重癥蜂蜇傷的血液凈化治療進展

韋廷求　楊勝淋

【關(guān)鍵詞】 蜂蜇傷；器官功能損傷；血液凈化

中圖分類號：R595.8 文獻標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.07.015

蜂蜇傷是山區(qū)野外常見的群體性急危重癥［1］。蜂毒成分復(fù)雜，由磷脂酶A2和透明質(zhì)酸等酶類，組胺、5-羥色胺和兒茶酚胺等胺類，以及多肽類（Mastoparans、Melittin等）和其他化合物組成［2］。蜂蜇傷后蜂毒隨著螫針進入人體，通過過敏反應(yīng)和蜂毒的直接作用引發(fā)各種臨床癥狀。蜂蜇傷后病情嚴(yán)重程度主要與蜂的種類、蜂蜇傷的數(shù)量及叮咬范圍有關(guān)。輕者表現(xiàn)為傷處局部過敏反應(yīng)、腫痛及皮膚損傷，重癥可出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），如橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）、血管內(nèi)溶血、肝損傷、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、凝血功能異常和神經(jīng)損傷等［2］。凌進華等［3］提出以MODS病情嚴(yán)重度評分系統(tǒng)［4］≥4分作為重癥蜂蜇傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)生率及病死率逐漸升高［5］，可高達70%以上［6-7］。劉俊鐸［8］認(rèn)為蜇傷30處以上且治療不及時，病死率最高達90%。血液凈化是治療蜂毒中毒的有效手段，中國專家共識［1］建議在蜇傷后8～12 h內(nèi)盡快進行血液凈化，危及生命時則應(yīng)立即進行。連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）可有效清除體內(nèi)毒素，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，改善全身炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體免疫穩(wěn)態(tài)，改善外周微循環(huán)，改善MODS器官功能，進而有效提高生存率［9］。但CVVH清除蛋白結(jié)合毒素的效果差，多采用聯(lián)合血液灌流（hemoperfusion，HP）或血漿置換（plasma exchange，PE）方式進行序貫治療［10］。此外，雙重血漿分子吸附（dual plasma molecular adsorption，DPMA）采用中性大孔樹脂和離子交換樹脂雙吸附器進行血漿吸附，可增強對蜂毒等有害物質(zhì)的清除［11］。不同血液凈化聯(lián)合方案各有優(yōu)缺點，但優(yōu)選方案尚無標(biāo)準(zhǔn)，缺少高質(zhì)量的隨機對照研究證據(jù)。近年蜂蜇傷有增無減，本文復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，對重癥蜂蜇傷的多器官功能損傷的特點及血液凈化治療進展進行綜述，為重癥蜂蜇傷的及時有效診療提供參考。

1 常規(guī)治療與器官功能保護

1.1 常規(guī)處理

蜂蜇傷后充分暴露蜇傷部位，頭部蜂蜇傷可剪去周圍頭發(fā)，小心拔出滯留于皮膚內(nèi)的毒刺，仔細(xì)檢查是否有毒刺和毒囊殘留，可用細(xì)針挑出或膠布粘貼帶出毒刺和毒囊，避免用力擠壓蜂蜇傷部位［12］。胡蜂或黃蜂蜇傷可用弱酸性溶液（如食醋、3%的硼酸水、1%的醋酸等）沖洗，也可直接用清水或生理鹽水沖洗［13］；同時積極應(yīng)用抗組胺藥和皮質(zhì)類固醇等抗炎抗過敏［14］；維持水電解質(zhì)酸堿平衡，堿化尿液，防止因毒素所致的RM及溶血所致的AKI；檢測感染指標(biāo)，必要時予抗感染治療；肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素［1］。

1.2 保護器官功能

①腎功能：早期、足量補液，水化治療，保證腎灌注，促進毒素排泄；同時監(jiān)測心肺功能，避免容量負(fù)荷過度導(dǎo)致心肺功能衰竭。觀察每小時尿量、尿液顏色變化，適當(dāng)堿化尿液，監(jiān)測腎功能變化［1］。薛痕等人［14］認(rèn)為早期使用糖皮質(zhì)激素有利于腎功能的恢復(fù)。②心血管系統(tǒng)：汪旭等人［15］指出宜進行心電圖、心臟超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、心肌酶、腦鈉肽、血乳酸等指標(biāo)變化，加強營養(yǎng)心肌，及時糾正低血壓、高血壓、心律失常等。③呼吸系統(tǒng)：監(jiān)測呼吸頻率、幅度、節(jié)律及兩肺呼吸音、有無呼吸道梗阻和呼吸抑制等，監(jiān)測實時脈搏血氧飽和度（SpO2）；定期復(fù)查血氣分析、胸部影像學(xué)；注意氣道管理，保持呼吸道通暢，出現(xiàn)痰多、喘息時使用氣道濕化、霧化祛痰及支氣管擴張劑等，關(guān)注并及時處理過敏致喉頭及肺水腫［1］。④血液系統(tǒng)：有專家共識［16］提出密切觀察患者有無皮膚、黏膜出血點、血泡、瘀斑及穿刺部位滲血，監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能、溶血指標(biāo)，必要時輸成分血或凝血因子治療。⑤其他：合并神經(jīng)功能損傷者，需要實時監(jiān)測患者神志、意識、認(rèn)知、肢體感覺及活動、神經(jīng)肌肉反射等變化，檢查提示腦水腫時予脫水降顱壓治療，必要時可予亞低溫治療；合并消化系統(tǒng)損傷者，觀察有無黑便、血便、鞏膜黃染、黃疸、腹部壓痛及反跳痛等癥狀，有胃應(yīng)激性損傷時予抑酸護胃治療，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高時予護肝治療［1］。

2 血液凈化治療（blood purification treatment，BPT）

腎臟是蜂毒損害的主要靶器官，AKI是其突出的臨床表現(xiàn)。LI等［17］研究發(fā)現(xiàn)，AKI患者合并MODS的病死率非常高（64.52%）。群蜂蜇傷常造成急性腎功能衰竭（acute renal failure， ARF），鮮見單只蜂蜇傷引發(fā)ARF的報道。仲艾芳［18］研究認(rèn)為嚴(yán)重的蜂蜇傷后的低血容量和酸中毒的患者更易發(fā)生血管內(nèi)溶血、RM和AKI。張世田等［19］指出蜂毒素可同時引起溶血、RM和凝血病等，溶血后破碎的紅細(xì)胞碎片和肌溶素對腎小管有雙重毒性作用，造成腎小管壞死和ARF，因此大量蜂蜇傷的患者應(yīng)該密切關(guān)注RM和ARF。連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）/連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）不僅對去除有毒物質(zhì)和炎癥因子有效，而且對維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性也有效。針對蜂蜇傷致AKI的BPT模式主要有以下幾種［20］：間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）、HP、PE、CVVH、連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）以及腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）?？焖龠M展性腎衰竭和無尿早期需要透析支持治療，對于明確的AKI患者，體外BPT是唯一可靠的治療手段，能明顯改善蜂蜇傷后AKI的預(yù)后［17］。LIU等［21］設(shè)計了蜂蜇傷嚴(yán)重程度評分（wasp sting severity score，WSS），通過茶色尿、蜂蜇次數(shù)、乳酸脫氫酶和總膽紅素四個變量評估患者是否需要血液凈化治療，總分為20分，評分每增加1分代表重癥蜂蜇傷需要血液凈化的概率增加20%，以WSS≥3分作為需要血液凈化治療的臨界值。國內(nèi)外有許多研究比較不同血液凈化聯(lián)合方案的優(yōu)缺點，但最佳的體外凈化方式仍有爭論。

2.1 間歇性血液透析

IHD通過彌散原理清除小于500 D分子量的小分子物質(zhì)，并通過超濾脫水降低容量負(fù)荷，是常用的蜂蜇傷后繼發(fā)MODS的治療手段。常規(guī)4 h標(biāo)準(zhǔn)通量的IHD是治療嚴(yán)重高鉀血癥和許多藥物中毒的首選方案，也是蜂蜇傷致AKI的常用治療方式［22］。然而，IHD 的持續(xù)時間較短，可能會導(dǎo)致血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，而且對中大分子毒素清除效果較差。蜂毒成分多是中大分子量物質(zhì)，如蜂毒肽（相對分子質(zhì)量2800 D）、磷脂酶A2（相對分子質(zhì)量14 500 D）、肌紅蛋白（相對分子質(zhì)量17 800 D）都是中高分子量物質(zhì)，蜂毒的蛋白結(jié)合率高，IHD很難有效去除［23］。然而，大多數(shù)蜂蜇傷病例發(fā)生在較落后地區(qū)，患者可能收入較低，經(jīng)濟狀況較差。IHD的優(yōu)點是治療時間靈活，費用相對較低。

2.2 連續(xù)性血液凈化/連續(xù)性腎臟替代治療

CBP/CRRT是所有連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和水分的一組體外血液凈化治療技術(shù)總稱［24］。其基本原理是模擬腎小球的過濾功能，以對流及吸附機制排出血液中的水和部分無機鹽，非選擇性地清除內(nèi)源性毒素及炎性介質(zhì)，其包括了濾過、吸附、超濾等多種技術(shù)［25-26］。常用于治療危重AKI患者，特別是蜂蜇傷后血流動力學(xué)不穩(wěn)定伴嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、ARF合并急性肺水腫不能接受傳統(tǒng)的IHD，或者IHD不能控制容積或代謝紊亂的患者［1］。CRRT不僅能相對快速有效地去除小分子物質(zhì)，還能去除中大分子毒素。與IHD相比，CRRT具有透析時間連續(xù)、血流動力學(xué)耐受性更好、內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定、腎功能恢復(fù)快、病死率低等優(yōu)點。大部分蜂毒成分是中大分子，溶血和RM釋放的血紅蛋白及肌紅蛋白也是中大分子，CRRT比IHD能更有效地清除這些毒素。CRRT多與其他BPT模式聯(lián)合使用，LI等［17］研究表明CVVHDF組和CVVHDF+HP組的腎功能恢復(fù)率明顯優(yōu)于IHD+HP組，IHD+HP組部分患者發(fā)展為慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）或者終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）。

2.3 血液灌流

HP是指利用體外循環(huán)灌流器中活性炭或樹脂吸附劑的吸附作用來實現(xiàn)清除體內(nèi)的內(nèi)源或外源性物質(zhì)的一種血液凈化方式，可去除中大分子內(nèi)源或外源毒素，特別是脂溶性和與蛋白質(zhì)結(jié)合的中大分子量毒素，被廣泛用于治療藥物過量和中毒［28］。蜂蜇傷蜂毒進入人體后與蛋白結(jié)合，HP可高效清除蜂毒與蛋白結(jié)合物及其代謝產(chǎn)物［22］。但HP治療時間短，無法糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，合并ARF及RM時需要聯(lián)合其他BPT治療。CRRT聯(lián)合HP可能通過有效去除炎癥因子，對損傷腎臟起到重要的保護作用［17］。我國專家共識［1］建議中重度的蜂蜇傷患者在生命體征相對穩(wěn)定時應(yīng)盡早進行HP清除毒素。王鵬波等［29］研究報道HP+CVVH治療可以改善蜂蜇傷致多器官功能衰竭患者的預(yù)后，且能夠有效清除患者體內(nèi)過量生成的細(xì)胞因子。

2.4 血漿置換

PE通過分離患者血漿并棄之，然后補充等量的新鮮冷凍血漿或人血清白蛋白等置換液，可以清除血漿中小分子的毒素，以及炎性介質(zhì)、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，對與蛋白結(jié)合的毒素也有顯著的作用。對于蜂蜇傷患者，PE能有效清除肌紅蛋白、超敏肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶等大分子物質(zhì)，減輕由RM導(dǎo)致的AKI，并能縮短病程，降低病死率［30］。BARRIE等［31］研究認(rèn)為PE可有效清除循環(huán)中的蜂毒或蜂毒誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)。同時PE補充體內(nèi)所缺乏的白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子和其他生物活性物質(zhì)［12］，對合并溶血、凝血功能異常、肝功能損傷的蜂蜇傷患者優(yōu)勢顯著［1，22］。LIU等［21］研究表明，當(dāng)接受血漿置換和未接受血漿置換患者的疾病嚴(yán)重程度相似時，PE可以顯著降低患者的病死率，然而CVVH和HP并沒有顯著降低病死率。同HP一樣，PE不如IHD和CRRT能有效地去除中小分子毒素，一般與其他血液凈化方式聯(lián)合治療。莫武桂等［32］報道對于兒童蜂蜇傷合并MODS，12 h內(nèi)進行PE+CBP序貫治療有較好的治療效果和更好的臨床結(jié)局。

2.5 連續(xù)低效血液透析（sustained low-efficiency hemodialysis，SLED）和連續(xù)低效透析濾過（sustained low-efficiency diafiltration，SLEDF）

SLED是一種混合腎臟替代技術(shù)，用于血壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的成年AKI患者；同時具備CVVH和HD的優(yōu)點［33］。SLED利用傳統(tǒng)的透析器，通過降低透析液和血液的流動速度，可提供持續(xù)的HD （持續(xù)治療8小時，而傳統(tǒng)HD為4小時）。它通過擴散、較小程度的對流和超濾來達到治療目的。SLEDF以連續(xù)低效的血液透析濾過（hemodialysis filtration，HDF）為基礎(chǔ)，提升了對大分子毒素和代謝產(chǎn)物的清除效率，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，增加患者對治療的耐受性。目前關(guān)于SLED和SLEDF在蜂蜇傷至AKI的研究較少，DENG等［34］研究表明SLEDF在60歲及以上的老年蜂蜇傷致Ⅲ期AKI患者的腎功能恢復(fù)方面安全且優(yōu)于IHD。對于需要進行腎替代治療的AKI患者，使用SLED和CVVH在總病死率和腎功能恢復(fù)方面的結(jié)果相似，SLED和SLEDF的治療成本低于CVVH，可以在合理的成本下成為CRRT治療的經(jīng)濟有效的替代方案［33］。

2.6 腹膜透析

PD通過手術(shù)植入腹膜透析導(dǎo)管，經(jīng)培訓(xùn)后由患者居家自行操作，相對簡單易行，但由于不同患者的學(xué)習(xí)操作能力及居家環(huán)境不同，潛在出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險相對較大。PD在蜂蜇傷患者中應(yīng)用的報道較少且存在爭議。閆曉輝等［35］研究認(rèn)為重癥蜂蜇傷患者急診使用CVVH治療后，序貫使用PD治療與HD療效相當(dāng)，但PD 技術(shù)更為簡單和經(jīng)濟，可作為重癥蜂蜇傷的主要治療方法。VACHVANICHSANONG等［36］研究表明，蜂蜇傷所致兒童 AKI 患者接受PD治療預(yù)后較好。ZHANG等［37］研究則表明在接受PD治療的6名蜂蜇傷患者中，2例死亡，3例最終進展為ESRD。因此，PD對蜂蜇傷患者的療效還有待進一步研究。

2.7 聯(lián)合序貫式血液凈化治療

由于不同的BPT治療方式各有優(yōu)缺點，單獨使用一種BPT治療模式不能滿足救治需要，因此臨床治療中常聯(lián)合使用不同BPT序貫治療。前文介紹了不同報道的多種聯(lián)合血液凈化治療模式，在具體的臨床實際中如何選擇，仍需進一步探索。汪旭等人［15］研究認(rèn)為蜂蜇傷后常出現(xiàn)總膽紅素（TBIL）及直接膽紅素（DBIL）升高為主，應(yīng)用膽紅素吸附器在CVVH治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合序貫DPMA+HP治療，使用血漿分離器分離血漿，串聯(lián)灌流器和膽紅素吸附器行DPMA，繼而序貫CVVH治療模式。LIU等［38］研究PE+HP+CVVH的混合血液凈化方法治療嚴(yán)重蜂蜇傷比單一血液凈化方法更有效。筆者聯(lián)合5家單位開展的多中心研究發(fā)現(xiàn)，CVVH+DPMA+HP的聯(lián)合序貫治療方案能顯著降低重癥蜂蜇傷患者的APACHE Ⅱ評分，優(yōu)于單用CVVH+HP或單用CVVH+PE方案，不良反應(yīng)少，安全性高，在血漿資源不足或存在過敏反應(yīng)等情況下，可作為治療重癥蜂蜇傷的優(yōu)選措施［39］。

3 總結(jié)

蜂毒成分復(fù)雜，蜂蜇傷可引起各種過敏反應(yīng)和蜂毒的直接毒性作用，輕者表現(xiàn)為傷處局部過敏反應(yīng)和腫痛及皮膚損傷，重癥則出現(xiàn)RM、血管內(nèi)溶血、肝損傷、AKI、凝血功能異常和神經(jīng)損傷等MODS表現(xiàn)。及時予器官功能保護至關(guān)重要，血液凈化是重癥蜂蜇傷的有效治療方法，不同的BPT方式各有其優(yōu)缺點，單一BPT治療模式不能滿足蜂蜇傷患者的救治需要，BPT序貫治療模式可以更好地清除蜂毒及其釋放的炎癥介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進臟器功能恢復(fù)。但應(yīng)根據(jù)患者具體病情及醫(yī)療資源條件選擇適合的血液凈化治療方案。不同時期采用不同凈化模式，各種血液凈化模式亦可組合式應(yīng)用［40］。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-03-09 修回日期：2023-03-17）

（編輯：潘明志）

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費科研課題（Z20200799）

第一作者簡介：韋廷求，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：危重癥醫(yī)學(xué)。E-mail：hcweitingqiu@163.com

［本文引用格式］韋廷求，楊勝淋.重癥蜂蜇傷的血液凈化治療進展［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（7）：660-664.