精細化運營模式下公立醫(yī)院內(nèi)部審計職能發(fā)揮探究

王萌

[摘要]在公立醫(yī)院精細化運營管理水平不斷提升的環(huán)境下，內(nèi)部審計亟須轉(zhuǎn)變思路、創(chuàng)新作為，使內(nèi)部審計監(jiān)督效益化、精細化、縱深化、功能化。本文分析了公立醫(yī)院內(nèi)部審計存在的問題，闡述了精細化運營模式下公立醫(yī)院內(nèi)部審計的職能，并給出在此模式下發(fā)揮好內(nèi)部審計職能的建議，以期推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]精細化運營 ? 公立醫(yī)院 ? 內(nèi)部審計 ? 職能發(fā)揮

前公立醫(yī)院收不抵支現(xiàn)象普遍，持續(xù)良性運

營面臨挑戰(zhàn)，亟須徹底扭轉(zhuǎn)“重資源獲取、輕資源配置”“重臨床服務(wù)、輕運營管理”的傾向，提升精細化運營管理水平，向強化內(nèi)部管理要效益。為適應(yīng)公立醫(yī)院精細化運營的要求，內(nèi)部審計亟須轉(zhuǎn)變思路、創(chuàng)新作為，更加充分有效地發(fā)揮內(nèi)部審計提質(zhì)增效的職能作用，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部審計存在的問題

（一）主要工作停留在日常財務(wù)收支審計方面

公立醫(yī)院內(nèi)部審計目前主要開展的是日常財務(wù)收支方面的審計，對醫(yī)院的發(fā)展方向和主要經(jīng)濟活動、經(jīng)濟效益情況的審計評價分析不足，在促進醫(yī)院治理環(huán)境改善，提高經(jīng)濟效益等方面的促進作用發(fā)揮不足。

（二）在風(fēng)險控制和風(fēng)險防范方面作用發(fā)揮不大

公立醫(yī)院內(nèi)部審計目前更多是限于事后監(jiān)督和檢查，難以由事后審計向事前審計、事中審計、連續(xù)性審計方面轉(zhuǎn)變，無法將過程性、持續(xù)性審計融入醫(yī)院的日常經(jīng)營管理工作中，制約了內(nèi)部審計在風(fēng)險管理方面的作用發(fā)揮。

（三）審計效果有待提升

審計問題整改落實力度需要加強。審計發(fā)現(xiàn)的類似問題反復(fù)出現(xiàn)，屢審屢犯的現(xiàn)象較為普遍，缺乏內(nèi)部審計整改和追責(zé)問責(zé)機制，審計效果和作用打了折扣，限制了內(nèi)部審計在促進財務(wù)管理規(guī)范、加強內(nèi)控制度建設(shè)、防范風(fēng)險等方面推動作用的發(fā)揮。

（四）信息化程度不高

現(xiàn)階段，內(nèi)部審計信息化管理手段相對滯后，還停留在傳統(tǒng)的審計模式，多是通過事后翻閱賬表、憑證完成審計任務(wù)，未建立系統(tǒng)的審計信息管理平臺，無法利用大數(shù)據(jù)等新型技術(shù)方法獲取醫(yī)院數(shù)據(jù)庫各模塊數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)歸集、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)核對、疑點查詢。

二、精細化運營模式下公立醫(yī)院內(nèi)部審計職能

（一）公立醫(yī)院精細化運營模式

公立醫(yī)院精細化運營管理模式是在滿足患者就醫(yī)需求的前提下，以經(jīng)濟效益更優(yōu)化為主要管理目標，對收入、支出業(yè)務(wù)流程，通過預(yù)算、計劃、組織、控制和評價，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理質(zhì)量以及管理效率的提升。收入方面，設(shè)定經(jīng)濟運營管理指標，通過橫向縱向數(shù)據(jù)對比，定期動態(tài)分析指標變動因素，掌握收入增減的因素。以績效管理為手段，定期總結(jié)評價反饋，激勵業(yè)務(wù)科室不斷探索推進和發(fā)展專科特色、提高醫(yī)療水平，從而提升收入運營管理水平。支出方面，全面落實全過程成本核算，對物資采購、基建建設(shè)、藥品耗材使用等重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從采購、入庫、領(lǐng)用、消耗等方面嚴格規(guī)范管理，確保每筆費用都分攤到各使用科室，能夠正確匯總各科室真實發(fā)生的支出費用，實現(xiàn)科室收、支兩大經(jīng)濟效益目標管理，有效控制成本，促進節(jié)約，杜絕浪費。以績效評價視角分析經(jīng)濟運營的目標、執(zhí)行、結(jié)果，向管理要效益。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部審計功能定位

內(nèi)部審計作為醫(yī)院內(nèi)部控制體系的基礎(chǔ)和重要組成部分，其職能已超出以前的經(jīng)濟監(jiān)督和查錯糾弊。通過對醫(yī)院運營管理的健全性、效益性的分析評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運營存在的問題，提出有針對性的審計建議，實現(xiàn)醫(yī)院運營的主動性、預(yù)防性審查和監(jiān)督，協(xié)助高層有效履行管理職能和風(fēng)險防控，突出管理審計和效益審計，持續(xù)推進醫(yī)院管理制度的健全和發(fā)展。

1.逐步向風(fēng)險導(dǎo)向型內(nèi)部審計模式轉(zhuǎn)變。

醫(yī)院內(nèi)部審計建立多維度立體化審計防范體系，由事后審計向事前、事中、事后全過程審計轉(zhuǎn)變；由單純查錯糾弊及財務(wù)審計向“多維度、縱深化”管理審計、績效審計轉(zhuǎn)變。加強對醫(yī)院財務(wù)管理、物資采購、基建建設(shè)、藥品耗材使用等重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的專項審計，客觀反映和評價各項業(yè)務(wù)活動的實施情況，及時揭示醫(yī)院運營過程中的風(fēng)險薄弱環(huán)節(jié)，構(gòu)建多維度、立體化的審計防范體系，實現(xiàn)對各項運營活動的監(jiān)督和保護。

2.逐步加大審計發(fā)現(xiàn)問題督導(dǎo)整改力度。

在內(nèi)部審計結(jié)果充分利用上下功夫，積極構(gòu)建內(nèi)部審計整改閉環(huán)管理體系。推動各項經(jīng)濟活動依法依規(guī)開展，規(guī)范內(nèi)部管理，推動發(fā)現(xiàn)問題—解決問題—反饋實施的閉環(huán)管理，促進內(nèi)部審計結(jié)果有效運用。

三、精細化運營模式下公立醫(yī)院內(nèi)部審計職能發(fā)揮的建議

（一）建立審計分析指標體系，實現(xiàn)審計監(jiān)督效益化

1.建立經(jīng)濟運營審計分析指標體系。

動態(tài)掌握科室收入、利潤、成本、費用、資產(chǎn)變化情況，對一段時期內(nèi)開展的經(jīng)濟運營舉措進行評價反饋，從而驗證計劃和措施是否達到預(yù)期效果（見表1）。比如，對影響門診量或床位使用率的因素是否有充分的調(diào)研并有積極的應(yīng)對措施，成本費用控制能否達到預(yù)期目標等。通過分析和驗證，查找不足和短板，持續(xù)改進。

通過表1中的指標可以看出，按性質(zhì)將經(jīng)濟運營管理指標分為三類共16項。

第一類為經(jīng)濟運營情況指標，共2項，體現(xiàn)門診、住院人次量。該指標是醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)功能最直接的體現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)功能全，治愈率、診斷準確率高，能滿足患者不同的就醫(yī)需求，門診量和床位使用率就會增加。這是醫(yī)院發(fā)展的硬指標，是核心競爭力的體現(xiàn)。此類指標的特點是受外部因素影響大，包括同行業(yè)競爭、患者付費能力、國家政策調(diào)控、所處地理位置等。指標的制定及結(jié)果分析應(yīng)緊貼醫(yī)院實際，以促進業(yè)務(wù)開展，提升診療技術(shù)水平。

提升指標的措施主要包括以下幾方面。一是制訂并實施提升專業(yè)技術(shù)學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力的計劃。與三級綜合醫(yī)院建立聯(lián)系，提供學(xué)習(xí)進修機會，營造醫(yī)療技術(shù)比、學(xué)、趕、超的濃厚氛圍，切實提高醫(yī)生的診療水平。二是開展市場調(diào)查分析，對常見病、多發(fā)病的病種分析市場發(fā)展?jié)摿?，建立投入低、見效快、患者需求度高、同行業(yè)競爭少的特色小?？疲瑪U大醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，提升門診量。三是充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用，加強與上級醫(yī)院多學(xué)科合作，促進在三級醫(yī)院分流下來的門診量流向本院。

第二類為經(jīng)濟運營成果指標，共10項，通過收支配比反映盈利能力以及成本費用的控制情況。此類指標的特點有以下幾方面。一是受外界因素影響小，如藥占比、耗占比等指標，通過內(nèi)部控制，實行目標管理，能夠有效降低。二是通過對比分析反映盈利能力，支出、費用控制情況，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，增收節(jié)支，提高利潤率。三是此類指標是比率指標，能夠有效避免各科室因環(huán)境位置、醫(yī)療技術(shù)力量、人員配備結(jié)構(gòu)和素質(zhì)能力、配置的設(shè)備資源分布等方面的差異造成數(shù)據(jù)比對不合理的問題。

第三類為經(jīng)濟運營趨勢指標，共4項。此類指標的特點包括以下幾方面。一是通過數(shù)據(jù)環(huán)比、同比分析以及同行業(yè)對比，反映利潤增長趨勢。二是從醫(yī)療服務(wù)增長率以及占有比例趨勢增長的分析，體現(xiàn)科室盈利能力的優(yōu)化。通過設(shè)備投入產(chǎn)出分析，反映科室資產(chǎn)利潤率的發(fā)展變化趨勢。

2.開展經(jīng)濟效益審計。

經(jīng)濟運營指標全面反映醫(yī)院經(jīng)營管理能力水平，是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要手段。經(jīng)濟效益審計是對一定時期運營結(jié)果的分析評價，通過審計指標分析評價，來探尋實現(xiàn)效益增長的有效措施和途徑，掌握收入、成本、資產(chǎn)的變化規(guī)律，建立成本控制目標，明確醫(yī)院及各業(yè)務(wù)科室營運的最佳行動方向，為醫(yī)院管理提供決策依據(jù)，引導(dǎo)臨床、醫(yī)技醫(yī)輔科室加強運營管理，強化成本控制，多措并舉開源節(jié)流，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、低耗、高效的經(jīng)營管理模式。

（二）推進科室成本核算，實現(xiàn)審計監(jiān)督精細化

1.科室成本核算現(xiàn)狀。

從目前來看，醫(yī)院的成本控制、支出管理主要由財審部門完成，財審部門也只是對支出報銷手續(xù)的規(guī)范性和審批流程進行審核和審計，尤其關(guān)注問題多風(fēng)險大的辦公用品采購、設(shè)備維修、后勤維修、耗材器材購置等支出是否存在超支、浪費現(xiàn)象且是否有系統(tǒng)化的有效措施，然而采購科室、臨床業(yè)務(wù)科室并不在意成本支出的多少。因此，應(yīng)推進科室成本核算，將成本費用管理目標與科室獎懲掛鉤，使臨床業(yè)務(wù)科室對每一筆支出都精打細算，從而全員能動，開展節(jié)能降耗，緩解醫(yī)院運營壓力。

2.開展成本核算審計。

作為成本目標管理的重要職能，對成本目標的制定、執(zhí)行和評價管理體系發(fā)揮督導(dǎo)作用，貫穿于整個成本控制過程。

一是加強成本計劃監(jiān)督。年初對成本目標的制定進行歷史數(shù)據(jù)對比，審計監(jiān)督指標的制定應(yīng)符合醫(yī)院發(fā)展策略。以月度、季度、年度為單位對成本管理目標的執(zhí)行進行過程監(jiān)督，并進行績效評價，將評價結(jié)果納入績效考核。

二是加強關(guān)鍵點監(jiān)督。對科室發(fā)生的直接費用，如藥品使用、辦公用品及耗材采購、設(shè)備維修、后勤采購等關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)督導(dǎo)，執(zhí)行采購計劃、驗收、領(lǐng)用清單制度。驗收單詳細填寫采購物品全稱，注明商標、生產(chǎn)廠家、規(guī)格型號、等級、數(shù)量、價格、金額等內(nèi)容。領(lǐng)用清單由使用科室填寫，負責(zé)人簽字，一式三份，作為成本費用歸集和分攤的基礎(chǔ)資料。

三是加強全流程監(jiān)督。成本發(fā)生使用科室和采購科室是成本控制的執(zhí)行方，是成本核算基礎(chǔ)管理的薄弱環(huán)節(jié)，往往存在“問題多、風(fēng)險大”的情況。重點審計成本支出流程及報銷手續(xù)，對各項物資采購、驗收、領(lǐng)用及費用分攤管理制度進行審計監(jiān)督。對不符合報銷手續(xù)的，比如，報銷費用存入個人賬戶未使用公務(wù)卡結(jié)算、計劃驗收清單內(nèi)容填寫不全、未按規(guī)定附稅控系統(tǒng)費用明細、物資采購未按規(guī)定流程等影響成本歸集和分攤的，明確責(zé)任科室，提出審計建議，督導(dǎo)責(zé)任科室問題整改，對未整改到位的開展專項跟蹤督導(dǎo)。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀問題或線索，移交紀檢監(jiān)察部門進行核查落實。促進成本核算規(guī)范化、數(shù)據(jù)化、精細化，推進科室成本核算順利進行。

（三）推進工程項目跟蹤審計，實現(xiàn)審計監(jiān)督縱深化

1.醫(yī)院工程項目管理現(xiàn)狀。

醫(yī)院日常零星維修工程具有工程量小、日常發(fā)生次數(shù)較多、較為分散的特點。在年中或年末提交工程結(jié)算書時，內(nèi)審部門一般聘請工程咨詢第三方進行結(jié)算審計。從結(jié)果來看，發(fā)現(xiàn)施工合同、施工簽證單簽訂不規(guī)范，隱秘工程、重復(fù)工程等問題復(fù)雜，存在內(nèi)部控制疏漏，監(jiān)管不到位現(xiàn)象。

2.開展工程項目全過程跟蹤審計。

按照國家相關(guān)的法律法規(guī)，對工程項目實行全過程跟蹤審計，審計監(jiān)督按照問題線索實施縱深化審計督導(dǎo)，不再局限于工程竣工后對工程決算資料進行審計，而是聘請第三方專業(yè)機構(gòu)全方位、及時地進行全過程審計。一是從工程項目設(shè)立招標階段，聘請第三方機構(gòu)制定招標控制價，招標擇優(yōu)選擇設(shè)計施工單位，在保證項目使用功能前提下，優(yōu)化設(shè)計方案，降低工程造價。二是施工階段，第三方機構(gòu)緊跟施工現(xiàn)場，做好工程施工記錄，關(guān)注工程量計算是否正確，重點審計隱蔽簽證和重復(fù)簽證。三是內(nèi)審部門選擇有信用、有資質(zhì)、專業(yè)程度高的兩到三家工程咨詢機構(gòu)進行跟蹤檢查監(jiān)督，防范利益亂象，提高監(jiān)督質(zhì)量。

（四）推進審計結(jié)果運用，實現(xiàn)審計監(jiān)督功能化

1.健全審計整改監(jiān)督機制。

對于審計發(fā)現(xiàn)問題，建章立制，持續(xù)督導(dǎo)整改。形成整改問責(zé)長效管理機制，聯(lián)合財務(wù)、紀檢監(jiān)察部門協(xié)同督促整改機制，形成審計整改合力，促進整改落實。

2.實行審計整改閉環(huán)管理。

完善審計問題整改流程：一是建立問題清單，分清問題類型，明確責(zé)任科室，制定整改措施，確定整改時限。二是實施問題認領(lǐng)銷號制度，對問題清單認領(lǐng)一項，整改一項。責(zé)任科室符合整改要求的，標記“問題整改完成”；整改不到位的，退回整改。三是對持續(xù)整改不到位的，深入分析原因，建立專項跟蹤督導(dǎo)，確保整改到位。

3.建立審計整改問責(zé)機制。

及時匯總整理問題整改落實情況，建立問題整改檔案，按月度、季度、年度匯報和公布問題整改動態(tài)變化，將責(zé)任科室審計整改情況納入績效考核。對整改不力、效果不到位的責(zé)任科室或責(zé)任人，實行問責(zé)，促進審計成果充分利用。

（作者單位：淄博市市級機關(guān)醫(yī)院，郵政編碼：255000，電子郵箱：2659643233@qq.com）

主要參考文獻

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