公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)踐中的問題及改進(jìn)

曾緒曉 成都市青白江區(qū)婦幼保健院

引言

全面預(yù)算管理是指醫(yī)院對所有經(jīng)濟(jì)活動實(shí)行全面管理，全部納入預(yù)算管理范圍[1]。全面預(yù)算管理可以促進(jìn)醫(yī)院強(qiáng)化預(yù)算約束，提高資源配置能力，加強(qiáng)醫(yī)院整體的協(xié)作與溝通，控制運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)的管理需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略及規(guī)劃，對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。對照全面預(yù)算管理的相關(guān)要求，目前醫(yī)院的預(yù)算管理還存在諸多不足，需要持續(xù)改進(jìn)。

一、全面預(yù)算管理存在的主要問題

（一）管理層對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的制定不夠重視

全面預(yù)算管理應(yīng)以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略作為導(dǎo)向，管理層對發(fā)展戰(zhàn)略制定的重視不夠，造成預(yù)算不能滿足醫(yī)院發(fā)展、目標(biāo)方針、經(jīng)營計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)，資源的配置與戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃相背離。

（二）醫(yī)院各科室對預(yù)算管理工作參與的積極性不高

醫(yī)院預(yù)算管理通常被認(rèn)為是財(cái)務(wù)部門的事情，預(yù)算編制、執(zhí)行分析、考核均由財(cái)務(wù)部門完成。由于財(cái)務(wù)部門對實(shí)際業(yè)務(wù)了解不全面，造成預(yù)算編制與醫(yī)院業(yè)務(wù)活動及科室工作計(jì)劃脫節(jié)，科室無法按照下達(dá)的預(yù)算執(zhí)行，預(yù)算執(zhí)行難以控制。

（三）醫(yī)院各科室對其在預(yù)算管理各環(huán)節(jié)中的職責(zé)認(rèn)識不清

預(yù)算管理是過程的管理，各科室對其在預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核各環(huán)節(jié)中對應(yīng)的職責(zé)認(rèn)識不清，無法實(shí)現(xiàn)全員的全過程參與。

（四）醫(yī)院對預(yù)算的歸口管理職責(zé)分解不全面

醫(yī)院未對所有的預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行歸口管理或?qū)w口部門的職責(zé)劃分不細(xì)、不明確，造成部分預(yù)算項(xiàng)目無歸口部門管理，部分歸口管理部門未充分履行管理職責(zé)，無法實(shí)現(xiàn)全口徑、全方位的預(yù)算管理。

（五）預(yù)算彈性不足

由于預(yù)算編制方法的選擇、預(yù)算編制人員的疏忽、外部環(huán)境政策及監(jiān)管要求的變化等情況，部分事項(xiàng)在年初預(yù)算編制時(shí)，無預(yù)算或超預(yù)算。雖然部分金額較小，但無預(yù)算造成工作無法順利開展。

（六）醫(yī)院設(shè)置的預(yù)算考核指標(biāo)單一

醫(yī)院預(yù)算考核指標(biāo)設(shè)置單一主要體現(xiàn)在：一是以往的預(yù)算指標(biāo)考核有的僅停留在對預(yù)算執(zhí)行率的考核，可能造成突擊花錢和資源浪費(fèi)。二是有的僅考核財(cái)務(wù)指標(biāo)，未考慮如效率、患者滿意度、人員成長等非財(cái)務(wù)指標(biāo)，不利于醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。三是未區(qū)分科室的業(yè)務(wù)性質(zhì)，設(shè)置不同的預(yù)算考核指標(biāo)，造成指標(biāo)設(shè)置不合理，無法對指標(biāo)進(jìn)行考核。

二、全面預(yù)算管理存在問題的解決措施

（一）建立全院參與的三級預(yù)算管理體系

將預(yù)算管理分為決策機(jī)構(gòu)、工作機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)三級組織結(jié)構(gòu)，把醫(yī)院所有的科室全部納入預(yù)算管理范圍。決策機(jī)構(gòu)包括主管及財(cái)政部門、醫(yī)院黨委會、預(yù)算管理委員會。工作機(jī)構(gòu)包括預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理部門。執(zhí)行機(jī)構(gòu)包括各臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、職能部門等預(yù)算執(zhí)行部門。

（二）結(jié)合預(yù)算管理各環(huán)節(jié)細(xì)化明確機(jī)構(gòu)職責(zé)

1.預(yù)算編制及審批流程中各機(jī)構(gòu)職責(zé)

（1）決策機(jī)構(gòu)

黨委會的主要職責(zé)為：制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃。審議醫(yī)院預(yù)算管理制度、預(yù)算方案、預(yù)算報(bào)告、決算報(bào)告。

全面預(yù)算管理委員會的主要職責(zé)為：確定醫(yī)院預(yù)算年度的重點(diǎn)工作和發(fā)展目標(biāo)。審議醫(yī)院預(yù)算管理制度。審議年度預(yù)算目標(biāo)、預(yù)算編制方法和編制程序及預(yù)算草案。

（2）工作機(jī)構(gòu)

全面預(yù)算管理辦公室的主要職責(zé)為：初擬下年度預(yù)算基本目標(biāo)，下發(fā)經(jīng)決議的預(yù)算基本目標(biāo)。組織、指導(dǎo)各科室編制預(yù)算。編制醫(yī)院預(yù)算草案并根據(jù)審議意見修改醫(yī)院預(yù)算草案。分解、細(xì)化、下達(dá)經(jīng)上級主管部門審批后的預(yù)算。

預(yù)算歸口管理部門的主要職責(zé)為：編制、審核歸口預(yù)算，對科室上報(bào)的歸口預(yù)算進(jìn)行專業(yè)論證、統(tǒng)籌平衡，提升預(yù)算管理專業(yè)化水平。

（3）執(zhí)行機(jī)構(gòu)

預(yù)算執(zhí)行部門的主要職責(zé)為：根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定科室業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃、科室收支計(jì)劃。向預(yù)算歸口管理部門申報(bào)歸口預(yù)算。

2.預(yù)算執(zhí)行與分析流程中的機(jī)構(gòu)職責(zé)

（1）決策機(jī)構(gòu)

全面預(yù)算管理委員會的主要職責(zé)為：審議預(yù)算執(zhí)行報(bào)告及執(zhí)行中的重大問題。審議預(yù)算調(diào)整，并上報(bào)。通過對預(yù)算執(zhí)行情況的檢查、監(jiān)督和分析，提出改善措施。

（2）工作機(jī)構(gòu)

全面預(yù)算管理辦公室的主要職責(zé)為：監(jiān)督、分析各科室的預(yù)算執(zhí)行情況，定期向各科室下達(dá)預(yù)算執(zhí)行情況。督促各科室對執(zhí)行偏差大的預(yù)算項(xiàng)目，分析原因并制定整改措施。監(jiān)督整改措施落實(shí)情況及整改效果。負(fù)責(zé)收集并報(bào)送預(yù)算調(diào)整申請。

預(yù)算歸口管理部門的主要職責(zé)為：嚴(yán)格按照批復(fù)預(yù)算，監(jiān)督管理執(zhí)行科室的歸口預(yù)算執(zhí)行情況。對預(yù)算執(zhí)行偏差較大的情況，分析原因、制定并落實(shí)整改措施。厲行節(jié)約，制定歸口預(yù)算控制方案，持續(xù)改進(jìn)工作，提高資源利用效率。收集歸口預(yù)算調(diào)整申請，審核并報(bào)送預(yù)算管理辦公室。

（3）執(zhí)行機(jī)構(gòu)

預(yù)算執(zhí)行部門的主要職責(zé)為：嚴(yán)格按照批復(fù)預(yù)算執(zhí)行，厲行節(jié)約，并接受監(jiān)督檢查。提出本科室預(yù)算調(diào)整的申請。提出預(yù)算管理和成本控制相關(guān)意見。

3.預(yù)算考核流程中機(jī)構(gòu)職責(zé)

（1）決策機(jī)構(gòu)

全面預(yù)算管理委員會的主要職責(zé)為：審議預(yù)算績效考核方案。審議年度預(yù)算考核結(jié)果。

（2）工作機(jī)構(gòu)

全面預(yù)算管理辦公室的主要職責(zé)為：制定預(yù)算目標(biāo)考核方案。定期對指標(biāo)進(jìn)行考核，形成考核結(jié)果。向運(yùn)營部上報(bào)考核結(jié)果，應(yīng)用于績效考核。

預(yù)算歸口管理部門的主要職責(zé)為：配合預(yù)算指標(biāo)考核，確認(rèn)預(yù)算考核結(jié)果。

（3）執(zhí)行機(jī)構(gòu)

預(yù)算執(zhí)行部門的主要職責(zé)為：提供預(yù)算考核數(shù)據(jù)。配合預(yù)算指標(biāo)考核，確認(rèn)預(yù)算考核結(jié)果。

4.決算流程中的機(jī)構(gòu)職責(zé)

（1）決策機(jī)構(gòu)

黨委會、全面預(yù)算管理委員會的主要職責(zé)為：審議決算報(bào)告。

（2）工作機(jī)構(gòu)

全面預(yù)算管理辦公室的主要職責(zé)為：組織編制醫(yī)院決算報(bào)告。

預(yù)算歸口管理部門的主要職責(zé)為：提供決算數(shù)據(jù)。（3）執(zhí)行機(jī)構(gòu)

預(yù)算執(zhí)行部門的主要職責(zé)為：提供決算數(shù)據(jù)。

（三）對預(yù)算的歸口管理職責(zé)進(jìn)行全面分解

醫(yī)院應(yīng)將所有的預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行歸口管理，并明確細(xì)化歸口管理部門的具體職責(zé)，充分發(fā)揮歸口部門審核及管理作用，真正做到預(yù)算管理的全口徑和全方位覆蓋。如在修建工程預(yù)算的編制中，應(yīng)先由科室負(fù)責(zé)提出申請及需求，并經(jīng)科室管理小組審議通過。后由工程部負(fù)責(zé)確認(rèn)需求、項(xiàng)目初評、編制概算、申請立項(xiàng)。再由預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)項(xiàng)目分類、審核、篩選，協(xié)調(diào)經(jīng)費(fèi)來源。再由工程部、醫(yī)務(wù)部、院感科、審計(jì)部、財(cái)務(wù)部等組成的預(yù)算專門小組負(fù)責(zé)實(shí)地勘察，對項(xiàng)目進(jìn)行評議，提出意見并進(jìn)行項(xiàng)目的急緩排序。最后由預(yù)算辦理辦公室負(fù)責(zé)匯總意見，提出立項(xiàng)建議，上報(bào)預(yù)算管理委員會。

（四）設(shè)置機(jī)動預(yù)算，增強(qiáng)預(yù)算彈性

醫(yī)院在年初編制預(yù)算時(shí)應(yīng)設(shè)置機(jī)動預(yù)算，留存預(yù)算備用金，來增強(qiáng)預(yù)算彈性，應(yīng)對人為疏忽、意外及不可控因素造成的支出事項(xiàng)。

（五）利用平衡計(jì)分卡設(shè)置預(yù)算考核指標(biāo)

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，利用平衡計(jì)分卡[2]從四個(gè)維度對不同業(yè)務(wù)性質(zhì)的科室設(shè)置預(yù)算考核指標(biāo)，并按照管理目標(biāo)對預(yù)算指標(biāo)設(shè)置不同的權(quán)重。

不同業(yè)務(wù)性質(zhì)科室預(yù)算考核指標(biāo)設(shè)置如表1 所示。

表1 不同業(yè)務(wù)性質(zhì)科室預(yù)算考核指標(biāo)設(shè)置

1.門診科室預(yù)算指標(biāo)設(shè)置

（1）財(cái)務(wù)維度指標(biāo)為收支結(jié)余率，目標(biāo)為上年收支結(jié)余率，權(quán)重為30%。

（2）客戶維度指標(biāo)包括門急診人次增長率指標(biāo)，目標(biāo)為上年門急診人次數(shù)，權(quán)重為10%。投訴率指標(biāo)，目標(biāo)為上年投訴率，權(quán)重為5%。

（3）內(nèi)部流程維度指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)收入占比指標(biāo)，目標(biāo)為上年醫(yī)療服務(wù)收入占比數(shù)，權(quán)重為5%。每診次耗材指標(biāo)，目標(biāo)為上年每診次耗材支出數(shù)，權(quán)重為20%。每診次藥品指標(biāo)，目標(biāo)為上年每診次藥品支出數(shù)，權(quán)重為20%。

（4）學(xué)習(xí)與成長維度指標(biāo)包括課題研究支出預(yù)算執(zhí)行率指標(biāo)，目標(biāo)為100%，權(quán)重為5%?？剖遗嘤?xùn)人次指標(biāo)，目標(biāo)為上年科室培訓(xùn)人次數(shù)，權(quán)重為5%。

2.住院科室預(yù)算指標(biāo)設(shè)置

（1）財(cái)務(wù)維度指標(biāo)為收支結(jié)余率，目標(biāo)為上年收支結(jié)余率，權(quán)重為30%。

（2）客戶維度包括出院人次增長率指標(biāo)，目標(biāo)為上年出院人次數(shù)，權(quán)重為5%。投訴率指標(biāo)，目標(biāo)為上年投訴率，權(quán)重為5%。

（3）內(nèi)部流程維度醫(yī)療服務(wù)收入占比指標(biāo)，目標(biāo)為上年醫(yī)療服務(wù)收入占比數(shù)，權(quán)重為5%。病床使用率指標(biāo)，目標(biāo)為病床使用率，權(quán)重為5%。每床日耗材指標(biāo)，目標(biāo)為上年床日耗材支出數(shù)，權(quán)重為20%。每床日藥品指標(biāo)，目標(biāo)為上年每床日藥品支出數(shù)，權(quán)重為20%。

（4）學(xué)習(xí)與成長維度包括課題研究支出預(yù)算執(zhí)行率指標(biāo)，目標(biāo)為100%，權(quán)重為5%。科室培訓(xùn)人次指標(biāo)，目標(biāo)為上年科室培訓(xùn)人次數(shù)，權(quán)重為5%。

3.醫(yī)技科室預(yù)算指標(biāo)設(shè)置

（1）財(cái)務(wù)維度指標(biāo)為收支結(jié)余率，目標(biāo)為上年收支結(jié)余率，權(quán)重為40%。

（2）客戶維度指標(biāo)為業(yè)務(wù)增長率，目標(biāo)為上年業(yè)務(wù)量數(shù)，權(quán)重為10%。

（3）內(nèi)部流程維度指標(biāo)包括百元設(shè)備收入指標(biāo)，目標(biāo)為上年百元設(shè)備收入數(shù)，權(quán)重為20%。百元收入耗材消耗指標(biāo)，目標(biāo)為上年百元收入耗材消耗數(shù)，權(quán)重為20%。

（4）學(xué)習(xí)與成長維度包括課題研究支出預(yù)算執(zhí)行率指標(biāo)，目標(biāo)為100%，權(quán)重為5%?？剖遗嘤?xùn)人次指標(biāo)，目標(biāo)為上年科室培訓(xùn)人次數(shù)，權(quán)重為5%。

4.行政后勤科室預(yù)算指標(biāo)設(shè)置

（1）財(cái)務(wù)維度指標(biāo)包括預(yù)算執(zhí)行率指標(biāo)，目標(biāo)為100%，權(quán)重為10%。預(yù)算編制及下達(dá)指標(biāo)，目標(biāo)為及時(shí)上報(bào)歸口項(xiàng)目預(yù)算數(shù)據(jù)，及時(shí)分解下達(dá)批復(fù)預(yù)算指標(biāo)，權(quán)重為10%。預(yù)算調(diào)整指標(biāo)，目標(biāo)為嚴(yán)格履行預(yù)算調(diào)整審批程序，權(quán)重為10%。預(yù)算考核指標(biāo)，目標(biāo)為及時(shí)提供預(yù)算考核數(shù)據(jù)，確認(rèn)配合預(yù)算考核工作，權(quán)重為10%。

（2）客戶維度指標(biāo)為業(yè)務(wù)科室滿意度，目標(biāo)為業(yè)務(wù)科室對行政后勤科室無投訴，權(quán)重為10%。

（3）內(nèi)部流程維度指標(biāo)包括日常支出控制指標(biāo)，目標(biāo)為上年日常支出收入比，權(quán)重為20%。項(xiàng)目支出控制指標(biāo)，目標(biāo)為項(xiàng)目支出預(yù)算數(shù)，權(quán)重為20%。

（4）學(xué)習(xí)與成長維度指標(biāo)為科室培訓(xùn)人次指標(biāo)，目標(biāo)為上年科室培訓(xùn)人次，權(quán)重為10%。

結(jié)語

醫(yī)院需要建立全院參與的三級預(yù)算管理體系、細(xì)化明確各機(jī)構(gòu)在預(yù)算管理各環(huán)節(jié)的職責(zé)、將所有預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行歸口管理、根據(jù)科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)設(shè)置綜合的預(yù)算指標(biāo)體系，才能真正達(dá)到醫(yī)院全面預(yù)算管理的要求。