，發(fā)現(xiàn)部分患者表現(xiàn)為外展或外旋時(shí)三角韌帶松弛的特征，并且在執(zhí)行三角韌帶非手術(shù)治療時(shí)，其治療效果有待提升，認(rèn)為采取非手術(shù)治療方式，臨床療效相對(duì)有限，反之，在直接利用修復(fù)三角韌帶和后踝固定治療下，可展現(xiàn)出不錯(cuò)的治療效果。因此，在明確患者的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為不穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，可采取手術(shù)治療方法。

2.2 手術(shù)治療

在處于踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷狀態(tài)下，無論是機(jī)體的踝關(guān)節(jié)保持中立位、跖屈位、背伸位，其三角韌帶均會(huì)表現(xiàn)為緊張?zhí)攸c(diǎn)。同時(shí)，從術(shù)后踝穴復(fù)位不良方面出發(fā)，發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象通常是由三角韌帶卷曲、卡壓所導(dǎo)致。在面對(duì)三角韌帶表現(xiàn)出的急性損傷或者慢性損傷時(shí)，可充分結(jié)合患者的病況特點(diǎn)，選擇對(duì)應(yīng)的修復(fù)與重建手術(shù)實(shí)施治療。針對(duì)急性三角韌帶損傷，在對(duì)其進(jìn)行修復(fù)期間，可采取復(fù)位骨折并執(zhí)行三角韌帶修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，應(yīng)用該種方式，療效顯著，并且一般不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥狀。

在開展期間，面對(duì)接診的外踝骨折合并三角韌帶損傷患者時(shí)，應(yīng)用手術(shù)治療方法，按照規(guī)范化操作，對(duì)患者執(zhí)行縫合錨釘修復(fù)淺層三角韌帶，最終發(fā)現(xiàn)可獲得較好的臨床治療效果，且不存在相關(guān)并發(fā)癥[14]。從冠狀位踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性角度出發(fā)，機(jī)體內(nèi)踝三角韌帶、腓骨遠(yuǎn)端、下脛腓關(guān)節(jié)能夠搭建起足夠穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，并且在上述結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷的條件下，必然會(huì)對(duì)踝關(guān)節(jié)的總體穩(wěn)定性產(chǎn)生影響[15]。因此，在實(shí)施治療期間要重視對(duì)上述結(jié)構(gòu)的修復(fù)。以往研究發(fā)現(xiàn)，在旋轉(zhuǎn)暴力的作用下，很容易致使踝關(guān)節(jié)骨折，即便是患者的下脛腓韌帶未曾受到損傷，也可能干擾到機(jī)體的內(nèi)踝三角韌帶淺層，從而影響到踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[16]。同時(shí)，在采取手術(shù)治療方法時(shí)，要明確軸位踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定環(huán)的重要性，要優(yōu)先執(zhí)行對(duì)三角韌帶淺層的修復(fù)，操作過程中，可對(duì)患者的內(nèi)踝置入1～2枚錨釘，并且在置入時(shí)要控制其深度，避免其直接穿越三角韌帶淺層。滿足踝關(guān)節(jié)置于中立位或者輕度內(nèi)翻狀態(tài)下，對(duì)其執(zhí)行拉緊固定處理，從而促使踝穴位置的恢復(fù)。

在借助手術(shù)治療方法實(shí)現(xiàn)對(duì)三角韌帶的修復(fù)處理時(shí)，使用X線片對(duì)其進(jìn)行復(fù)查，觀察顯示機(jī)體的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙已經(jīng)恢復(fù)到正常狀態(tài)，并且對(duì)應(yīng)的臨床療效可通過功能評(píng)分來加以判斷[17]。一般針對(duì)單純的復(fù)位骨折情況，若以往未曾對(duì)三角韌帶實(shí)施修復(fù)，屬于初次執(zhí)行手術(shù)修復(fù)三角韌帶者，能夠獲得較好的臨床結(jié)果，對(duì)應(yīng)的功能評(píng)分相對(duì)較高。有些研究人員在執(zhí)行帶線錨釘固定時(shí)，會(huì)從距骨中心出發(fā)，至尾部并穿過內(nèi)踝前/后丘實(shí)施固定，并通過有效拉攏，保證三角韌帶深層達(dá)到穩(wěn)定，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)三角韌帶的修復(fù)。不過，在執(zhí)行手術(shù)期間，有時(shí)會(huì)忽略掉“雨刮刷”效應(yīng)的影響，并可能存在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中三角韌帶張力分布不均衡的情況。在對(duì)患者實(shí)施治療前，要優(yōu)先明確踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷癥狀，結(jié)合手術(shù)指征特點(diǎn)，可從以下方面加以判斷：①在術(shù)中可借助外翻應(yīng)力X線予以透視，觀察到距骨較健側(cè)呈現(xiàn)出顯著的傾斜特征（角度維持在15°～20°）。②使用冠狀面、矢狀面實(shí)施掃描檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)雙踝等效骨折伴下脛腓表現(xiàn)為不穩(wěn)定的情況。③呈現(xiàn)出腓骨骨折并伴隨有較為嚴(yán)重的外側(cè)韌帶斷裂特征[18]。

張景波等[19]在探討距骨側(cè)錨釘聯(lián)合內(nèi)踝部金屬墊片修復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶深層斷裂的療效時(shí)，借助回顧性分析，以關(guān)節(jié)外科收治的35例踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶深層斷裂患者為研究對(duì)象，明確患者的性別、Lauge-Hansen分型、三角韌帶斷裂部位等特征，對(duì)上述患者均執(zhí)行錨釘距骨側(cè)置釘，內(nèi)踝內(nèi)側(cè)放置金屬墊片治療，在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行1年時(shí)間的隨訪，并有效依據(jù)患者的臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)距骨側(cè)錨釘與內(nèi)踝部金屬墊片修復(fù)聯(lián)合治療踝關(guān)節(jié)骨折并發(fā)三角韌帶深層斷裂，有助于促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程，效果尚可且并發(fā)癥相對(duì)較少。彭生元等[20]研究建議執(zhí)行切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合手術(shù)修復(fù)韌帶的治療方法，對(duì)照組行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，觀察組行切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合手術(shù)修復(fù)韌帶，最終發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合手術(shù)修復(fù)韌可加快骨折愈合，緩解疼痛，能夠有效改善患者的踝關(guān)節(jié)功能。曾煥北[21]在使用錨釘修補(bǔ)結(jié)合切開內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)治療方法確實(shí)可提高患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)水平，進(jìn)一步提高患者的踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的術(shù)后功能康復(fù)

在對(duì)患者執(zhí)行手術(shù)治療后，需要關(guān)注術(shù)后功能康復(fù)情況，其屬于手術(shù)治療效果的有效補(bǔ)充，能夠?qū)謴?fù)踝關(guān)節(jié)支撐產(chǎn)生積極影響。不過，結(jié)合實(shí)踐過程，發(fā)現(xiàn)在機(jī)體三角韌帶損傷相對(duì)復(fù)雜的前提下，執(zhí)行修復(fù)和重建手術(shù)可能存在一定的難度，最終對(duì)功能康復(fù)提出的要求也存在著差異。此外，受到損傷機(jī)制、踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)遭遇破壞程度的影響，三角韌帶術(shù)后康復(fù)也面臨著困難，需要考慮到非負(fù)重固定時(shí)間以及物理治療的介入時(shí)機(jī)。操作期間，要結(jié)合機(jī)體踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性狀況來優(yōu)化調(diào)整，確保制訂出來的康復(fù)方案滿足個(gè)性化需求。通常在執(zhí)行三角韌帶修復(fù)術(shù)后，間隔2周即可將石膏拆除，使其調(diào)整為功能支具保護(hù)，并協(xié)助患者執(zhí)行踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)。從術(shù)后第4周開始可進(jìn)行有效訓(xùn)練，有效提升肌肉力量，進(jìn)一步提高踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，并預(yù)防踝關(guān)節(jié)腫脹的情況。于第6周即可將行走支具去除，生活中執(zhí)行部分負(fù)重訓(xùn)練，從第12周開始嘗試完全負(fù)重模式，逐漸恢復(fù)正常狀態(tài)。此外，為了促進(jìn)術(shù)后患者的踝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)，還可以借助中藥湯劑治療。羅鈞君[22]在探討使用復(fù)元活血湯促進(jìn)急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的效果時(shí)，選擇執(zhí)行手術(shù)治療后的100例急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者為研究對(duì)象，在實(shí)踐過程中，按照隨機(jī)數(shù)表法將上述患者劃分成對(duì)照組、治療組，并且在術(shù)后階段對(duì)上述患者執(zhí)行常規(guī)治療方法，隨后治療組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加使用復(fù)元活血湯進(jìn)行治療，對(duì)比不同組別患者的臨床治療效果，結(jié)合美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)制定的踝-后足評(píng)分系統(tǒng)（American Orthopedic Ankle Association Ankle Posterior Foot Scoring System, AOFAS）評(píng)分、血漿纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）水平、全血血小板計(jì)數(shù)、踝關(guān)節(jié)疼痛的視覺模擬評(píng)定法（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)分、血漿D-二聚體等指標(biāo)水平，觀察上述患者的并發(fā)癥狀況，最終發(fā)現(xiàn)在實(shí)施治療后，治療組患者的治療總有效率、AOFAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，治療組的踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、血漿FIB的水平、全血血小板計(jì)數(shù)、血漿D-二聚體的水平低于對(duì)照組，治療組的并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者。因此，術(shù)后通過對(duì)患者使用復(fù)元活血湯治療，能夠有效提升臨床療效，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有效緩解其術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。

4 結(jié)語

綜上所述，機(jī)體踝關(guān)節(jié)三角韌帶能夠避免距骨外翻、外旋活動(dòng)過大的情況，并促使踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定。在三角韌帶受到損傷以后，通常其冠狀位閉環(huán)會(huì)受到明顯破壞，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性下降，易出現(xiàn)扁平足等畸形特征，隨著時(shí)間的推移，還可能致使踝關(guān)節(jié)骨軟骨退行性變。結(jié)合患者的具體病況特征，利用影像學(xué)分析等方式，可實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)踝損傷的鑒別。目前，帶線錨釘技術(shù)屬于三角韌帶修復(fù)常用技術(shù)種類，在使用非手術(shù)治療條件下，總體治療效果有待提升，因此，臨床更加傾向于采取手術(shù)治療方法。結(jié)合本次研究?jī)?nèi)容，能夠?yàn)楹罄m(xù)開展同類研究奠定基礎(chǔ)，為踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的臨床診治提供參考。